把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟长鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒；把小事故当成重大事故看待，举一反三；让每一起安全事故都成为“前车之鉴”。

四川宜宾市兴文县石海镇环远煤业有限责任公司 2016年“6•14”较大瓦斯事故(死亡4人)

事故的直接原因：

三号石门揭煤期间和揭煤后，对揭煤前施工的密集的穿层抽采和排放钻孔破坏原生煤体未采取可靠的预防自然发火措施，11033运输巷轮廓线以外深处破碎、疏松煤体氧化、蓄热，施工11033运输巷第三个钻孔时导通，高压压风加速煤体自燃，产生大量高浓度CO，并通过11033运输巷顶部裂缝涌出，致使回风侧3名作业人员和1名带班副矿长CO中毒死亡。

事故的主要教训：

1．煤矿对井下火灾灾害设防等级不够。煤矿企业对煤层自然发火灾害认识不足，管理措施不到位。煤矿设计中明确B₃煤层属自燃煤层，煤矿应按自然发火矿井管理。2014年5月B₃、B₄煤层均被鉴定为不易自燃煤层后，煤矿企业思想认识上有所放松，虽然按照设计要求安设了CO传感器、增设了消防设施器材、配备了CO检支管等，但始终认为煤炭不会自燃，因此，煤矿在平时对井下采、掘作业地点安全检查时，并未对煤炭自燃发火标志性气体（CO）进行检查，对放炮时CO超限也未引起重视，对CO传感器也未定期进行维护和校检。同时，煤矿未及时按照《四川省安全监管局 四川煤监局关于加强2016年煤矿瓦斯和水害防治工作的意见》（川安监〔2016〕13号，以下简称《意见》）要求按自然发火矿井管理。

2．煤矿企业技术管理不到位。煤矿企业治灾措施不科学，对强力治灾可能造成的次生灾害缺乏预见性，也未采取针对性的防止煤层自燃的措施。在三号石门抽采效果检验不达标的情况下，没有继续抽采，而是为抢进度、抢时间，未考虑煤层有自燃的可能性，采取向煤层方向掘进8m（至B4煤层顶板法向距离仅0.95m）后，再补打88个排放孔，石门揭煤后又施工了30个顺层排放孔，致使在900m2范围内打了180余个抽放孔、排放孔，为煤炭氧化自燃提供了条件，未采取预防自然发火措施。在11033运输巷施工顺层钻孔，对钻孔导通破碎的煤体和原穿层钻孔，打钻排渣的压风可能导致的后果缺乏预计性和防范措施。

3.煤矿企业应急处置不当，盲目施救、导致事故扩大。煤矿在14日13时49分发现总回风巷CO浓度严重超标时，只是打电话询问情况，未立即启动应急响应，未按要求立即撤出井下作业人员、认真查明超限原因，还盲目安排人员在未佩戴救援装备的情况下到事故区域查看情况，也未进一步跟踪原因。在中班交接班时发现4名人员未及时升井的情况下，管理人员又盲目带领人员下井探险，同时发现事故区域有大量不明气体且有人员伤亡时，未及时向地方政府及监管监察部门报告，自行组织人员商量方案并再次违规安排人员下井探险，险些造成事故的进一步扩大。

4．煤矿安全管理不到位，制度不执行、措施不落实。煤矿未严格执行矿级领导带班制度，带班副矿长成朝金为提前出井将人员定位识别卡交给采煤工人带出井，弄虚作假；隐患排查治理不到位，对CO传感器未定期维护校检，对11033运输巷处潜在的自燃发火隐患未有效预见；施工钻孔的3名防突工未经培训取得资格证；三号石门掘进工作面应在距煤层顶板法线距离不低于5m处停掘，而实际停掘位置只有0.95m，违反石门揭煤规定。

5．煤矿安全培训教育不到位，管理及作业人员自主保安意识和自救互救技能差。管理人员对应急预案不熟悉，发现CO超限后，未提醒井下作业人员采取自救措施，或启动应急预案，现场作业人员在矿长提醒井下可能存在大量CO超限的情况下，未及时采取自救措施。特别是带班副矿长成朝金前往事故区域查明CO超限原因时，未采取相应的防护措施，导致自身死亡，造成了事故扩大。

6.兴文县安全监管局、兴文县石海镇政府对环远煤矿落实安全生产主体责任监督不到位。未认真督促煤矿落实《意见》关于开展防灭火专项清理整治的各项要求，对环远煤矿防治煤层自然发火工作重视不够，对企业瓦斯治理中可能出现的煤层自燃缺乏预见性，对企业防灭火工作措施落实的监督检查不够。兴文县政府对安监部门和石海镇镇政府煤矿安全生产监管工作督促检查不力。