2017年6月11日9时07分，开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司崔家寨矿（以下简称崔家寨矿）井下发生一起皮带机运输事故，造成1人死亡,直接经济损失80.23万元。
    接到事故报告后，河北煤矿安全监察局张家口监察分局（以下简称张家口监察分局）立即派员赴现场，了解事故情况。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2017年6月12日，张家口监察分局和张家口市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等单位成立了开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司崔家寨矿“6·11”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请张家口市人民检察院派员参加，开展了事故调查工作。
    事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理处罚建议，并提出了事故防范措施，形成了事故调查报告。
      一、事故单位概况
    （一）矿井概况。
    崔家寨矿位于张家口市蔚县白草村乡，1996年建井，2000年投产，隶属于开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司（以下简称蔚州公司），采矿许可证号C1000002011061140113403，有效期至2031年8月，安全生产许可证号（冀）MK安许证字〔2009〕009，有效期至2019年11月1日，营业执照号9113072658694717XE，为生产矿井,属国有重点煤矿。核定生产能力210万吨/年。现有职工2276人，安全生产管理机构齐全，配备有14名副总工程师以上矿级领导，设有安管部、生产技术部、生产调度室等职能机构，生产技术部下设机电室等职能科室，主要区队有综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队、巷修队、机电队、运输队、通风区等区队，此次事故发生在综掘一队。该矿编制有各岗位人员安全生产责任制、年度灾害预防和处理计划、岗位操作规程、作业规程及应急救援预案。
    （二）自然开采条件。
    崔家寨矿地质构造简单，矿井水文地质类型中等，属低瓦斯矿井，煤层均有自燃倾向，各煤层的煤尘均具有爆炸危险性。
    （三）主要生产系统。
    该矿采用主井、副井和风井三立井单水平分区开拓，东西两翼采（带）区布置，采用走向长壁综合机械化采煤工艺。中央并列抽出式通风，主、副井进风，风井回风。主、副井提升机均采用JKMD-3.5×4E型落地摩擦式提升机。井下主要运输方式为皮带运输机运输，辅助运输方式为轨道运输，采用架线电机车为主、蓄电池机车为辅的牵引方式。
    二、事故发生及应急处置情况
    （一）事故地点概况。
    综掘一队现主要施工地点为E13106进风巷掘进工作面，该工作面位于东三一煤，掘进方法为综掘机掘进，配合皮带运输机、刮板输送机运煤。该工作面运煤环节为：综掘机完成割煤→E13106进风巷→东三一煤二联巷→东三一煤南翼皮带巷→东三一煤集中皮带巷→东三五煤集中皮带巷→东三五煤煤仓→东皮大巷→主井。东三一煤南翼皮带巷安装有一部皮带（简称一部皮带）、二部皮带，二部皮带搭接一部皮带，一部皮带搭接东三一煤集中皮带巷皮带。东三一煤南翼皮带巷与东三一煤集中皮带巷斜交叉。
    事故发生地点为东三一煤南翼皮带巷，该巷道内由外向里安装两部皮带，事故发生在外部的一部皮带机头处，该巷道宽度为4.6m，高度为2.68m。一部皮带、二部皮带由综掘一队和综采一队共同使用，由综掘一队管理，即综掘一队负责两部皮带的日常运转、维护、及区域巷道的安全质量标准化工作。
    一部皮带为单电机拖动的电滚筒皮带机，是固定皮带，长度为42m、宽度为1.2m，皮带架子宽度为1.9m；电滚筒型号为TDY800×1400—3.15—45、电机功率为45KW、带速为3.15m/s、扭矩为560KGM、电流为53A；选用型号为QJZ-315/1140(660)R矿用隔爆型智能化真空软起动器，具有过载保护即超负荷后自动停止运转，安设有堆煤、跑偏、速度、烟雾、超温、洒水、纵撕、急停等保护装置；皮带机头为钢架结构，机头前部为卸载臂，安装有630×1400卸载滚筒；后部为储带仓安装有主驱动滚筒和导向滚筒;卸载滚筒往后480mm底皮带下方安装有200×1400小托辊，用于防止皮带运行时底皮带与主驱动滚筒前钢架直接摩擦。
    （二）事故发生经过。
    2017年6月11日，崔家寨矿综掘一队早晨6点班出勤工人20人，跟班技术员武伟伟。6时左右召开班前会，副队长赵全全值班主持班前会，强调各岗位有关安全注意事项，班长揣振雨安排当班具体工作，其中安排9人在迎头正常掘进、支护，安排7人分别负责迎头到东三一煤南翼皮带巷各部皮带运输机和刮板输送机的运转。其中王志棠负责东三一煤南翼皮带巷一部皮带，刘珍负责二部皮带，李刚、刘东鹏负责二部皮带后的两部刮板输送机。班前会后，各岗点工人陆续下井，综掘一队迎头顶板不好不具备掘进条件，揣振雨一直带领迎头的工人处理迎头做掘进准备工作。共用运煤系统的综采一队正常出煤，7时40分左右刘珍、王志棠就位后正常开停皮带运煤。约9时，刘珍观察二部皮带上没有煤了，就停止二部皮带并打电铃通知王志棠可以停下皮带了,打了停止电铃后一部皮带又运行一小会儿就停下了。一直到10时，综掘一队和综采一队都没有再要求开皮带。
    约10时，综采一队向刘珍打电铃让开皮带，刘珍开起二部皮带后向一部皮带打铃让王志棠开一部皮带，几次打铃皮带不开，此时二部皮带机头已有落煤，刘珍停下二部皮带。综采一队当班班长常运平看皮带机不开就打电话向矿调度室报告情况，调度员刘春立、郝德平向综掘一队打电话了解情况，综掘一队值班人员曹远红向一部皮带机头王志棠打电话没人接，随即安排刘珍到一部皮带机头了解王志棠的情况。刘珍到达一部皮带机头，看见王志棠被卷在皮带机头卸载臂下方底皮带清扫器前小托辊与底皮带之间。刘珍赶紧打电话向调度室汇报，调度室立即启动应急救援预案，开展救援工作。揣振雨、武伟伟、李刚、刘东鹏，蔚州矿业有限责任公司救护队队员相继到达现场。约12时10分王志棠被抬上井，在井口由驻矿医生简单处理后送往蔚州矿业公司医院，经医生诊断“患者无生命体征（无呼吸、心跳、血压，瞳孔散大），无心电反应，左胸塌陷，肢体变形，腹腔多器官外露。”13时28分宣告王志棠死亡。
    事故中死亡人员王志棠，男，39岁，河北省迁西县东莲花院乡东莲花院村人，初中文化程度，掘进工，输送机司机，生前参加过岗前、岗中安全教育培训，本工种工龄13年。
    （三）事故现场勘察和鉴定情况。
    事故调查组成立后，对事故现场进行了勘察，按要求进行了尸表鉴定。
    1.井下事故现场勘察情况。东三一煤南翼皮带巷一部皮带卸载臂的上、底皮带均已被划开，卸载臂前方东三一煤集中皮带架装有挡煤板，卸载滚筒下方装有挡煤板、导料槽。导料槽为1.5m×0.5m铁板，搭接在东三一煤集中皮带上，皮带运转过程中甩落的煤落入导料槽滑入搭接皮带。
    机头储带仓驱动滚筒外各转动部位有全封闭护网，卸载臂下方小托辊前方装有护板，防止行人通过时转动部分伤人，但卸载臂下方左右两侧没有安装防护栏或防护网。小托辊后方装有清扫器，小托辊和清扫器处卷着一把断柄的消防铁锹，卸载臂正下方底板有一顶安全帽。经参与现场抢救人员确认，安全帽是王志棠的，现场王志棠和铁锹一起被卷在小托辊和底皮带之间。皮带机头面向机尾右侧为行人侧，储带仓的行人侧装有安全防护栅栏。
    一部皮带开关放置在东三一煤集中皮带巷内行人侧，皮带司机通过听电铃信号在皮带开关处按按钮开停皮带。
    机头卸载臂上方有照明灯，照明灯后方正对卸载臂处有一个视频监控摄像头。
    2.事故调查组调取现场视频录像发现：2017年6月11日9时07分，皮带机正常运行，王志棠拿短柄铁锹钻入皮带头卸载臂下，用铁锹捅导料槽上的积煤，9时07分38秒王志棠和铁锹一起被卷入小托辊与底皮带之间,皮带随即停止运行。
    3、尸表鉴定结果。蔚县公安局《法医学尸体检验鉴定意见书》（冀-张）公（蔚）尸鉴（法医）字〔2017〕0023号显示：王志棠尸体挫擦伤、挫裂创、闭合性骨折，符合钝性外力所致，托辊与皮带碾压可以形成。
    三、事故原因和性质
    （一）直接原因。
    皮带机正常运转过程中，将卸载臂下清煤的王志棠手持的铁锹卷入小托辊和底皮带之间，王志棠来不及反应一起被卷入挤压致死。
    （二）间接原因。
    1.现场违章作业。综掘一队皮带机司机王志棠违反《蔚州矿业公司崔家寨矿E13106工作面掘进作业规程》的规定，在没有停止皮带机运转的情况下到皮带机卸载臂下清理积煤。
    2.现场安全管理存在漏洞。跟班班长、技术员没有严格按照崔家寨矿《安全生产岗位责任制》要求对当班各岗位、工作地点巡视检查；对督导本班职工岗位隐患排查、岗位风险预控工作不到位，对现场监督落实规程措施和岗位责任制工作有缺失。
    3.隐患排查治理工作不到位。综掘一队对东三一煤南翼集中皮带巷一部皮带机机头防护设施安装不完善；相关科室、分管矿领导对综掘一队日常安全隐患排查治理、安全管理存在漏洞和死角。
    4.对职工安全教育效果差。对职工的安全教育不到位，职工存在习惯性违章，对危险辨识能力不强，自主保安意识差，未认真执行岗位责任制和规程措施相关规定。
    （三）事故性质。
    经调查认定，蔚州矿业有限责任公司崔家寨矿“6·11”运输事故是一起责任事故。
    四、对事故单位及相关责任人的处罚处理建议
    （一）对事故单位的处罚建议。
    崔家寨矿发生责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对开滦（集团）蔚州矿业有限责任公司崔家寨矿处40万元罚款的行政处罚。
    （二）对事故相关责任人的处理处罚建议。
    1.王志棠，采掘工，崔家寨矿综掘一队运输机司机。违章作业，违反《蔚州矿业公司崔家寨矿E13106工作面掘进作业规程》，在没有停止皮带机运转的情况下到皮带机卸载臂下清理积煤。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
    2.揣振雨，崔家寨矿综掘一队跟班班长，当班安全生产第一责任人。未严格按照崔家寨矿《安全生产岗位责任制》要求对当班各岗位、工作地点巡视检查，对督导本班职工岗位隐患排查、岗位风险预控工作存在漏洞。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议撤销其班长职务处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，建议给予其1千元罚款的行政处罚。
    3.武伟伟，崔家寨矿综掘一队技术员，事故当班盯班技术员。未严格按照崔家寨矿《安全生产岗位责任制》的要求检查好当班职工规程措施和岗位责任制落实情况。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
    4.武建洲，崔家寨矿综掘一队副队长，负责综掘一队机电管理工作。对本区队机电设备存在的安全隐患重视不够，设备日常管理不到位。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
    5.鲍万强，中共党员，崔家寨矿综掘一队党支部书记兼工会主席，负责区队安全教育工作，与队长共同承担本队安全生产领导责任。对职工安全教育不到位，对本队工作地点的安全检查不到位。对事故的发生负有主要领导责任。建议由蔚州矿业有限责任公司党委按照党员管理权限依据相关规定给予其撤销党内职务处分，同时建议河北煤矿安全监察局撤销其证号130323198105201412安全生产知识和管理能力考核合格证。
    6.付占源，崔家寨矿综掘一队队长，全面负责综掘一队安全生产工作。对本队的安全管理不到位，不能及时发现职工违章作业，对本队安全隐患排查治理不力。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政撤职处分，同时撤销其证号130281198109265617安全生产管理人员资格证。
    7.张宏贵，崔家寨矿生产技术部机电室主任，负责崔家寨矿采掘区队机电设备的安全管理工作。对综掘一队机电设备的安全隐患重视不够，对采掘区队机电设备安全管理不到位。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
    8.朱猛，崔家寨矿副总工程师，负责崔家寨矿开掘专业安全技术管理工作。对综掘一队安全生产隐患排查不到位，风险管控措施督促落实不到位。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
    9.丁克彬，崔家寨矿副矿长，负责崔家寨矿采掘系统的安全生产工作，综掘一队主管矿领导。对综掘一队安全生产疏于管理；未严格按规定督促检查指导综掘一队安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予其行政撤职处分，同时建议河北煤矿安全监察局撤销其证号 130229197209275617安全生产知识和管理能力考核合格证。
    10.刘建军，中共党员，崔家寨矿矿长兼党委书记，负责崔家寨矿安全生产全面工作。对综掘一队督促检查安全生产工作不到位，对职工的安全思想教育效果差。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予其行政降级处分。依据《安全生产法》第九十二条和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，对刘建军处上一年度收入（2016年度收入143522.08元）百分之三十计4.3万元的罚款的行政处罚。建议由蔚州矿业有限责任公司党委按照党员管理权限依据相关规定给予其党内严重警告处分。
    五、事故防范措施
    （一）严防违章作业。
要加强作业地点现场的安全管控，有效防止各岗位工种职工违章作业行为。
    （二）提高现场安全管理水平。
发挥好班组长、盯班管理干部的跟班盯岗作用，确保对现场规程措施和岗位责任制在作业现场落实到位；加强对各岗位地点巡视检查及时发现安全隐患。
    （三）加强隐患排查治理工作。
加强区队、科室、矿领导对各工作岗位地点的全面隐患排查治理工作；充分利用好现有的各种监控设备和信息手段，及时发现、纠正职工违章行为。
    （四）加强对职工的安全教育。
加强对职工安全教育的针对性，切实提高职工自主保安意识和危险辨识能力，自觉遵守岗位责任制和规程措施，杜绝职工习惯性违章。
 
    附件：1.崔家寨矿“6·11”事故应急处置评估报告
          2.崔家寨矿“6·11”事故现场示意图
          3.崔家寨矿“6·11”事故调查组成员签字表
          4.崔家寨矿“6·11”事故调查主要证据清单                                        
 
   
 
 附件1：
   
    一、事故应急处置情况
    2017年6月11日9时07分，崔家寨矿综掘一队皮带输送机司机王志棠被卷入皮带机头小托辊与底皮带之间，约10时，综采一队因东三一煤南翼集中皮带巷皮带不开向调度室电话询问情况，调度室值班调度员郝德平、刘春立向综掘一队电话询问情况，综掘一队技术员曹远红向井下东三一煤南翼集中皮带巷一部皮带运输机机头王志棠打电话没人接，随即向二部皮带机头刘珍打电话让其到一部皮带机头察看王志棠的情况。刘珍到一部皮带机头后发现王志棠被挤在皮带机头卸载臂下小托辊与底皮带之间，赶紧上前呼喊，没有任何反应。刘珍自己一人无法将王志棠拖出，立即到二部皮带机头打电话向调度室报告情况。10时20分郝德平、刘春立接到刘珍电话后立即启动崔家寨矿应急救援预案，打电话通知综掘一队就近派人去救人，同时向蔚州矿业有限责任公司调度室、矿领导报告，向矿卫生所打电话通知准备救援。矿长刘建军马上到达调度室指挥救援，副矿长丁克彬、孙占刚等矿领导相继到达。
    约10时25分，综掘一队跟班班长揣振雨和跟班技术员武伟伟接到队部值班人员电话说南翼集中皮带巷一部皮带挤住人了，赶快去救援。揣振雨马上电话安排就近的综掘一队职工李刚、刘东鹏赶往一部皮带机头救人，揣振雨和武伟伟也赶往现场。约10时50分左右，4人相继到达皮带机头，发现王志棠被卡在小托辊和底皮带之间，头偏向一边，帽子掉在地上，嘴里、鼻子里都是血，呼喊王志棠名字没有反应。几人试着把王志棠拖出来，卡得太紧拖不动。揣振雨打电话向调度室汇报现场情况，刘建军命令把皮带划开。约11时多王志棠被拖出来，平放在地上。
    10时26分，蔚州矿业有限责任公司救护队接到蔚州公司调度室电话通知崔家寨矿井下发生事故，一名伤工需救援。10时28分救护队出动一小队8人赶往崔家寨矿救援。10时39分到达崔家寨矿，11时10分到达事故现场，此时王志棠已被平放在地上。经检查没有呼吸脉搏，肠子外露，嘴角出血，于12时15分王志棠被抬上井。蔚州矿业有限责任公司医院驻矿医生护士李广等3人在井口信息站对王志棠进行了检查，发现已无生命体征，医生对王志棠简单包扎后送往蔚州公司医院。经医生诊断“患者无生命体征（无呼吸、心跳、血压，瞳孔散大），无心电反应，左胸塌陷，肢体变形，腹腔多器官外露。”13时28分宣告王志棠死亡。
    二、事故应急处置评估结果
    事故应急处置评估组认定：
    1、蔚州矿业有限责任公司救护队第一时间接警后能迅速出警，最短时间到达事故地点。
    2、崔家寨矿能够及时启动应急救援预案，多部门能统一指挥、协同配合。
    3、事故现场人员能第一时间保护好事故现场的同时积极展开救援，没有延缓对伤员的抢救。