把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

一、河南省郑宏康辉（新密）煤业有限公司2021年“5．30 "较大顶板事故(3人死亡，3人受伤 )

事故的直接原因:

11071沿空留巷与采煤工作面交叉口处应力集中、顶板破碎，支架下帮棚腿接底不实、扭斜且未联锁；现场作业人员在未加固支架、顶板漏冒情况下，冒险作业，支架失稳，顶板突然垮落。

事故的主要教训:

1．康辉煤业

（1） 工作面布置不规范。11071采煤工作面上段煤层变薄后，没有停产进行改造，形成正规壁式采面，而是从中间断开，上段留作回风、下段继续回采，两段之间超前掘进巷道，回采期间沿空留巷作为回风通遒。

（2） 违章指挥。违反《H071采煤工作面改造安全技术措施》规定，违规组织采、掘平行作业，边掘边采；抢生产、赶进度，冒险蛮干，每日循环进度4排，超作业规程规定每日循环进度的3倍;擅自改变掘进工作面支护棚距，由规定的棚距0.5m改为0.7。

（3）违章作业。未认真落实班组、岗位风险防控和现场隐患排查确认制度，作业前未加固掘进工作面及回风段支护；掘进工作面支架棚距超过规定、支架两帮及顶部未设置拉杆连锁加固，支架歪扭；沿空留巷掘进支架棚腿接底不实，未及时处理；上安全出口未按规定架设抬棚；顶板发生漏冒时仍冒险。

（4）安全管理混乱。临时组建掘进施工队伍，部分作业人员未经培训上岗；超工作面限员组织作业；未组织学习作业规程和安全技术措施；安全意识淡薄，发现有明显冒顶预兆，未立即停止作业、撤出人员、采取措施进行处理；带班领导未加强对采、掘重点部位、关键环节的检查巡视并全面掌握当班井下的安全生产状况，未发现并制止违章作业。

事故还暴露出康辉煤业法治意识淡薄，未严格落实事故报告制度，发生事故后，未按规定上报，蓄意瞒报。

2．郑宏公司

（1）郑宏公司未向所属康辉煤业派驻工作组。对康辉煤业失管失控，检查流于形式，对现场存在的安全隐患排查不细不实，督促整改不力。

（2）对《11071采煤工作面改造安金技术措施》审批把关不严，违规同意康辉煤业非正规部署采掘工作面。

（3）2021年6月1日，对康辉煤业检查时发现H071采煤工作面上巷超前支护有五棚支架倒塌，未组织调查分析，未采取针对性措施。

（4） 对康辉煤业瞒报事故失察。

3.新密市人民政府及煤矿安全监管部门

（1）新密市应急管理局对煤矿安全监管不到位。未对2021 年计划关闭退出煤矿定期组织开展风险分析研判，安全管控不到位；日常监管、明察暗访、包保巡查不认真不细致，检查流于形式，检查问题浮于表面，对矿井采掘布置不规范、安全技术措施制定不合理、支护过程中违规作业、现场施工混乱等现象未发现制止。对所监管的康辉煤业事故瞒报行为失察。

（2）新密市政府履行安全生产职责不到位。对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，对拟关闭退出煤矿管控不力。督促落实《国家矿山安全监察局关于深刻汲取近期事故教训进一步加强煤矿安全生产工作的紧急通知》（矿安〔2021〕4号）规定的联系包保、安全巡查责任不到位；对煤矿安全监管工作监督检查不力，对煤矿安全监管部门监管康辉煤业安全生产工作不到位失察。

4.郑州市人民政府及煤矿安全监管部门

郑州市人民政府对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，对拟关闭退出煤矿管控不到位；郑州市工业和信息化局督导巡查不力，对县（市、区）政府及煤炭管理部门督导针对性不强，对临近关闭退出的矿井风险防范意识不高、巡查力度不够。

二、河南省鸡鹤壁煤电股份有限公司第六煤矿2021年“ 6．4 " 较大煤与瓦斯突出事故(8人死亡、1人轻伤 )

事故的直接原因:

3002下顺槽煤层具有突出危险性，采取的防突措施未消除突出危险，3002下顺槽掘进工作面迎头附近区域穿层钻孔水力冲孔造成应力重新分布、地面压裂井造成应力集中增加了突出危险性，综掘机割煤扰动煤体，诱导煤与瓦斯突出。

事故的主要教训:

1．鹤煤六矿

（1）技术管理不到位。对3002下顺槽区域防突设计审查不严格，未根据煤层厚度、3002下底抽巷距煤层法距变化情况修改设计；3002下顺槽区域防突措施效果效检钻孔布孔、取样位置不合理，效检测试不规范，测试结果不能真实反映评判区域煤层瓦斯参数情况，效果达标评判结论不正确；对地面压裂井造成事故区域应力集中的认识不到位。

（2）安全管理不到位。履行“一岗双责、党政同责"安全生产规定职责、对基层党组织落实党的安全生产方针监督检查、职工安全教育培训不到位；对施工现场监督管理不到位，验收穿层钻孔时没有发现事故区域大部分穿层钻孔未穿透煤层进入顶板、大部分穿层钻孔未按措施要求敷设筛管；在3002 下顺槽掘进过程中发现穿层钻孔没有穿透煤层进入顶板、没有敷设筛管后，未分析原因、未采取措施；3002下顺槽区域验证 q值出现高值时不予记录；对3002下顺槽掘进与相关单位平行作业的违规行为监督检查不到位；耒认真履行跟班队长安全管理职责，未有效制止违规使用综掘机割煤。

2．双祥分公司

（1）262队钻孔施工管理不到位。在鹤煤六矿3002下底抽巷施工穿层钻孔期间未严格落实《3002（下）底抽巷穿层钻孔施工安全技术措施》，事故区域大部分穿层钻孔未穿透煤层进入顶板、大部分穿层钻孔未按措施要求敷设筛管。

（2）双祥分公司对262队管理不到位。未正确履行“一岗双责、党政同责"安全生产规定职责，监督基层党组织落实党的安全生产方针不力；对职工安全教育培训不到位；未认真履行对262队队伍管理职责，对钻孔施工质量管理监督检查不力，没有发现262队未按措施要求施工3002下底抽巷穿层钻孔。

3．鹤煤集团

（1）安全发展理念不牢。贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神不到位；建立的防突责任制不完善，且落实不到位；对职工安全教育不到位。

（2）技术管理不到位。对鹤煤六矿3002下顺槽区域防突设计审查不严格，审查时未考虑地面压裂井造成的应力影响；对鹤煤六矿、双祥分公司落实矿井区域防突措施监督管理不到位，对鹤煤六矿3002下顺槽煤层厚度、3002下底抽巷距煤层法距发生变化后未修改区域防突设计失察；对3002下顺槽掘进工作面区域防突措施效果检验报告的审查、审批不严格，鹤煤集团工程技术研究中心在鹤煤六矿测定3002下顺槽残余瓦斯含量时，布孔、取样位置不合理，校检测试不规范，测定结果失真。

（3 安全管理不到位。对鹤煤六矿3002下顺槽掘进工作面安全生产监督管理不到位，对事故区域存在平行作业行为监督不到位，对鹤煤六矿风险管控、隐患排查监督检查不到位。

4．河南能源

（1）安全发展理念不牢。贯彻落实习近平总书记关于安奋生产重要指示批示精神不到位，没有牢固树立安全第一、生命至上的思想；对安全生产重视不够，落实职工安全教育不到位，存在重生产轻安全倾向。

（2）安全生产主体责任履行不力。安全工作重部署轻检查，对煤矿安全风险辨识出的重点隐患地区关注不到位，对安排部署的安全检查和现场管理存在的问题跟踪督导、落实整改不到位。

5．鹤壁市委市政府及市工信局

（1）对煤矿安全生产工作重视不够，执行省委省政府《关于深入推进安全生产领域改革发展的实施意见》（豫发〔2017〕 31号）措施不力。

（2）市委市政府整改问题不到位。领导市工信局履行煤矿安全监管职责不力，对河南煤矿安全监察局监察建议、省安委会指出的问题整改落实不到位，未有效解决煤矿安全监管人员配备、工作经费和装备保障等问题。

（3）市工信局扰法力量少、能力弱、不规范问题突出。

6．河南煤矿安金监察局豫北监察分局与地方监管部门协调配合不够，未有效形成监管监察工作合力，对煤矿企业主体责任落实监察重点不突出，监察能力与煤矿安全现场需要有差距。