深刻汲取事故教训，把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，切实防范事故的发生。

山西大同煤矿集团同生安平煤业有限公司2016年“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故（20人死亡）

事故的直接原因：

8117工作面（70m延长段）违规实施顶板预裂爆破诱发工作面采空区顶板大面积垮落，使得该工作面采空区瓦斯等有毒有害气体瞬间涌出形成冲击波造成设备损坏和人员伤亡；该采空区内处于爆炸浓度范围的瓦斯，逆流到工作面皮带进风巷，冲击波造成10KV高压电缆受外力撞击破坏产生电火花引爆瓦斯导致了事故扩大。

事故的主要教训：

1．安平煤业对技术工作重视不够，管理不到位

矿井技术管理不到位，对预裂爆破可能诱发采空区顶板大面积瞬间垮落形成冲击波、涌出采空区瓦斯缺乏针对性安全技术措施；安全技术措施审批把关不严，8117工作面在采动区进行预裂爆破违反了《煤矿安全规程》第六十八条规定；8117工作面矿压在线监测系统不能正常使用，也未采取其它有效矿压监测措施，顶板管理没有科学依据支撑，存在随意性和盲目性。

2.安平煤业重生产、轻安全，安全管理混乱

安平煤业违规使用劳务派遣队伍从事井下采掘活动，且对劳务派遣队伍未能实施有效管控；违反规定多布置采掘工作面，超能力组织生产；领导带班下井制度执行不严，事故当班无矿领导带班下井、综采二队无跟班队领导；出入井管理混乱，人员定位系统、出入井登记表均不能准确显示、记录出入井人员情况；现场交接班及“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度执行不严，安检工、瓦检工提前离岗；安全培训不到位，爆破作业人员无证上岗；现场爆破作业未按规定将人员撤到安全距离以外。

3.同生公司执行安全生产有关规定和制度不严格，安全管理松懈

同生公司对安全生产工作重视不够，执行安全生产有关规定和制度不严格，安全生产责任制落实不到位，安全管理松懈。安全监管人员未认真履行职责，日常检查流于形式。对安平煤业劳动用工监管不到位、技术指导不力、安全准入把关不严。

4.同煤集团对下属子公司及煤矿安全管理不到位

同煤集团未深刻吸取姜家湾煤矿“4·19”事故教训，对安全生产工作重视不够，对下属子公司疏于管理，对子公司落实安全生产有关规定和制度要求不严，监督落实不够。对所属煤矿安全监管不到位，尤其对资源整合矿井监管职责不明、管控不力。安全监管人员未认真履行职责，安全检查不深入、不细致。

5．煤矿安全监管监察部门对同煤集团及安平煤业安全生产工作监管监察不到位。