中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿“5·14”重大溜灰管坠落事故调查报告

2014年5月14日7时23分，中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿发生一起重大溜灰管坠落事故，造成13人死亡，16人受伤，直接经济损失2933万元。

接到事故报告后,国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示。陕西省委、省政府高度重视，赵正永书记、娄勤俭省长也分别作出批示，要求组织科学施救，尽快营救被困人员，避免发生次生灾害，妥善救治受伤人员。省委常委、常务副省长江泽林立即率陕西煤矿安监局、省安监局、省煤管局等部门主要负责同志赶赴事故现场，传达中央领导及省领导重要批示，指导事故抢险救援工作。在外地出差的李金柱副省长也对事故抢险救援作出了指示。榆林市委、市政府主要负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）及《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号），经省政府批准，5月16日，陕西煤矿安全监察局会同省安监局、省监察厅、省煤管局、省总工会、省公安厅、榆林市政府有关人员组成的“中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿5•14重大溜灰管坠落事故调查组”（以下简称事故调查组）。同时，聘请了有关专家组成专家组，邀请陕西省人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告、专家组技术分析鉴定报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）矿井概况。

中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿（以下简称大海则煤矿）为新建矿井，项目位于陕西省榆林市榆阳区西部，行政区划隶属榆阳区补浪河乡，西部靠近内蒙古自治区。

2011年6月-2012年2月，陕西省核工业地质调查院和陕西省185地质勘探队完成了井田地质勘探工作，2012年2月提交了《陕西省陕北侏罗纪榆横矿区大海则勘查区勘探地质报告》，大海则煤矿井田面积280.03平方公里，矿井资源储量50.5829亿吨,可采储量32.7506亿吨 。

2012年2月，国家能源局下达了《国家能源局关于同意陕西榆横矿区大海则煤矿开展前期工作的函》（国能煤炭〔2012〕34号），批复大海则煤矿矿井总规模1500万吨/年，一期规模1000万吨/年。

2012年12月，中煤西安设计工程有限责任公司编制了《大海则矿井及选煤厂可行性研究报告》（规模1500万吨/年）。

（二）建设情况。

《国家能源局关于同意陕西榆横矿区大海则煤矿开展前期工作的函》（国能煤炭〔2012〕34号）要求，该矿“未经项目核准，初步设计和安全设施设计审查批准，不得进行井筒开挖等主体工程施工”，该矿目前未取得项目核准批复，属违规开工建设。

2012年3月10日，中煤能源股份有限公司召开业务办公会议，同意大海则煤矿项目建设由中煤西安设计工程有限责任公司（该公司隶属中煤建设集团有限公司，中煤建设集团有限公司为中煤能源股份有限公司的全资子公司）采用EPC总承包管理模式，对大海则煤矿进行管理和建设。

2012年11月6日，中煤西安设计公司委托中煤招标有限责任公司组织招标，中煤一建公司（该公司隶属中煤建设集团有限公司）中标，中煤一建公司安排下属的第四工程处成立中煤一建四处大海则煤矿项目部，负责大海则煤矿一号副立井井筒工程施工任务。

2013年8月，大海则煤矿井筒开工建设,中煤陕西榆林能源化工有限公司（该公司为中煤能源股份有限公司的全资子公司）、中煤西安设计工程有限责任公司组成中煤陕西大海则煤矿项目部，负责大海则煤矿建设项目管理工作。北京康迪建设监理咨询有限公司（该公司隶属中煤建设集团有限公司）负责监理。

事故发生时，大海则煤矿正在进行井筒工程施工，其中主立井、一号副立井、二号副立井、回风立井井筒均已施工到底，完成井筒铺底，正在进行内壁套砌，发生事故的一号副立井井筒累计成井661.7米，内壁套砌工程完成56.4米。

（三）政府监管监察情况。

2012年10月15日至2014年5月8日榆林市及榆阳区国土资源部门对大海则煤矿下达责令停止违法行为通知书5份；2014年3月14日榆阳区煤炭局对大海则煤矿下达53万元的行政处罚并责令该矿立即停止矿建施工;2014年3月30日陕西煤矿安全监察局榆林监察分局下达执法文书责令煤矿企业立即停止施工建设。

二、事故发生经过、抢险救援情况

5月14日2时左右，一号副立井掘进队队长阚凤云组织召开班前会，3时15分至3时40分，36名工人陆续入井，到达立井吊盘施工。

5月14日4时41分，施工方开始使用溜灰管和两个底卸式料桶同时向井下运送C70混凝土。第一车（混凝土运输车）4时41分开始，4时46分结束；第二车5时03分开始，5时22分结束，此时井口反映溜灰管下灰速度慢；第三车5时25分开始，6时10分结束；第四车6时12分开始，6时28分因堵管停止下料。7时整，掘进队队长阚凤云带大铁锤吹风管、扳手等工具下井处理堵管。7时23分，井筒内传出强烈异响，稳车钢丝绳剧烈抖动。此时，井下共有作业人员37人。7时48分，施工方3人下井观察，发现溜灰管大部分坠落，西部半个吊盘被毁损，多名工人被困。

事故发生后，大海则煤矿和中煤一建公司立即组织第四工程处、第二工程处、第十工程处、安装处及附近项目部240余人开展事故抢险救灾，经救援，共有26人升井（其中2人在医院抢救无效死亡），11人被困井下。

5月14日11时45分，大海则煤矿主要负责人姜殿臣、惠本利安排企业有关人员向榆林市榆阳区政府电话报告发生事故，区政府随即向市政府进行了报告，接报后，榆林市政府立即启动煤矿安全生产应急预案，成立了大海则煤矿“5•14”事故抢险救援指挥部，抢险指挥部下设了技术救援组、医疗救治组、宣传报道组、后勤保障组、现场维稳组、善后处理组，分头开展抢险救援工作。截至5月20日15时30分，找到11名被困人员遗体。至此，事故共造成13人死亡。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）事故直接原因。

施工方违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土，在输送混凝土过程中发生堵管，在未撤出井下人员的情况下，违章使用大锤、吹风管、扳手等工具处理，造成溜灰管与法兰盘焊缝撕裂，溜灰管相继坠落造成本起事故。

（二）事故间接原因。

1.违反施工作业规程和施工组织设计。建设方和施工方为赶工期，擅自违章改变施工方法，违章指挥，冒险作业，违规使用溜灰管输送C70混凝土，且未制定安全技术措施。

2.安全生产责任落实不到位。建设方、总承包方、施工方、监理方均为中煤能源集团有限公司下属企业。项目名义上采用总承包形式，但实际未签订总承包合同，在项目工程管理上以联合管理团队模式进行管理，双方职责交叉、层级交叠、责任不实、组织松散，相互监督制约力不强，各项安全生产制度未严格落实到位。

总承包方和中煤陕西公司大海则煤矿项目部组成联合管理团队对中煤陕西公司大海则煤矿的管理是名义上的，总承包方对安全生产管理权力有限，未真正发挥总承包方的作用。

施工方安全生产主体责任落实不到位。安全隐患排查治理工作不深入、不细致，在安全生产检查中,未及时发现溜灰管的安全隐患，安全生产检查存在死角、盲区。

监理方未严格落实安全监理责任，当班监理擅离职守，未尽到安全监理职责，对施工方违章使用溜灰管作业监管不力，发现不及时。

3.安全培训工作不到位。项目经理无执业资格证，部分监理人员无证上岗，部分安全管理人员未按期复训；职工安全培训工作流于形式，安全意识淡薄，安全红线意识树立不牢、心存侥幸，职工对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章可能带来的严重后果认识不足。

4.违规组织施工建设。中煤陕西公司大海则煤矿建设项目未核准，初步设计及安全设施设计未经审查批复，擅自组织井筒开挖和主体工程施工。

5.政府及相关部门监管不到位。榆林市政府、榆阳区政府对大海则煤矿建设项目缺乏监管，相关部门未采取有效措施对该矿违规建设行为予以制止。

榆阳区煤炭局作为县区行业监管部门，监管不力，对违规建设行为查处不力。

榆林市能源局作为市行业监管部门，未按职责要求对项目前期进行监管，未按“打非治违”专项整治活动要求，对企业开展专项检查，对企业违规建设问题失察。

榆林市发改委未按照国家发改委、省发改委要求，对项目前期进行监督管理、开展项目稽查，对项目前期缺乏监管。

陕西煤监局榆林分局作为煤矿安全监察机构，对政府相关部门履职不到位问题监督不力；对安全设施设计未经审查擅自组织施工问题执法不严，查处不力。

（三）事故性质。

经调查认定，中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿“5.14”重大溜灰管坠落事故是一起责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不再追究责任人员。

阚凤云，中煤一建四处大海则煤矿一号副立井项目部掘进队队长。负责中煤陕西公司大海则煤矿一号副立井掘砌工作。在溜灰管出现堵塞后，违反施工组织设计，在井下施工人员没有撤离的情况下，违章处理堵管，引起管道断裂，导致事故发生，对本起事故的发生负直接责任。鉴于在事故中死亡，不予追究。

（二）建议移送司法机关处理人员。

1.韩波，中煤一建四处大海则煤矿一号副立井项目部经理。负责中煤陕西公司大海则煤矿一号副立井项目部全面工作。违反作业规程，现场违章指挥工人盲目使用溜灰管输送C70混凝土，导致事故发生，在这起事故中负直接责任。依据《安全生产法》第九十条、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)第四十四条第一项之规定，建议移交司法机关依法处理。

2.居满意，中煤一建四处大海则煤矿一号副立井项目部生产副经理。负责中煤陕西公司大海则煤矿一号副立井井筒内壁浇筑施工。违反作业规程，现场违章组织工人盲目使用溜灰管输送C70混凝土，导致事故发生，在这起事故中负直接责任。依据《安全生产法》第九十条、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)第四十四条第一项之规定，建议移交司法机关依法处理。

3.赵房成，中煤陕西公司大海则煤矿项目部施工管理部副经理。负责项目部的矿建施工，协调施工进度，参加施工组织设计、作业规程、安全技术措施会审等工作。盲目追求施工进度，违反作业规程，违章要求施工队使用溜灰管输送C70混凝土，导致事故发生，在这起事故中负直接责任。依据《安全生产法》第九十条、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)第四十四条第一项之规定，建议移交司法机关依法处理。

4.卢国柱，康迪监理公司大海则煤矿监理项目部一号副立井主管监理、当班监理。当班期间擅离职守，未及时发现溜灰管的安全隐患和施工方违规使用溜灰管输送C70混凝土作业，在这起事故中负直接责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议移交司法机关依法处理。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员。

施工单位

1.田万东，中共党员，中煤一建四处大海则项目部安监站站长，负责安全监管工作。未及时发现并制止项目部违反作业规程使用溜灰管输送C70混凝土的违章行为，导致事故发生。在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政开除、留党察看一年处分。

2.单建，中共党员，中煤一建四处大海则项目部机电队长，负责机电设备安装、运行、维护等工作。盲目听从指挥，违反作业规程，安装用于输送C70混凝土的溜灰管，导致事故发生，在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

3.熊国清，中共预备党员，中煤一建四处大海则项目部技术副经理，负责技术管理工作。未及时发现并制止作业人员使用溜灰管输送C70混凝土作业，在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十五条之规定，建议给予行政撤职、取消其预备党员资格。

4.梁伟，中煤一建四处大海则项目部党支部书记兼副经理，负责项目部党建、宣传和职工培训工作。对职工教育培训工作落实不力，履职不到位，在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。

5.王海宝，中共党员，中煤一建四处处长，负责四处的全面工作。在这起事故中负主要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政降级、党内警告处分。

6.付万贵，中共党员，中煤一建大海则项目部常务副经理，负责项目部日常工作。作为施工单位现场领导，安全管理不到位，在这起事故中负主要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

7.梁洪振，中共党员，中煤一建副总经理兼大海则项目部经理，负责项目部全面工作。作为施工单位现场最高领导，安全管理不到位，在这起事故中负主要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

8.赵宇，中共党员，中煤一建总经理，负责公司全面工作。作为施工单位上级领导，对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记大过处分。

总承包单位

9.张永康，中煤西安设计公司工程总承包公司副总经理，大海则项目部施工管理部副经理。作为总承包方现场负责人，安全管理不到位，在这起事故中负重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记大过处分。

10.孙书亮，中煤西安设计公司副总经理，兼大海则项目主任组副主任。作为总承包单位，安全管理不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政警告处分。

监理单位

11．王继东，中共党员，康迪监理公司大海则项目工程总监理工程师，全面负责大海则项目的监理工作。作为监理单位现场负责人，监理责任不落实，监督不到位，在这起事故中负主要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

12.张钦邦，康迪监理公司执行董事、总经理，负责公司全面工作。监理单位工作不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记大过处分。

建设单位

13.张培友，中共党员，中煤陕西公司大海则项目部安健环质部副经理，负责安全和一通三防工作。安全责任不落实，管理不到位，在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

14.杨万友，中共党员，中煤陕西公司大海则项目主任组副主任，负责安全和机电设备安装工作。安全责任不落实，管理不到位，在这起事故中负主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。

15.惠本利，中共党员，中煤陕西公司副总经理兼大海则项目部主任组执行主任，负责项目部的日常工作。企业安全生产职责不清，责任不落实，管理不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项和第十三条第一项，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予行政降级、党内警告处分。

16.姜殿臣，中共党员，中煤陕西公司执行董事、总经理，兼大海则项目部主任组主任，负责项目部全面工作，为建设单位第一责任人。企业安全生产职责不清，责任不落实，管理不到位，违规组织建设，未按规定期限上报事故。对事故的发生和迟报负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记大过处分。

17.丁成华，中共党员，中煤建设集团有限公司副总经理，负责生产和海外项目。对下属企业监管不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记大过处分。

18.殷建国，中共党员，中煤建设集团有限公司执行董事，总经理，负责公司全面工作。对下属企业监管不到位，在这起事故中负重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政记过处分。

19.李馥友，中共党员，中煤集团副总经理，负责基本建设工作。对下属企业安全生产监管不力，对事故和违规建设问题负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项之规定，建议给予行政警告处分。

地方政府及相关部门

20.张建华，中共党员，榆阳区煤炭局局长，负责榆阳区煤炭局全面工作，开展“打非治违”工作不力，对企业违规建设导致事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第五条之规定，建议给予行政记过处分。

21.雷亚雄，中共党员，榆阳区政府副区长，分管煤炭、安监工作。作为分管领导，对部门和企业督促检查不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予行政警告处分。

22.王怀贤，中共党员，榆林市能源局总工程师，负责市煤炭行业安全监管工作。未按职责要求，对企业开展监督检查，监管缺位，“打非治违”不力，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予行政警告处分。

（四）建议进行诫勉谈话人员。

郭培才，中共党员，榆林市发展和改革委员会主任，负责市发改委全面工作。未按国家发改委和省发改委要求对项目前期进行监督管理，对重大项目开展稽查，履职尽责不到位，对违规建设问题负重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

（五）其他。

建议由陕西省分管副省长对榆林市委、市政府负责同志进行约谈。

建议责成中煤能源集团有限公司向国务院国资委作出深刻检查，并抄送国家安全监管总局和监察部；榆林市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；陕西煤矿安全监察局榆林监察分局向陕西煤矿安全监察局作出深刻检查。

（六）行政处罚建议。

中煤第一建设有限公司第四工程处违章组织施工，导致发生重大生产安全事故，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局42号令）第十六条第一款的规定，由陕西煤矿安全监察局榆林分局对中煤第一建设有限公司第四工程处处以100万元罚款。

中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿违规建设，导致发生重大生产安全事故，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局42号令）第十六条第一款的规定，由陕西煤矿安全监察局榆林分局对大海则煤矿处以100万元罚款。

中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿主要负责人姜殿臣未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第三款，处上一年年收入60%的罚款；未按规定期限上报告事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款，处上一年年收入40%的罚款；由陕西煤矿安全监察局榆林分局对对姜殿臣罚款29万元。

五、事故防范措施

（一）认真汲取教训，强化安全生产红线意识,切实加强安全生产工作。

中煤能源集团有限公司及其所属企业要认真汲取事故教训,坚决贯彻落实党中央、国务院关于加强安全生产工作的重大决策部署和习近平总书记关于安全生产工作的重要批示精神，自觉遵守安全生产法律法规,牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线意识。同时要严格落实《矿长保护矿工生命安全七条规定》（国家安监总局58号令），切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效，从思想上高度重视安全工作,全面提高企业安全管理水平，确保安全生产。

（二）加强建设项目的安全管理，强化内部制度建设，严格落实企业主体责任。

中煤能源集团有限公司要加强对煤矿建设项目的管理，督促内部所属企业认真贯彻国家煤矿建设项目的相关法规，严格执行各级监管监察部门的安全指令，对建设手续不完善的项目，一律不得开工建设，从源头上遏制违法违规建设行为；同时要深刻反思内部管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，完善内部管理制度，理顺集团内部建设、设计、施工、监理、监管各方的关系，明确各自的职责，落实责任，防止出现多头管理、职责交叉，责任不实的现象，使企业主体责任落到实处。

（三）强化现场安全管理，加强安全培训教育，提高企业安全管理水平。

中煤集团及所属企业要进一步强化对施工现场的安全管理，不断规范和完善作业规程和施工组织设计，细化标准，特别是对立井井筒使用溜灰管输送混凝土施工工艺要从混凝土标号、溜灰管选型、连接方式、管卡定位等方面进行分析论证，制定切实可行的技术措施，确保安全。同时要加强职工安全培训教育，制定详细培训计划，认真开展培训工作和安全警示教育活动，定期检查特殊工种持证上岗情况，未经培训合格的职工不得上岗，真正杜绝“三违”现象，做到安全生产。

（四）规范和强化应急处置管理,提高事故应急处置能力。

中煤集团及所属企业要认真贯彻执行《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产安全事故信息报告和处置办法》的相关规定,及时上报事故信息,以便组织科学合理的施救;要完善企业应急管理制度,加强应急队伍建设,加大应急投入,配备必要的应急物资、装备和设施，制定和完善应急预案,组织有针对性的应急知识培训，开展应急演练，提高从业人员的应急意识和应急处置能力，最大限度地减少事故造成的损失。

（五）提高履职能力，落实责任，做好煤矿安全监管工作。

榆林市、榆阳区人民政府及其相关部门，要坚持“谁审批、谁负责”、“谁主管、谁负责”、“谁执法、谁负责”的原则，认真履行职责、集中开展以“六打六治”为重点的“打非治违”专项行动，严厉打击煤矿建设项目违规违法建设行为，未取得合法手续的煤矿建设项目，一律不得开工建设；手续不齐全擅自开工建设的项目，要按照“四个一律”的要求给予严厉打击，杜绝辖区煤矿违规违法建设现象，推进煤炭工业安全健康有序发展。

中煤陕西榆林能源化工有限公司大海则煤矿

“5·14”重大溜灰管坠落事故调查组