把历史上的事故当做今天的事故看待，警钟常鸣；把别人的事故当成自己的事故看待，引以为戒！！！

重庆能投渝新能源有限公司逢春煤矿2018年 “12·15”较大运输事故(7人死亡、1人重伤、2人轻伤)

事故的直接原因：

副斜井272矸仓下口施工与副斜井提升运输违章平行作业，斜井箕斗牵引架一侧连接拉杆在提升时发生断裂造成箕斗跑车，将作业人员撞压导致伤亡。

事故的主要教训：

1.现场违章指挥。事故当班，运输队跟班队干到副斜井272矸仓下口施工现场指定施工队施工溜矸嘴检修平台横梁眼孔位置，在现场明知272矸仓下口正在施工作业的情况下，仍违反逢春煤矿《斜井提升管理制度》、《跟班队长岗位责任》的规定违章指挥提升运输与施工平行作业。综采三队副斜井272矸仓下口施工跟班队干在未确认调度室是否已下达禁止提升作业命令的情况下，违反逢春煤矿《斜井提升管理制度》的规定违章允许施工作业人员进入副斜井提升影响区域作业；在作业过程中，未按逢春煤矿《+272—230副斜井给矸仓下口浇筑技术安全组织措施》的规定督促检查和落实停止副斜井提升工作，未按逢春煤矿《跟班队长岗位责任》的规定排除提升与施工违章平行作业的事故隐患，违章指挥施工作业。

2.矿调度值班指挥严重失职。事故当班，矿调度室值班人员在综采三队值班队干已汇报安排有副斜井272矸仓下口施工作业，且现场跟班队干和作业人员进入副斜井作业前向调度人员汇报了已关闭压风、接好压风管及压风已开启等信息的情况下，明知副斜井272矸仓下口当班进行打眼施工作业，但均未按规定下达停止副斜井提升作业的命令或者禁止进入副斜井施工的指令；未按有关值班调度岗位责任的规定及时全面了解井下安全生产情况和对重点安全生产环节进行指挥、调度，未利用视频监控、电话调度等有效手段及时掌握副斜井提升和272矸仓下口施工作业情况，直到事故发生也未制止提升和施工违章平行作业行为；未按《+272—230副斜井给矸仓下口浇筑技术安全组织措施》的规定对272矸仓下口浇筑施工进行重点调度；施工以来，有关值班调度人员在施工队报告了排班及作业情况后，均未下达过停止提升运输工作或者停止施工作业的命令。

3.现场安全管理不到位。事故当班，运输队值班队干在知晓当班副斜井272矸仓下口有人打眼作业的情况下，未核实清楚现场情况并督促落实停止提升运输作业；有关科室未落实当班272矸仓下口施工轮流跟班人员；当班矿领导带班下井过程中未对副斜井272矸仓下口施工重点工程情况进行巡视和全面掌握当班井下的安全生产状况；当天值班矿领导未掌握事故当班副斜井提升和272矸仓下口施工的安全生产动态，未督促进行272矸仓下口施工的专题重点调度。有关安全管理人员对副斜井提升与272矸仓下口施工违章平行作业行为失察。

4.煤矿安全生产管理不力。逢春煤矿未及时发现并消除施工与提升违章平行作业的事故隐患，督促落实安全生产责任制不力，教育和督促本单位从业人员执行有关安全生产规章制度不力。有关人员不正确履行岗位责任，开展安全督促检查不力，未及时消除事故隐患，未督促落实本专业范围内重大危险源的安全管理措施，涉及分管生产、安全、机电运输的领导及有关部门负责人未组织进行副斜井施工与提升违章平行作业的安全风险分析研判和采取有效的管控措施；未认真检查本专业的安全生产状况、《+272—230副斜井给矸仓下口浇筑技术安全组织措施》的落实情况，未督促检查和落实斜井提升管理制度，未及时检查发现和排除施工与提升违章平行作业行为的事故隐患，对使用安全标志证书过期失效斜井箕斗的违法行为失察。

5.徐州博信公司违规出售安全标志证书过期的斜井箕斗，制造箕斗连接拉杆的材质和加工存在缺陷。在JX-6型斜井箕斗安全标志证书过期情况下，违反《国家安全监管总局关于进一步加强矿用产品安全标志管理工作的通知》的规定出售箕斗并供货。根据有资质的专业机构检测和专家技术分析认定，箕斗连接拉杆R角处显微组织异常，存在明显的机加工刀痕；拉杆螺纹段冲击功为35.5J，低于GB/T699-2015标准要求的39J；拉杆断裂处为锻造过热组织，从组织形态来看，脆性增大，冲击功更低，拉杆存在材质和加工存在缺陷，通过近40天的运行，在多种复杂应力的共同作用下发生疲劳损坏断裂。在国家安标中心备案图纸中无副绳的箕斗上，与煤矿签订技术规范在箕斗牵引架中加装了钢丝绳副绳。

6.重庆能投物资公司违规采购安全标志证书过期的斜井箕斗。在JX-6型斜井箕斗安全标志证书过期的情况下，违反《国家安全监管总局关于进一步加强矿用产品安全标志管理工作的通知》的规定审核同意采购并与徐州博信公司正式签订了JX-6型斜井箕斗采购合同。

7.煤矿违法使用安全标志证书过期的斜井箕斗，未按规定组织设备安装调试的验收。逢春煤矿未组织进行JX-6型斜井箕斗安全标志的审核查验，在箕斗安全标志证书过期的情况下，违反《安全生产法》第三十四条、《煤矿安全规程》第十条的规定使用箕斗；未按《矿井设备管理制度》的规定组织箕斗安装调试的验收就投入使用。

8.煤矿企业安全生产管理和安全督促检查工作不力。渝新能源公司制定的安全生产责任制、岗位职责不健全；渝新能源公司、松藻管理中心相关领导和部门负责人不正确履行岗位安全生产责任制，未认真督促落实安全管理制度，开展隐患排查和风险研判不力，煤矿安全督促检查不力。逢春煤矿JX-6型斜井箕斗投入使用后，相关管理人员未组织检查提升系统专项整治项目实施、副斜井提升系统安全运行、箕斗安全标志证书等情况；272矸仓下口施工开工以来，未到施工现场进行安全监督检查，对副斜井提升与施工违章平行作业行为、使用安全标志证书过期箕斗违法行为失察。

9.地方煤矿安全监管部门属地国有煤矿安全监管力度不够。綦江区煤安办对辖区国有逢春煤矿的属地煤矿安全监管力度不，未有效控制逢春煤矿生产安全事故的发生。