安徽淮北安徽界沟矿业有限公司界沟煤矿“4·23”一般顶板事故调查报告
时间：2023-06-15 来源：国家矿山安全监察局安徽局 分享：事故发生后，安徽省委省政府高度重视，省长王清宪、常务副省长费高云分别作出批示，要求做好事故调查和善后处理工作，尽快查明事故原因，督促各煤矿企业吸取事故教训，严格落实各项措施，同时要持续做好煤矿领域安全生产排查整治，坚决防范遏制煤矿安全事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》及《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2023年4月26日，国家矿山安全监察局安徽局组织安徽省能源局、淮北市应急管理局、淮北市公安局、淮北市总工会成立界沟煤矿“4·23”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮北市纪委监委派员参加事故调查工作（见附件1）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故单位基本情况，查清了事故发生的经过、报告过程、原因、类别、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范和整改措施。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
宿州煤电（集团）有限公司为民营企业，下辖界沟煤矿，公司指派安全副总经理、生产副总经理、总工程师等6人，常驻界沟煤矿监督管理指导安全生产工作。
界沟煤矿位于安徽省淮北市濉溪县五沟镇境内。2008年5月18日矿井建成投产，设计能力为60万吨/年，核定生产能力为140万吨/年。
矿井为高瓦斯矿井，煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质类型为复杂型，通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主采煤层为71、72、82、10煤层，截至2023年4月底矿井剩余可采储量6583.50万吨。2023年全年计划产量140万吨，截至到2023年4月23日实际生产原煤43.22万吨。
矿井开拓方式为立井单水平上下山开拓，水平标高为-425m，共布置主井、副井、中央回风井3个井筒。现有3个生产采区分别为东一 (10) 下、中央 71-82 区、西一 71-82采区；1个准备采区西一 (10)采区；有2 个采煤区、8 支掘进队伍。
（二）事故发生单位安全管理情况
界沟煤矿配备了矿长、总工程师及分管采煤、掘进、机电、安全副矿长等安全生产管理人员，安全管理制度健全。设有综采二区等10个安全生产辅助单位和调度所等5个安全生产职能科室。
综采二区现有职工136人，配备区长、书记各1名，分管安全生产副区长共3名，技术主管1名，技术员1名。下设2个生产班、1个检修班，每个班配备1名队长，2名副队长。
（三）事故发生经过
4月23日夜班，综采二区区长姜东组织召开夜班班前会，安排当班出勤人员分成三组施工超前棚，另有一组对已施工结束的超前棚单体液压支柱进行补液加固工作，其他人员负责运料、开胶带输送机、转载机、煤机等工作。刘二汉、马洪、蒋连位、许敬锋等4人负责从77架向机尾方向施工超前棚，另外两组分别在55架、135架施工超前棚，副队长李艳龙负责77架超前棚处的安全生产工作。
刘二汉从机巷进入工作面，其余3人负责从风巷将单体、半圆木等物料转运至作业地点。23时40分许，区长姜东、队长徐衫心对工作面巡查时，发现76-77架超前棚存在空顶隐患，76架超前棚与支架前梁搭接长度不够且有悬空现象，现场安排刘二汉组织本组人员对76-77架超前棚进行加固处理，随后姜东到转载机头处安排溜车，徐衫心继续向风巷方向进行隐患排查，在90架处遇见并安排副队长李艳龙到76架处监督隐患处理工作。刘二汉在75架煤帮处边清理矸石，边等待施工物料。
4月23日01时04分，跟班副队长李艳龙到76-77架超前棚处进行安全确认、排查现场隐患，此时76架上方顶板突然来压漏顶，将超前棚推垮，李艳龙被顶板漏冒的矸石埋压在煤壁侧。正在75架架前清理矸石的刘二汉立即通过工作面语音载波系统呼喊工作面人员到现场施救。区长姜东、队长徐衫心立即赶到事故地点，组织当班人员开展抢救。02时23分李艳龙被救出，矿保健站医生进行现场急救，同时组织人员把伤者升井，送往皖北煤电集团总医院抢救，04时36分伤者经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
1.事故地点概况
（1）事故地点位于西一7182采区7132综采工作面76架超前棚处。
西一7182采区位于矿井西翼，主采71、72、8煤层。71煤层设计开采7131、7132、7135三个工作面，其中7131面已采完封闭，7132工作面正在铺网上绳做收尾工作，7135工作面正在回采。受断层影响，位于采区西翼的7131、7135工作面采用走向长壁布置。7132工作面位于采区东翼，采用倾斜长壁布置，采煤方法为综合机械化。7132工作面长度166-210m，设计回采长度为527m 。所采71煤层厚度0—5.36m，平均煤厚1.41 m，直接顶板以泥岩为主，少量砂岩、底板以泥岩为主。71煤层下距72煤层平均为6.72 m，72煤层厚度0.78—7.19，平均煤厚2.90 m，直接顶板多为泥岩，局部为砂岩和粉砂岩；底板以泥岩为主。
（2）2022年3月12日由综采一区开始回采7132工作面。设计收作线位置在风巷F11点前74m，机巷J11点前39m，工作面回采至设计位置后发现煤层条件较好，矿决定继续向前回采，计划收作位置调整至风巷f11+40m处、机巷j11+22m；2022年12月11日，7132工作面回采至风巷F11点前52m、机巷J11点前34m时，受SF29断层（落差0-20m）影响，煤层赋存不稳定且煤层较薄。矿决定在此位置停采，此时工作面已回采515m，剩余12m到达收作线位置（见图1、2、3）。
2023年4月17日，矿长安全办公会安排7132综采工作面准备收作，4月20日由综采二区负责铺网超前棚作业。因工作面局部地段顶板破碎、托煤顶，需对顶板破碎区做超前大棚管理顶板。4月22日夜班开始从第73架处开茬放炮，施工超前棚，当班施工2棚，4月22日早班施工4棚，4月22日中班施工3棚。
图1 矿井采掘工程平面示意图
图2 7132综采工作面停采位置平面图
图3 7132综采工作面停采位置剖面图
（3）事故地点位于7132综采工作面76架处。7132综采工作面安设138架型号ZY6400/15/30液压支架，机巷采用4架型号ZQL2×4000/18/35支架进行超前支护，风巷采用8架型号ZQ4000/19/40单元支架配合单体进行超前支护。
（4）超前棚施工方式为每架综采支架使用2根3.0m长11号工字钢作为棚梁，棚梁间距0.75m，垂直煤壁架设。棚梁一端搭在综采支架前梁上，搭茬不低于0.3m，另一侧使用2根单体液压支柱（型号DW315-300/100X）支撑，靠煤壁支设一根单体液压支柱，第二根液压支柱居中布置，单体液压支柱初撑力不低于11.4MPa。截至4月22日中班，7132综采工作面已施工完成26架超前棚（含73-76架超前棚）。
（5）超前棚作业地点为全岩，7132综采工作面自4月21日夜班开始开茬放炮，截至22日中班共计在4处作业地点进行爆破作业，共使用炸药26Kg，雷管71发，其中22日夜班在73支架底板处打眼6个放炮破底，22日早班在74支架煤壁处打眼12个进行放炮作业。
（6）7132工作面风巷掘进期间受F8断层（H=0-30m）、SF29断层（H=0-20m）影响，F11点至F17点段巷道层位处于72煤底板。 (见图4)
图4 7132风巷地质剖面图
2.现场勘查情况
事故发生在7132综采工作面第76架综采支架超前大棚处。（如图5、6、7、8所示）
图5 7132工作面事故后平面示意图
图6 7132工作面事故后剖面示意图
图7 亮斑处为李艳龙被埋处
图8 事故点侧面视图
（1）现场察看事故发生地点位于第76架、茬口处向机尾方向第3架单体棚处，发现茬口处向机尾方向第1架单体棚完好，第2架单体棚被掩埋，第3架单体棚被推垮，靠近支架侧工字钢梁落地。现场抢险人员使用单体支柱打设两根戗柱配合木料护帮，形成高1.8m，底部宽约0.7m的三角形空间。
（2）事故地点上方顶板冒落空间呈拱形不规则状，高度约为3.0m、倾向2.5m、走向1.5m，冒落物为煤矸，重约11吨。
（3）7132综采工作面当班进行铺网超前棚作业，工作面在第1架、54架、77架、138架处有4处超前棚作业地点。
（4）第73架处煤壁上部煤体有1处注浆加固顶板的注浆管，有注浆痕迹。
3.人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失185万元。（附件）
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
4月23日01时14分，综采二区技术员张学斌汇报矿调度，7132工作面76架垮棚，副队长李艳龙被埋。
4月23日04时40分，安检科副科长李伟电话汇报矿调度所，伤者04时36分经抢救无效死亡。
4月23日04时45分许，界沟煤矿矿长朱丙辉向国家矿山安全监察局安徽局、淮北市应急管理局电话汇报事故发生情况。
（二）事故现场应急处置情况
2022年4月23日01时04分事故发生后，综采二区组织人员立即进行现场抢救，用风筒布、锚杆制作简易担架运送伤者。矿调度接到汇报后，立即安排车辆接送伤员，并通知保健站医生到现场做好急救准备、救护车到副井口待命，联系皖北煤电集团总医院安排医生准备急救。02时23分，伤者被救出，保健站医生现场抢救后即升井，03时02分伤者被送往皖北煤电集团总医院抢救。
（三）医疗救治及善后情况
1.医疗救治情况
2023年4月23日02时23分，伤者李艳龙被救出，由保健站医生进行现场抢救后升井，送往皖北煤电集团总医院抢救。03时50分到达医院送入急诊科检查抢救治疗。经抢救无效，于4月23日04时36分死亡。
2.善后情况
界沟煤矿组织安排人员对家属进行安抚，稳定情绪。根据《工伤保险条例》和相关政策规定，与家属沟通、协商，落实工伤申报工作，做好李艳龙本人各项保险个人账户结算工作。
（四）事故应急处置评估
界沟煤矿成立了以煤矿主要负责人为组长的应急管理领导小组，设置应急管理机构，建立规章制度，储备应急物资，保障应急资金，编制应急预案并进行培训和演练。
事故发生后，综采二区区长姜东等人立即组织抢救并汇报矿调度。接到事故汇报后，矿立即启动应急预案，矿领导和各职能单位负责人到调度所，安排全矿停止作业，现场人员参与伤员救治转运工作；安排车辆接送伤员，通知保健站医生到现场做好急救准备，联系矿救护车到副井口待命，联系皖北煤电集团总医院安排医生做好急救准备。
事故发生后，矿应急管理领导小组处置及时，事故地点未出现次生伤害，为救治伤者创造了条件。
三、事故发生的原因
（一）事故原因分析
1.施工质量影响：4月22日中班施工的超前棚，施工质量不合格，工字钢梁与综采支架前梁搭接不足0.30m（实际为0.10m）且梁间悬空0.15m，造成顶板垮落后，将超前棚推倒。
2. 断层构造及矿压影响：事故发生区域临近SF29断层，75-77架处顶板托煤顶3.0m，处于岩性破碎区域。7132综采工作面2022年12月10日停采，宿州煤电公司未及时督促矿井对该工作面收作封闭。2023年4月20日恢复生产，停采131天，停采处顶板矿压显现，造成上覆煤岩体破碎,且未按措施要求对顶板注浆加固。
3. 爆破扰动影响：7132综采工作面综采二区在第73-74号液压支架开茬处采用爆破作业，对事故发生处顶板造成扰动影响。
（二）直接原因
7132综采工作面75-77架处顶板突然来压冒顶，推倒76架处超前棚，漏冒的煤矸将位于超前棚下方的李艳龙埋压，后经抢救无效死亡。
（三）间接原因
1.现场安全管理不到位。未严格按照《7132综采工作面铺网使棚、扩大棚安全技术措施》[[[] 《7132综采工作面铺网使棚、扩大棚安全技术措施》要求“每架上2根3.0m长11#工字钢作为棚梁，每架两棚垂直煤壁架设，棚梁间距0.75m。棚梁一端搭在支架前梁上，搭茬不低于0.3m。棚梁另一端使用2颗单体支柱支撑，靠煤帮支设一根单体，第二根单体居中布置，单体初撑力不低于11.4MPa，严禁单体支柱超高使用，大棚上使用半圆木配合笆片或金属网护顶，大棚下铺金属网，网下扎钢丝绳。”]]施工超前棚，超前棚棚梁与综采支架前探梁悬空且搭接长度不足，超前棚上方空顶;发现隐患后，未在事故地点设置警戒或安排专人盯守；安全确认不到位，人员违章进入危险区域。
2.技术管理不到位。未严格按照7132综采工作面开采设计确定的收作线回采，回采至设计收作线位置后，未履行审批手续安排继续回采；《7132综采工作面铺网使棚、扩大棚安全技术措施》为2022年11月5日编制，未根据停采后实际情况对措施重新修订，未明确顶板破碎带范围、超前棚作业开工标准等。
3.生产组织不合理。在7132综采工作面未回收的情况下，矿即开始组织1026综采工作面生产，导致工作面停采131天才开始收作。
4.风险辨识和隐患排查治理不到位。对工作面托煤顶和长时间停采造成漏顶风险辨识不足；超前治理顶板不到位，未按照《7132综采工作面铺网使棚、扩大棚安全技术措施》[[[] 《7132综采工作面铺网使棚、扩大棚安全技术措施》要求“工作面托煤顶段或顶板破碎、片帮段采用渭南陕煤启辰科技有限公司一种新型无机双组份快速注浆料，型号JG PU·SixOy型矿用加固煤岩体用硅酸盐改性聚氨酯材料进行超前注浆加固。”]]对顶板进行注浆加固。
5.职工安全教育不到位。现场作业人员标准意识不高，未严格按照安全技术措施规定施工，安全意识淡薄，对托煤顶区域漏顶伤人的风险辨识能力不强。
（四）事故类型；
经分析认定，该起事故为顶板事故。
（五）事故性质
经事故调查组认定，该起事故为生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对责任人的处理建议
1.李艳龙，男，群众，界沟煤矿综采二区副队长。安全意识淡薄，对托煤顶区域漏顶伤人的风险辨识能力不足，安全确认不到位，冒险进入危险区域。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。
2.徐衫心，男，群众，界沟煤矿综采二区队长，对现场安全管理不到位，风险辨识和隐患排查治理不到位。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。
3.白壮壮，男，中共党员，界沟煤矿综采二区党支部书记，负责全区党务及职工教育培训等工作。对职工安全教育不到位。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条[[[]《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条：工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分。 ]]规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十一下的罚款;……。
]]规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。
4.姜东，男，中共党员，界沟煤矿综采二区区长，负责全区安全生产管理工作。当班跟班，对现场安全隐患排查治理不到位，未按措施要求对顶板进行注浆加固。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之四十的罚款。
5.姚鹏，男，中共党员，界沟煤矿采煤副总工程师，负责矿井采煤系统技术管理工作。安全技术管理不到位，未及时组织修订补充完善技术措施。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之三十的罚款。
6.董永，男，中共党员，界沟煤矿采煤副矿长，负责全矿采煤系统安全管理工作。对采煤系统安全风险辨识和隐患排查治理不到位，生产组织不合理，未按措施要求对顶板进行注浆加固。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2022年度年收入百分之四十的罚款。
7.王正伟，男，中共党员，界沟煤矿安全副矿长，负责矿井安全监督检查工作，隐患排查治理监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。
8.朱丙辉，男，中共党员，界沟煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。生产组织不合理，隐患排查治理不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款;……。]]规定，建议处2022年度年收入百分之四十的罚款。
（二）对责任单位的处理建议
界沟煤矿没有深刻吸取去年本矿“7.17”运输事故教训，安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[[[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……。]]规定，建议处100万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）加强现场管理。规范现场作业行为，加大反“三违”力度，把安全生产岗位责任落实到位，加强工程施工的过程管控和质量验收，确保工程质量达标；对现场发现的生产安全隐患，及时安设警戒或安排专人盯守，防止人员违章进入危险区域。
（二）强化技术管理。根据现场实际及时修订安全技术措施，严格落实措施要求，严防出现措施编制与现场执行“两张皮”现象；强化地质保障作用，根据构造情况合理确定采煤工作面的停采线。
（三）牢固树立安全第一理念。依法有序组织矿井生产，合理安排生产接续；及时分析研判各类风险，强化隐患排查治理；加强停采期间采煤工作面矿压显现及对围岩应力重新分布规律的考察研究工作；对在断层、破碎带等施工地点要严格执行超前预注浆等固化煤壁措施，防止漏顶片帮。
（四）强化职工安全教育。要加强对班队长风险辨识、隐患排查、应急处置等方面知识的培训，进一步增强班队长安全意识、风险意识。
（五）强化监督管理。宿州煤电公司要深刻吸取事故教训，举一反三，树牢红线意识，加强对界沟煤矿监督管理；加大安全投入，积极应用先进的新工艺、新技术、新装备、新材料。
界沟煤矿“4·23”顶板事故调查组
2023年5月23日
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