开滦能源化工股份有限公司吕家坨矿业分公司“2.19”触电死亡事故调查报告
时间：2018-10-22 来源：河北煤矿安全监察局 分享：
2017年2月19日17时50许，开滦能源化工股份有限公司吕家坨矿业分公司（以下简称吕家坨矿业公司）井下-800三采配电室内发生一起触电事故，死亡1人，直接经济损失69.01万元。
事故发生后，吕家坨矿业公司按照规定程序和时限于2017年2月19日19时55分向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、唐山市监察局、唐山市公安局开滦分局、唐山市总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组，同时邀请了唐山市人民检察院派人参加了事故调查。调查组通过三次现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）开滦（集团）有限责任公司概况
开滦（集团）有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产管理委员会管理。目前公司核定生产能力为9000万吨/年，在册职工近7万人，资产总额逾七百亿元，是国有特大型企业。公司下属六个二级煤炭生产分公司，即开滦能源化工股份有限公司、开滦集团煤业分公司、开滦集团蔚州矿业分公司、开滦集团内蒙古公司、开滦集团新疆公司、开滦集团承德兴隆矿业有限责任公司。
（二）吕家坨矿业公司基本情况
吕家坨矿业公司隶属于开滦集团公司旗下的开滦能源化工股份有限公司，原由波兰设计，是一座设计能力为150万吨/年的大型水采矿井，矿井位于唐山市古冶区境内，西距唐山市区18km，北距古冶9km。2004年6月份，采煤工艺实现了由水采向综采的整体转型，经过系统改造和设备升级，目前核定生产能力330万吨/年。
矿井采用立井多水平集中大巷上山开拓，煤层群联合开采，主要井巷布置在煤层群最下可采煤层（12煤层）底板以下，采区从水平大巷开拓平、斜石门贯通各可采煤层。目前矿井共有-600、-800、-950三个水平，生产集中在-800、-950水平。开采顺序为自上而下；采煤方法为综合机械化采煤，开采方式为走向长壁、后退式开采；一次采全高，采用自然垮落法管理顶板。
吕家坨矿业公司2016年全矿井绝对瓦斯涌出量为11.513m3/min，相对涌出量为1.874m3/t，矿井属于低瓦斯矿井，建有完善的通风、排水、提升、运输、供电、监测监控等生产系统。
吕家坨矿业公司为一级质量标准化矿井，各种证照齐全有效；各级管理人员均按规定经过了安全资格培训，取得了安全资格证书；矿井安全管理机构健全，配备了42名专职安全检查员。
（三）事故地点概况
-800三采配电室位于矿井-800水平大巷三采区附近，硐室布置于12煤层底板岩石中，与-800大巷标高基本相同。-800三采配电室内设有7台6kV高压隔爆开关、20台6kV矿用一般型高压开关柜、7台移动变压器、20台低压馈电开关、2台照明综保、1台隔爆型交换机和1台安全监控分站。-800三采配电室6kV高压采用单母线分段方式结线，电源分别取自-800中央变电所和-950五采皮带变电所。主要承担503-2皮带、-950三采皮带、-950首采皮带、6191风专动力、瓦斯泵、6191工作面配电点等负荷，其设施、设备均完好。
按吕家坨矿业公司规定，每季度对采区配电室内高、低压开关进行检修一次，对高压部分检修包括：一是高低压停、送电操作；二是6kV高压开关柜（高爆开关）断路器、手车隔离开关、母线与支线、熔断器、互感器、操作机构、接地极、查看高压开关与高爆的整定值、保护装置及外观完好等情况。
因-800三采配电室供电范围较大，涉及多处生产用电，因此检修时采用分1、2段交替停、送电方式，1、2段之间由一台1-2开关柜联络。事故当班安排检修第1段高压开关柜和第1段低压馈电开关。
吕家坨矿业公司救护队抢险后在地板上留下的伤者位置显示：机电科副班长吴劲松斜倒在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年2月18日，吕家坨矿业公司机电科组长杨佐庆编制了检修-800三采配电室1段母线及1段低压设备停送电工作票，副班长吴劲松审阅后按规定程序进行了审批。
2017年2月19日两点班，根据吕家坨矿业公司批准的配电室周期检修安排：吕家坨矿业公司机电科副班长吴劲松带领组长杨佐庆、员工张宏伟、王玉民、李晨生、张立志、杨青宙共7人检修-800三采配电室1、2段高压母线和低压开关。按照停送电工作票安排，8319号PT开关柜未列入1段高压母线检修范围。
15:30左右，7人乘井下人车到-800三采配电室，副班长吴劲松开始布置检修工作，说明了检修范围和时间17:00-19:00检修-800三采1段高压开关母线和低压开关，19:00-21:00，检修-800三采2段高压开关母线和低压开关。
安排杨佐庆、王玉民、杨青宙检修高压开关母线，安排张宏伟、张立志检修配电室低压开关。要求检修1段高压开关母线时，只能打开8311至8310号开关柜后上盖，后下盖不打开。
布置完工作后，吴劲松让大家先吃饭。吃完饭后吴劲松带领李晨生去-950首采皮带配电室按倒闸操作票和第二种停送电工作票的工作程序进行倒闸。在首采倒完闸后，吴劲松在首采皮带配电室打电话通知杨佐庆可以停电了。杨佐庆指挥王玉民在-800三采配电室停电操作。停好电后对1段高压母线进行验电、放电、封地、设置警戒线，开始检修。17:25左右，吴劲松和李晨生回到三采配电室。1段高压母线检修完毕后，吴劲松进行检查，无问题后安排杨佐庆、王玉民、杨青宙开始恢复检修完毕的高压开关后盖。17:50左右，吴劲松在高压开关后方突然倒地，杨佐庆、王玉民、杨青宙听见“哐当”一声。杨佐庆立刻上前查看，发现吴劲松仰面倒在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上并伴有呻吟声，意识到吴劲松可能触电，大家上前对吴劲松进行抢救，掐人中和人工呼吸。同时张宏伟汇报机电科调度站要救护队。张宏伟打电话后到现场发现8319号PT柜后上盖打开着，由于PT柜下口带电，张宏伟认为危险，怕抢救人员触碰发生事故，于是张宏伟将PT柜后上盖盖上并紧好螺丝。现场人员不间断轮流对吴劲松进行人工呼吸。
（二）事故救援经过
吕家坨矿业公司救护中队值班室17：58接调度室唱荣勃通知，-800三采配电室有一名电击伤员，命令救护队迅速出动救援（吕家坨矿业公司调度室在命令救护队出动的同时，请求开滦总医院林西医院立即启动救援预案进行现场救援）。救护中队带班队长许俊青迅速带领值班小队携带相关装备17:58出动，18:02到达-800下井口，18:11到达车场乘车，18:32到达-800三采车场，18:33到达-800三采配电室现场，发现被电击伤员仰卧在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上，头朝里，脚朝外。许俊青立即对被电击伤员进行检查，其神智、呼吸、脉搏、血压无，瞳孔扩散放大，双手有电击痕迹，立即对其进行心肺复苏、抗休克处理，直至19:42医生到达现场接手进行检查抢救。19:54在医生指导下边向外运边抢救，19:56到达三采车场，20:28到达-800下井口，20:32到达-800上井口，此时开滦总医院林西医院救护车已经在上井口等候， 20:33将其抬运至医院救护车，20:54到达林西医院做进一步抢救，21:45经抢救无效，医生宣布吴劲松死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成一人（吴劲松）死亡。
（二）直接经济损失
本次事故共造成直接经济损失69.01万元。其中：一次性工亡补助金62.39万元，丧葬补助金2.62万元，处理事故的事务性费用3.00万元，现场抢救费用1.00万元。
四、生产安全事故应急处置评估
吕家坨矿业公司“2.19”事故发生后，公司立即启动了应急预案，通知了公司救护队下井救援，同时向公司有关领导进行了汇报。公司主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
本次救援体现了吕家坨矿业公司应急管理规章制度健全，执行得力，编制的应急预案切合实际，培训、演练到位。
本次应急救援工作整改建议：井下发生生产安全事故后，现场人员应按照应急预案要求，直接向公司调度室进行汇报。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
-800三采配电室8319PT柜内的控制变压器，电源取自8310柜下口电源侧。检修时，8310柜电源未停电，8319PT柜控制变压器接线柱处于带电状态。吴劲松清扫8319PT柜时碰触带电部位，导致发生事故。
2.间接原因
（1）现场人员违章作业。-800三采配电室检修负责人为现场组长杨佐庆，检修范围由组长在停送电工作票中确定。检修前，现场副班长吴劲松未认真审阅停送电工作票，未能准确掌握停电范围。从-950首采倒闸回来后，在不了解工作进程情况下，盲目打开8319PT柜后上盖，清扫PT柜控制变压器接线柱时碰触带电部位，造成事故。
（2）设备检修的安全管理不到位。一是-800三采配电室检修只由现场组长随意确定检修1、2段高压开关母线的停送电范围；二是此次检修的停送电工作票规定，参加检修人员共6人，班长未列入其中，停送电工作票中的安全措施未按规定进行贯彻；三是各级领导对-800三采配电室检修工作重视不够，未安排有关管技人员盯在现场；四是公司对机电科的安全管理薄弱，致机电科在-800三采配电室检修方面出现了诸多漏洞。
（3）技术管理有漏洞。虽然机电科编制了井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施，但缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。
（4）安全教育和培训不到位。员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强；现场其他人员未及时提醒和制止班长的违章行为，现场作业人员未做好自主保安和相互保安。
（二）事故性质
经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
通过对事故的调查分析，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：
（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议
1.吴劲松，群众，吕家坨矿业公司机电科副班长。在2017年2月19日两点班-800三采配电室电气检修工作中，未认真审阅停送电工作票，未能准确掌握停电范围。从-950首采倒闸回来后，在不了解工作进程情况下，盲目打开8319PT柜后上盖，清扫PT柜控制变压器接线柱时接触带电部位，造成事故。是事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.杨佐庆，群众，吕家坨矿业公司机电科组长。当班停送电工作票的编制人，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予2千元罚款的行政处罚。
3.王玉民，群众，吕家坨矿业公司机电科工人。2017年2月19日两点班-800三采配电室检修作业负责停送电作业的操作者，负责高压母线检修作业，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予1千元罚款的行政处罚。
4.杨青宙，吕家坨矿业分公司机电科工人。事故当班检修高压侧工作现场操作人员，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予1千元罚款的行政处罚。
5.刘超，群众，吕家坨矿业公司机电机科供电技术员。负责规程措施编制、检修计划安排、停电票审核等技术管理工作。编制的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
6.王坤，中共党员，吕家坨矿业公司机电机科技术副科长，负责规程措施审批工作。审批的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
7.唐冲，群众，吕家坨矿业公司机电科安全副科长，负责机电科的安全管理工作。机电科的安全管理薄弱，-800三采配电室检修中出现了诸多漏洞，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
8.于伟平，中共党员，吕家坨矿业公司机电科科长。负责本单位全面安全管理工作，是安全生产第一责任人。对-800三采配电室检修工作管理不到位，造成现场组长随意确定检修1、2段高压开关母线的停送电范围；对-800三采配电室检修工作重视不够，未安排有关管技人员盯在现场。对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
9.桑景玉，中共党员，吕家坨矿业公司机电科党支部书记。负责本单位安全教育工作，是员工安全教育的第一责任人。安全教育和培训不到位，致使员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，现场作业人员未做好自主保安和相互保安，对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予撤销党内职务处分。
10.杨建国，群众，吕家坨矿业公司机电管理部主管工程师。负责吕家坨矿业公司机电技术措施的审批工作。审批的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患，对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
11.双永顺，中共党员，吕家坨矿业公司机电副总工程师。负责公司机电专业技术管理工作。对机电检修技术管理不到位，-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
12.佟占生，中共党员，吕家坨矿业公司机电副经理。负责分管公司的机电管理工作。对所分管的机电科安全管理不力，致使机电科安全管理薄弱，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
13.许景存，中共党员，吕家坨矿业公司经理。负责公司全面管理工作，是公司安全生产第一责任人。对安全生产工作领导不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
14.司国栋，中共党员，吕家坨矿业公司党委书记。负责公司安全宣传教育工作。按照 “党政同责、一岗双责”原则，与公司经理共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。对安全管理工作及各级安全管理人员的履职情况监督检查不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
吕家坨矿业公司发生一起死亡1人的责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对该公司处25万元的罚款。
七、事故防范和整改措施
（一）吕家坨矿业公司迅速组织开展“安全思想、现场管理、工作方法、行为管控、设备设施、现场隐患、工作作风”七个方面反思查摆治理活动，全方位堵塞安全管理漏洞，确保安全生产。
（二）强化现场安全管理。一是加强班队长的培训，提高现场管理人员的履职能力，把好现场每个施工环节的安全确认关；盯住重点工作部位，严格落实有关安全管理规定和规程措施要求。二是加强现场安全监督检查工作，安全检查人员要认真检查，覆盖各个工作环节，不出疏漏，杜绝违章作业行为。
（三）加强技术管理工作。对各种工程要制定有针对性的安全技术措施并贯彻到每一个操作人员，确保施工安全；强化技术人员业务培训，不断提高技术人员技术水平；严格履行作业规程的编制、审批职责，确保规程、措施有效指导安全生产工作。
（四）严格安全教育和培训工作，加大“三大规程”学习贯彻力度，全面提高职工安全意识和危险预知、危害辨识能力，充分发挥现场作业人员的自主保安和相互保安作用，确保安全生产。
附件：
1.伤亡人员登记表
2.吕家坨矿业公司“2.19”触电死亡事故现场示意图。
3.唐山市公安局物证鉴定所法医病理分析意见书（冀唐公物鉴法病字[2017]317号）。
4.吕家坨矿业公司“2.19”触电死亡事故调查组成员名单。
附件1：伤亡人员登记表
事故发生后，吕家坨矿业公司按照规定程序和时限于2017年2月19日19时55分向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、唐山市监察局、唐山市公安局开滦分局、唐山市总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组，同时邀请了唐山市人民检察院派人参加了事故调查。调查组通过三次现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）开滦（集团）有限责任公司概况
开滦（集团）有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产管理委员会管理。目前公司核定生产能力为9000万吨/年，在册职工近7万人，资产总额逾七百亿元，是国有特大型企业。公司下属六个二级煤炭生产分公司，即开滦能源化工股份有限公司、开滦集团煤业分公司、开滦集团蔚州矿业分公司、开滦集团内蒙古公司、开滦集团新疆公司、开滦集团承德兴隆矿业有限责任公司。
（二）吕家坨矿业公司基本情况
吕家坨矿业公司隶属于开滦集团公司旗下的开滦能源化工股份有限公司，原由波兰设计，是一座设计能力为150万吨/年的大型水采矿井，矿井位于唐山市古冶区境内，西距唐山市区18km，北距古冶9km。2004年6月份，采煤工艺实现了由水采向综采的整体转型，经过系统改造和设备升级，目前核定生产能力330万吨/年。
矿井采用立井多水平集中大巷上山开拓，煤层群联合开采，主要井巷布置在煤层群最下可采煤层（12煤层）底板以下，采区从水平大巷开拓平、斜石门贯通各可采煤层。目前矿井共有-600、-800、-950三个水平，生产集中在-800、-950水平。开采顺序为自上而下；采煤方法为综合机械化采煤，开采方式为走向长壁、后退式开采；一次采全高，采用自然垮落法管理顶板。
吕家坨矿业公司2016年全矿井绝对瓦斯涌出量为11.513m3/min，相对涌出量为1.874m3/t，矿井属于低瓦斯矿井，建有完善的通风、排水、提升、运输、供电、监测监控等生产系统。
吕家坨矿业公司为一级质量标准化矿井，各种证照齐全有效；各级管理人员均按规定经过了安全资格培训，取得了安全资格证书；矿井安全管理机构健全，配备了42名专职安全检查员。
（三）事故地点概况
-800三采配电室位于矿井-800水平大巷三采区附近，硐室布置于12煤层底板岩石中，与-800大巷标高基本相同。-800三采配电室内设有7台6kV高压隔爆开关、20台6kV矿用一般型高压开关柜、7台移动变压器、20台低压馈电开关、2台照明综保、1台隔爆型交换机和1台安全监控分站。-800三采配电室6kV高压采用单母线分段方式结线，电源分别取自-800中央变电所和-950五采皮带变电所。主要承担503-2皮带、-950三采皮带、-950首采皮带、6191风专动力、瓦斯泵、6191工作面配电点等负荷，其设施、设备均完好。
按吕家坨矿业公司规定，每季度对采区配电室内高、低压开关进行检修一次，对高压部分检修包括：一是高低压停、送电操作；二是6kV高压开关柜（高爆开关）断路器、手车隔离开关、母线与支线、熔断器、互感器、操作机构、接地极、查看高压开关与高爆的整定值、保护装置及外观完好等情况。
因-800三采配电室供电范围较大，涉及多处生产用电，因此检修时采用分1、2段交替停、送电方式，1、2段之间由一台1-2开关柜联络。事故当班安排检修第1段高压开关柜和第1段低压馈电开关。
吕家坨矿业公司救护队抢险后在地板上留下的伤者位置显示：机电科副班长吴劲松斜倒在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年2月18日，吕家坨矿业公司机电科组长杨佐庆编制了检修-800三采配电室1段母线及1段低压设备停送电工作票，副班长吴劲松审阅后按规定程序进行了审批。
2017年2月19日两点班，根据吕家坨矿业公司批准的配电室周期检修安排：吕家坨矿业公司机电科副班长吴劲松带领组长杨佐庆、员工张宏伟、王玉民、李晨生、张立志、杨青宙共7人检修-800三采配电室1、2段高压母线和低压开关。按照停送电工作票安排，8319号PT开关柜未列入1段高压母线检修范围。
15:30左右，7人乘井下人车到-800三采配电室，副班长吴劲松开始布置检修工作，说明了检修范围和时间17:00-19:00检修-800三采1段高压开关母线和低压开关，19:00-21:00，检修-800三采2段高压开关母线和低压开关。
安排杨佐庆、王玉民、杨青宙检修高压开关母线，安排张宏伟、张立志检修配电室低压开关。要求检修1段高压开关母线时，只能打开8311至8310号开关柜后上盖，后下盖不打开。
布置完工作后，吴劲松让大家先吃饭。吃完饭后吴劲松带领李晨生去-950首采皮带配电室按倒闸操作票和第二种停送电工作票的工作程序进行倒闸。在首采倒完闸后，吴劲松在首采皮带配电室打电话通知杨佐庆可以停电了。杨佐庆指挥王玉民在-800三采配电室停电操作。停好电后对1段高压母线进行验电、放电、封地、设置警戒线，开始检修。17:25左右，吴劲松和李晨生回到三采配电室。1段高压母线检修完毕后，吴劲松进行检查，无问题后安排杨佐庆、王玉民、杨青宙开始恢复检修完毕的高压开关后盖。17:50左右，吴劲松在高压开关后方突然倒地，杨佐庆、王玉民、杨青宙听见“哐当”一声。杨佐庆立刻上前查看，发现吴劲松仰面倒在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上并伴有呻吟声，意识到吴劲松可能触电，大家上前对吴劲松进行抢救，掐人中和人工呼吸。同时张宏伟汇报机电科调度站要救护队。张宏伟打电话后到现场发现8319号PT柜后上盖打开着，由于PT柜下口带电，张宏伟认为危险，怕抢救人员触碰发生事故，于是张宏伟将PT柜后上盖盖上并紧好螺丝。现场人员不间断轮流对吴劲松进行人工呼吸。
（二）事故救援经过
吕家坨矿业公司救护中队值班室17：58接调度室唱荣勃通知，-800三采配电室有一名电击伤员，命令救护队迅速出动救援（吕家坨矿业公司调度室在命令救护队出动的同时，请求开滦总医院林西医院立即启动救援预案进行现场救援）。救护中队带班队长许俊青迅速带领值班小队携带相关装备17:58出动，18:02到达-800下井口，18:11到达车场乘车，18:32到达-800三采车场，18:33到达-800三采配电室现场，发现被电击伤员仰卧在8319号PT柜和8310号进线柜后方的电缆沟盖板上，头朝里，脚朝外。许俊青立即对被电击伤员进行检查，其神智、呼吸、脉搏、血压无，瞳孔扩散放大，双手有电击痕迹，立即对其进行心肺复苏、抗休克处理，直至19:42医生到达现场接手进行检查抢救。19:54在医生指导下边向外运边抢救，19:56到达三采车场，20:28到达-800下井口，20:32到达-800上井口，此时开滦总医院林西医院救护车已经在上井口等候， 20:33将其抬运至医院救护车，20:54到达林西医院做进一步抢救，21:45经抢救无效，医生宣布吴劲松死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成一人（吴劲松）死亡。
（二）直接经济损失
本次事故共造成直接经济损失69.01万元。其中：一次性工亡补助金62.39万元，丧葬补助金2.62万元，处理事故的事务性费用3.00万元，现场抢救费用1.00万元。
四、生产安全事故应急处置评估
吕家坨矿业公司“2.19”事故发生后，公司立即启动了应急预案，通知了公司救护队下井救援，同时向公司有关领导进行了汇报。公司主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
本次救援体现了吕家坨矿业公司应急管理规章制度健全，执行得力，编制的应急预案切合实际，培训、演练到位。
本次应急救援工作整改建议：井下发生生产安全事故后，现场人员应按照应急预案要求，直接向公司调度室进行汇报。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
-800三采配电室8319PT柜内的控制变压器，电源取自8310柜下口电源侧。检修时，8310柜电源未停电，8319PT柜控制变压器接线柱处于带电状态。吴劲松清扫8319PT柜时碰触带电部位，导致发生事故。
2.间接原因
（1）现场人员违章作业。-800三采配电室检修负责人为现场组长杨佐庆，检修范围由组长在停送电工作票中确定。检修前，现场副班长吴劲松未认真审阅停送电工作票，未能准确掌握停电范围。从-950首采倒闸回来后，在不了解工作进程情况下，盲目打开8319PT柜后上盖，清扫PT柜控制变压器接线柱时碰触带电部位，造成事故。
（2）设备检修的安全管理不到位。一是-800三采配电室检修只由现场组长随意确定检修1、2段高压开关母线的停送电范围；二是此次检修的停送电工作票规定，参加检修人员共6人，班长未列入其中，停送电工作票中的安全措施未按规定进行贯彻；三是各级领导对-800三采配电室检修工作重视不够，未安排有关管技人员盯在现场；四是公司对机电科的安全管理薄弱，致机电科在-800三采配电室检修方面出现了诸多漏洞。
（3）技术管理有漏洞。虽然机电科编制了井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施，但缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。
（4）安全教育和培训不到位。员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强；现场其他人员未及时提醒和制止班长的违章行为，现场作业人员未做好自主保安和相互保安。
（二）事故性质
经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
通过对事故的调查分析，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：
（一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议
1.吴劲松，群众，吕家坨矿业公司机电科副班长。在2017年2月19日两点班-800三采配电室电气检修工作中，未认真审阅停送电工作票，未能准确掌握停电范围。从-950首采倒闸回来后，在不了解工作进程情况下，盲目打开8319PT柜后上盖，清扫PT柜控制变压器接线柱时接触带电部位，造成事故。是事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.杨佐庆，群众，吕家坨矿业公司机电科组长。当班停送电工作票的编制人，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予2千元罚款的行政处罚。
3.王玉民，群众，吕家坨矿业公司机电科工人。2017年2月19日两点班-800三采配电室检修作业负责停送电作业的操作者，负责高压母线检修作业，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予1千元罚款的行政处罚。
4.杨青宙，吕家坨矿业分公司机电科工人。事故当班检修高压侧工作现场操作人员，未及时提醒和制止副班长吴劲松的违章行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予1千元罚款的行政处罚。
5.刘超，群众，吕家坨矿业公司机电机科供电技术员。负责规程措施编制、检修计划安排、停电票审核等技术管理工作。编制的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
6.王坤，中共党员，吕家坨矿业公司机电机科技术副科长，负责规程措施审批工作。审批的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
7.唐冲，群众，吕家坨矿业公司机电科安全副科长，负责机电科的安全管理工作。机电科的安全管理薄弱，-800三采配电室检修中出现了诸多漏洞，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
8.于伟平，中共党员，吕家坨矿业公司机电科科长。负责本单位全面安全管理工作，是安全生产第一责任人。对-800三采配电室检修工作管理不到位，造成现场组长随意确定检修1、2段高压开关母线的停送电范围；对-800三采配电室检修工作重视不够，未安排有关管技人员盯在现场。对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
9.桑景玉，中共党员，吕家坨矿业公司机电科党支部书记。负责本单位安全教育工作，是员工安全教育的第一责任人。安全教育和培训不到位，致使员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，现场作业人员未做好自主保安和相互保安，对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予撤销党内职务处分。
10.杨建国，群众，吕家坨矿业公司机电管理部主管工程师。负责吕家坨矿业公司机电技术措施的审批工作。审批的井下配电室高、低压电气设备检修安全技术措施缺乏可操作性。-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施，埋下了事故隐患，对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
11.双永顺，中共党员，吕家坨矿业公司机电副总工程师。负责公司机电专业技术管理工作。对机电检修技术管理不到位，-800三采配电室检修未制定有针对性的安全技术措施失察，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
12.佟占生，中共党员，吕家坨矿业公司机电副经理。负责分管公司的机电管理工作。对所分管的机电科安全管理不力，致使机电科安全管理薄弱，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
13.许景存，中共党员，吕家坨矿业公司经理。负责公司全面管理工作，是公司安全生产第一责任人。对安全生产工作领导不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
14.司国栋，中共党员，吕家坨矿业公司党委书记。负责公司安全宣传教育工作。按照 “党政同责、一岗双责”原则，与公司经理共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。对安全管理工作及各级安全管理人员的履职情况监督检查不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
吕家坨矿业公司发生一起死亡1人的责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对该公司处25万元的罚款。
七、事故防范和整改措施
（一）吕家坨矿业公司迅速组织开展“安全思想、现场管理、工作方法、行为管控、设备设施、现场隐患、工作作风”七个方面反思查摆治理活动，全方位堵塞安全管理漏洞，确保安全生产。
（二）强化现场安全管理。一是加强班队长的培训，提高现场管理人员的履职能力，把好现场每个施工环节的安全确认关；盯住重点工作部位，严格落实有关安全管理规定和规程措施要求。二是加强现场安全监督检查工作，安全检查人员要认真检查，覆盖各个工作环节，不出疏漏，杜绝违章作业行为。
（三）加强技术管理工作。对各种工程要制定有针对性的安全技术措施并贯彻到每一个操作人员，确保施工安全；强化技术人员业务培训，不断提高技术人员技术水平；严格履行作业规程的编制、审批职责，确保规程、措施有效指导安全生产工作。
（四）严格安全教育和培训工作，加大“三大规程”学习贯彻力度，全面提高职工安全意识和危险预知、危害辨识能力，充分发挥现场作业人员的自主保安和相互保安作用，确保安全生产。
附件：
1.伤亡人员登记表
2.吕家坨矿业公司“2.19”触电死亡事故现场示意图。
3.唐山市公安局物证鉴定所法医病理分析意见书（冀唐公物鉴法病字[2017]317号）。
4.吕家坨矿业公司“2.19”触电死亡事故调查组成员名单。
吕家坨矿业公司“2.19”触电死亡事故调查组
2017年4月13日
2017年4月13日
附件1：伤亡人员登记表
| 姓名 | 性别 | 年龄 |
文化 程度 |
籍贯 | 入矿 时间 | 工种 | 安全教育 | 伤害程度 |
受伤 部位 |
死亡原因 |
| 吴劲松 | 男 | 49 | 初中 | 河北唐山 | 1988年 | 副班长 | 三大规程 | 死亡 | 电击 | 电击 |
- 相关推荐
