把历史上的事故当做今天的事故看待,警钟长鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒;把小事故当成重大事故看待,举一反三;让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。
事故的直接原因:
祖保煤矿开采的Ⅱ煤层具有煤尘爆炸危险性;暗主斜井超挂矿车,没有安装保险绳,串车提煤至上车场变坡点时,材料车下部碰头插销孔上部断裂,插销窜出造成跑车;跑车过程中矿车中的煤炭抛出,导致煤尘飞扬达到爆炸浓度;跑车时矿车撞击主斜井左侧供电电缆,电缆短路产生火花引起煤尘爆炸,造成人员伤亡。
事故的主要教训:
1. 煤矿违规组织生产,企业主体责任不落实。祖保煤矿违反规定,强行拉断绞车锁链,切断煤炭生产视频监控监测系统电源,逃避监管,违规组织生产。安全生产责任制严重缺失,井下生产未实施统一管理,安排3名生产副矿长分别负责一个采煤队管理工作,井下信号把钩工岗位责任制不明确,不检查矿车的安全性能,超挂矿车。
2.煤矿安全投入不到位。没有及时更换失修带病运行的材料车,暗主斜井串车提升没有加装保险绳,一坡三挡未起作用;暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。
3.煤矿安全培训不到位。春节开工后祖保煤矿仅组织了1天安全培训,10名遇难者中有7名未参加再培训。事故中3名新入矿的遇难者初次安全培训时间少于72学时 。
4.上级公司隐患排查治理不到位。没有及时发现和更换祖保煤矿失修带病运行的材料车,没有及时发现和消除暗主斜井串车提升没有加装保险绳等隐患,是没有制止祖保煤矿违规生产。
5.安全监管不到位。煤矿属地监管部门和安全监管部门没有切实履行住矿盯守职责,对祖保煤矿违规生产行为未及时发现和查处,在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患,对祖保煤矿故意造成电子监测系统断电、数据失真等异常情况和违规出煤未及时核实和处理,对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。
6.煤矿上级公司谎报事故,个别监管人员未核实。事故发生后,煤矿上级组织策划谎报事故,安排人员冒名顶替遇难矿工,弄虚作假,谎报事故遇难人员。个别监管人员虽然没有参与组织和策划,但对遇难人数产生怀疑的情况下,未采取有力措施核实情况,工作失职。