内蒙古博源煤化工有限责任公司湾图沟煤矿“11·25”较大顶板事故调查报告

2016年11月25日18时30分，内蒙古博源煤化工有限责任公司湾图沟煤矿（以下简称湾图沟煤矿）2^-2中煤集中煤仓正上方巷道发生局部冒顶，冒落的矸石将正在煤仓内进行扩帮作业的人员埋压，造成3人死亡。

事故直接经济损失393.4万元。

事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市委、市政府、伊金霍洛旗委、旗政府高度重视，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯监察分局相关领导均及时赶赴事故现场，对事故调查处理工作作出指示。鄂尔多斯市委、市政府及伊金霍洛旗委、旗政府主要领导亲自赶赴事故现场，对事故善后处理及事故调查处理工作作出明确要求和批示。

鄂尔多斯监察分局于2016年11月26日10时接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场，26日下午，依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，会同鄂尔多斯市煤炭局、监察局、公安局、总工会、安监局、伊金霍洛旗人民政府等有关部门，并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加组成事故调查组，展开事故调查工作。

事故调查组先后调查询问有关人员28人次,制作调查取证笔录30份，收集各种材料68份，勘察事故现场2次，采集了相关视频文件等证据资料。通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措施和建议。现将调查结果报告如下：

一、事故单位概况

（一）湾图沟煤矿隶属情况

湾图沟煤矿隶属于内蒙古博源煤化工有限责任公司，该公司成立于2005年，为独立法人，经济类型属于台港澳与境内合资企业（内蒙古远兴能源股份有限公司持有67%的股权，香港资源投资有限公司持有30%的股权，鄂尔多斯创维投资有限公司持有3%的股权），是以煤炭生产、经营为主业的大型现代化企业，公司独立制定企业运营、安全生产等方面的工作计划和进行日常安全生产管理，内蒙古远兴能源股份有限公司作为该公司的控股公司，设立煤炭事业部，通过制定生产经营责任制和直接考核监管对内蒙古博源煤化工有限责任公司进行管理。

（二）矿井概况

该矿井田位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗境内，鄂尔多斯神东矿区东胜区的最北端，伊金霍洛旗政府所在地阿镇东南约21km处，行政区划隶属鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇管辖。井田东与转龙湾井田毗邻，南、西与布尔台井田相接，北与新街矿区为邻。井田南北长约7.80km，东西宽约6.50km，面积约29.08km²，资源储量2.84亿吨，可采储量2.54亿吨。该矿井田可采煤层共五层，分别为2^-2中、3-1、4-1、5-1、6^-2中等煤层，平均厚度分别为1.74米、2.5米、2.72米、4.46米、1.6米，为大部可采或局部可采的较稳定煤层，主采煤层为3-1、5-1煤层，煤的工业牌号为不粘煤。井田基本构造形态总体为一向南西倾斜的单斜构造并发育有宽缓的波状起伏，地层倾角小于5°。井田内可采煤层的顶底板岩石的稳固性差，力学强度低，且易发生顶板局部冒落及掉块现象。矿井水文地质条件为简单型，矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向等级为容易自燃，煤尘具有爆炸性。

该矿于2007年2月开工建设，2011年8月18日通过竣工验收，矿井原设计生产能力300万吨/年，服务年限60.5年，2015年3月26日经自治区煤炭工业局核定生产能力为450万吨/年，服务年限30年。

该矿井采用斜井多水平开拓方式，工业广场内建有三条井筒，分别为主斜井、副斜井、回风斜井，倾角均为22^o。矿井采用中央并列式通风系统、抽出式通风方式，回风斜井设置2台FBCDZ-10-№30型防爆对旋轴流式通风机，其中一台工作，一台备用。主斜井井筒内装备一台钢绳芯带式输送机，担负原煤的提升任务，副斜井采用单钩串车提升，担负全矿人员、材料、设备等辅助提升任务。双回路供电两回电源分别以35kV线路引自布尔台110kV变电站。中央水泵房配备MD280-43×9型矿用耐磨多级泵3台，地面固定式空气压缩机站选用2台KG-350W型螺杆式空气压缩机和2台SRC-150SA型螺杆式空气压缩机，矿井装备一套KJ110N型安全监测监控系统和一套KJ331型矿井人员及车辆管理系统。安全避险六大系统中的其它系统均已安装到位并能正常使用。该矿回采工作面采用走向长壁后退式采煤方法，综合机械化采煤工艺，掘进工作面采用综合机械化掘进工艺，部分巷道及硐室采用炮掘工艺。

该矿现有职工人数为596人，劳动组织采用“三八制”作业方式。该矿井下巷道掘进施工由陕西天鹏建设工程有限责任公司承担。

事故发生前，该矿证照齐全，且均在有效期内。采矿许可证证号:C1000002010031110057639，有效期限为2010年3月9日到2040年3月9日;安全生产许可证证号：（蒙）MK安许证字﹝2011K323﹞, 有效期限为2016年9月9日到2019年9月9日;营业执照统一社会信用代码:911506007678951297，营业期限自2005年2月3日至2019年9月9日。

（三）陕西天鹏建设工程有限责任公司概况

陕西天鹏建设工程有限责任公司成立于2008年4月，具有矿山工程施工总承包贰级资质，取得了安全生产许可证，有效期至2018年4月24日。该公司自湾图沟煤矿建设开始，一直承担该矿的井巷掘进施工任务，并于2016年4月27日与内蒙古博源煤化工有限责任公司重新签订了《内蒙古博源煤化工有限责任公司湾图沟矿井巷道掘进工程施工总承包合同书》和《安全生产协议书》，承担湾图沟煤矿的井下巷道掘进、砼铺底、管线及巷道维护等工程，设置了湾图沟煤矿项目部，项目部负责人为庞龙庚，配备了负责安全和生产的副经理，下设综掘一队、综掘二队和炮掘队，安全生产管理人员和特种作业人员均经过培训并持证上岗，其中炮掘队承担2^-2中煤集中煤仓施工作业。陕西天鹏建设工程有限责任公司湾图沟煤矿项目部主要负责组织人员、结算工资、签订合同等，各施工队每天参加煤矿调度会，生产任务安排、技术管理、生产安全管理由湾图沟煤矿统一进行，纳入煤矿管理体系。

（四）煤矿安全管理机构概况

湾图沟煤矿安全管理机构健全，配备矿长1名，安全、生产、机电副矿长各1名，总工程师1名，副总工程师7名，设置有生产技术部、机电部、安环部、调度室等相关业务科室，安全生产管理人员和特种作业人员均经过培训并持证上岗。该矿制定并执行了矿领导带班入井制度，事故发生当班有矿领导下井带班。

（五）事故前矿井生产情况

事故发生前，该矿13402综采工作面、13205综采工作面正常回采，正在掘进西翼辅运大巷、西翼13307运输顺槽、13306运输顺槽和西翼13405回风顺槽，2^-2中煤集中煤仓正在进行扩帮作业。其中，2^-2中煤集中煤仓扩帮作业由炮掘队承担，同时炮掘队还正在掘进2^-2中煤主运大巷皮带机头峒室，2^-2中煤集中煤仓于2016年11月5日开始施工钻孔，11月9日开始扩帮，分为早班和中班两班作业，每班作业人员4人。

（六）事故地点概况

事故发生在该矿2^-2中煤集中煤仓，该煤仓为圆柱形的90^o立眼，设计高度34.5米，毛直径3.6米，净直径3米，支护方式为锚网支护，施工工艺先由反井钻机打通直径为1.6米的钻孔，然后由上至下采用爆破及风钻破岩落渣方式扩帮，事故发生时，已扩帮30.5米。该煤仓上口位于2^-2中煤联巷，联巷在掘进过程中，曾遇到一个落差为4米的断层，断层处采用了锚杆、锚索加钢带喷浆支护措施。该断层位置正处于2^-2中煤集中煤仓开口上方，煤仓上口采用工字钢和方木封口防护。

（七）事故发生前政府及部门管理情况

湾图沟煤矿安全监管工作由伊金霍洛旗煤炭局承担，旗煤炭局下设安监站，安监站设安监工作组分片不定期对煤矿进行巡查，并派驻矿安监员进行现场监督检查。

二、事故发生及抢救经过以及事故报告过程

（一）事故发生经过

2016年11月25日14时30分，湾图沟煤矿炮掘队中班班前会由队长白成富、副队长兼技术员王飞鹏主持召开，安排班长韩德强带领母罗强、李建明和方祖余继续到2^-2中煤集中煤仓扩帮，并强调由于扩帮位置距下口只剩4米，且由于岩层变软，采用风镐破岩施工，当班不安排放炮，当班由副队长兼技术员王飞鹏带班入井，16时许，韩德强等4人入井，16时30分许，4人到达作业点，韩德强先到2^-2中煤集中煤仓上口查看，随后回到煤仓下部，并带领母罗强和李建明从煤仓下口通过软梯进入煤仓内部，方祖余在煤仓下口递送风镐、铁锹等工具，17时许，韩德强喊话让方祖余打开压风管路的阀门，韩德强等三人开始工作，方祖余在距煤仓下口30米左右的位置整理支护材料。18时30分左右，方祖余听到韩德强等人说了几句话，但未听清说了什么，随即就听到煤仓内传来“哐啷哐啷”的声音，回头看见煤仓下口已堆满了碎渣石，立即跑到煤仓下口附近呼喊，煤仓内无人应答，方祖余立即赶往煤仓上口，在2^-2中煤辅运大巷电话处遇到了当班安监员李小龙，李小龙告诉他煤仓上口巷道发生了冒顶，问煤仓里是否有人，方祖余告诉他煤仓内有三人作业，李小龙立即打电话向调度室进行了汇报，汇报时间为18时40分。方祖余随后到煤仓上口查看，发现煤仓上口及周边堆满了碎渣石，随即返回打电话向队长白成富进行了汇报。

（二）事故抢救经过

调度室接到汇报后，立即电话通知正在井下带班的副总工程师付来喜、安环部经理车春书赶赴事故现场组织救援，并向矿长李荣生、生产副矿长郝海顺、总工程师曹伟、安全副矿长郭强、机电副矿长赵雄做了汇报，通知了炮掘队、调度、技术、通风、救护等部门负责人，接到报告后，李荣生、曹伟、郝海顺等人立即赶赴调度室，并由副矿长郝海顺、总工程师曹伟、调度室主任陈秀柱、炮掘队队长白成富等人组织人员入井抢救。郝海顺等人于20时许到达2^-2中煤集中煤仓上口，发现煤仓上部巷道冒顶，巷道及煤仓上口被冒落岩石掩埋，冒顶高度4米左右，冒顶面积20平方米左右，随后到煤仓下口查看，发现煤仓下口也堆满了渣石。根据现场情况，郝海顺、曹伟等人现场制定了救援方案，决定由曹伟带领一组在煤仓上口附近进行临时支护及警戒观察，郝海顺带领一组在煤仓下口清矸救援，26日2时许，清渣过程中发现了两名受伤人员（韩德强、母罗强），立即组织人员将伤者抬上车升井抢救，3时许，发现第三名伤者（李建明），随即运送伤者升井抢救，韩德强、母罗强升井后，由韩杰飞驾车送往榆林市第二医院救治，王立峰驾车将李建明送往神东总医院救治。26日6时50分左右，韩德强、母罗强确诊死亡，当日16时许，李建明经抢救无效死亡，事故抢险救援结束。本次事故共造成3人死亡。

（三）事故报告过程

26日6时50分左右，矿长李荣生接到韩德强、母罗强死亡的报告后，于7时20分左右打电话向内蒙古远兴能源股份有限公司煤炭事业部副总经理石越进行了汇报，石越于8时许向煤炭事业部总经理、博源煤化工有限责任公司董事长付永礼进行了汇报，付永礼于8时40分向伊金霍洛旗煤炭局进行了报告。鄂尔多斯监察分局于26日10时分别接到了矿长李荣生及伊金霍洛旗煤炭局的事故报告。该起事故发生后，湾图沟煤矿负责人未在规定时间内向有关部门报告，属于迟报事故。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

湾图沟煤矿2^-2中煤集中煤仓上口的联巷顶板岩石力学强度较低，煤仓上口正对顶板处为断层破碎带，断层导水使顶板岩石软化变形及受煤仓扩帮爆破冲击波影响，且支护强度不足，在煤仓扩帮过程中上方顶板崩解破坏造成冒顶，冒落的岩石倾落进入煤仓，导致煤仓内作业人员被埋压。

（二）间接原因

1.湾图沟煤矿技术管理不到位。根据《地质报告》、《初步设计》中提供的资料和实际揭露的情况，该矿未针对2^-2中煤顶板岩石质量极劣，岩体破碎，稳固性较差，岩石力学性质较低，遇水软化变形，易出现崩解破坏现象等情况，采取顶板支护措施；该矿编制的《2^-2中煤联络巷过断层安全技术措施》未按照《初步设计》中巷道支护措施管理顶板（即过破碎地段或断层地段选择半圆拱断面，采用29U型钢+金属网联合支护）；该矿编制的《2^-2中煤集中煤仓作业规程》未明确在煤仓开口位置上方巷道加强支护。

2.湾图沟煤矿安全技术措施审批存在漏洞，对《2^-2中煤联络巷过断层安全技术措施》、《2^-2中煤集中煤仓作业规程》未进行认真审批和提出修改意见；对在断层下开掘煤仓未采取有效安全技术措施或及时变更煤仓设计位置。

3.湾图沟煤矿现场安全管理不严格，隐蔽致灾因素普查缺失，安全隐患排查治理不到位，对现场存在的安全隐患未能及时发现并整改，2^-2中煤集中煤仓在扩帮作业过程中，煤仓上口封口防护措施不当。

4.伊金霍洛旗煤炭局对湾图沟煤矿安全隐患排查治理监督检查不到位。

（三）事故类型、等级、性质
　　通过现场勘察、调查取证、查阅相关资料，经事故调查组分析认定：该起事故为顶板事故，死亡3人，属于较大事故，是一起生产安全责任事故，且事故发生后迟报。

四、责任认定和处理建议

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1.韩德强，群众，湾图沟煤矿炮掘队班长，负责2^-2中煤集中煤仓当班扩帮作业。实际作业中，对作业现场存在的安全隐患认识不到位，未按照《2^-2中煤集中煤仓作业规程》规定对煤仓上口采取防护措施，对事故发生负主要责任。因在事故中死亡，不予追究责任。

2.王飞鹏，中共党员，湾图沟煤矿炮掘队副队长兼技术员，事故当班带班队长，负责炮掘队技术管理工作。在实际工作中，未根据掘进巷道的地质情况有针对性地编制安全技术措施，编制的《2^-2中煤联络巷过断层安全技术措施》未按照《初步设计》中巷道支护措施管理顶板（即过破碎地段或断层地段选择半圆拱断面，采用29U型钢+金属网联合支护）；编制的《2^-2中煤集中煤仓作业规程》未明确在煤仓开口位置上方巷道加强支护；现场管理不严格，未根据地质构造情况在煤仓开口位置上方巷道采取进一步加强顶板支护的措施。对事故发生负主要责任，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

3.白成富，群众，湾图沟煤矿炮掘队队长，负责炮掘队全面工作。实际履行职责中，现场管理不到位，在2^-2中煤联络巷过断层时未按照《初步设计》中的巷道支护措施管理顶板，未根据地质构造情况在煤仓开口位置上方巷道采取进一步加强顶板支护的措施，煤仓上口封口防护措施采取不当，对事故发生负主要责任，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

4.杨文献，中共党员，陕西天鹏建设工程有限责任公司湾图沟煤矿项目部副经理，负责项目部生产安全工作。实际履行职责中，对在断层下方施工煤仓存在的隐患认识不足，未组织采取有效的安全技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其处以罚款人民币9000元。

5.庞龙庚，中共党员，陕西天鹏建设工程有限责任公司湾图沟煤矿项目部经理，负责项目部全面工作。在实际履行职责中，对项目部所辖施工队安全管理不到位，安全技术管理制度不落实，对在断层下方施工煤仓存在的隐患认识不足，未组织采取有效的安全技术措施，对事故发生负重要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定（处以上一年年收入40%的罚款），建议对其处以罚款人民币93900元。

6.车春书，湾图沟煤矿安环部经理，协助安全副矿长负责全矿安全管理及检查工作。在实际履行职责中，现场安全监督检查不到位，安全隐患排查治理不深入，对在断层下方施工煤仓存在的隐患认识不足，未督促施工队采取有效安全技术措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其处以罚款人民币9900元。

7.王月明，中共党员，湾图沟煤矿副总工程师兼生产技术部经理，协助总工程师负责全矿技术管理工作。在实际履行职责中，对该矿2^-2中煤顶板岩石质量极劣，岩体破碎，稳固性较差，岩石力学性质较低，遇水软化变形，易出现崩解破环现象等情况，未制定有针对性的顶板支护措施；安全技术措施审批中存在漏洞，对在断层下方施工煤仓存在的隐患认识不足，未制定有效安全技术措施或及时变更煤仓设计位置，对事故发生负主要技术管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其处以罚款人民币9900元。

8.曹伟，中共党员，湾图沟煤矿总工程师，负责全矿技术管理及掘进管理工作。在实际履行职责中，对2^-2中煤顶板岩石质量极劣，岩体破碎，稳固性较差，岩石力学性质较低，遇水软化变形，易出现崩解破坏现象等隐患，未及时组织相关部门和技术人员进行专题研究，制定有效的安全技术措施；负责审批的《2^-2中煤联络巷过断层安全技术措施》未制定切实可行的支护方法（《初步设计》要求过破碎地段或断层地段选择半圆拱断面，采用29U型钢+金属网联合支护）；负责审批的《2^-2中煤集中煤仓作业规程》未明确在煤仓开口位置上方巷道加强支护或及时变更煤仓设计位置，致使作业人员对煤仓上方冒顶的事故隐患认识不到位；现场管理不严格，未根据地质构造情况在煤仓开口位置上方巷道采取进一步加强顶板支护的措施。对事故发生负主要领导责任，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议移交司法机关调查处理。

9.郭强，中共党员，湾图沟煤矿安全副矿长，负责全矿安全生产工作。在实际履行职责中，现场安全监督检查存在漏洞，安全隐患排查治理不到位，对在断层下方施工煤仓存在的隐患认识不足，未采取有效的安全技术措施，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其处以罚款人民币9900元。

10.李荣生，中共党员，湾图沟煤矿矿长，负责煤矿全面工作，安全生产第一责任人。在实际履行职责中，安全管理制度落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，对本矿技术管理存在的问题重视不够，对事故发生负主要领导责任；且知道事故发生后，未在规定时间内向政府有关部门报告，对事故迟报负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条的规定（处以上一年年收入177000元×40%的罚款），建议对其处以罚款人民币70800元，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定（处以上一年年收入177000元×60%的罚款），建议对其处以罚款人民币106200元，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条的规定，建议对其合并处以罚款人民币177000元，依据《安全生产法》第九十一条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其矿长职务，并撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》。

11.石越，中共党员，内蒙古远兴能源股份有限公司煤炭事业部副总经理，负责所属煤矿生产、安全、环保、经营等工作。在实际履行职责中，对所属煤矿安全管理制度落实不到位、安全隐患排查治理不彻底、技术管理不到位等问题失察，对事故发生负领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其处以罚款人民币9900元。

12.付永礼，中共党员，内蒙古远兴能源股份有限公司煤炭事业部总经理兼博源煤化工有限责任公司董事长，负责煤炭事业部、博源煤化工公司全面工作。在实际履行职责中，对所属煤矿安全隐患排查治理不彻底、技术管理不到位等问题重视不够，未组织采取有效措施，对事故发生负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定（处以上一年年收入260000元×40%的罚款），建议对其处以罚款人民币104000元。

13.杨利星，群众，伊金霍洛旗煤炭局安监站驻湾图沟煤矿安监员，负责湾图沟煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对该矿技术管理存在的问题监督检查不严不细，现场检查不到位，对该矿存在的隐蔽致灾因素失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第八条的规定，建议给予记过处分。

14.刘美，群众，伊金霍洛旗煤炭局安监站安全督查员，负责湾图沟煤矿的安全督查工作。在实际履行职责中，未能发现该矿技术管理存在的问题，对煤仓施工存在的安全隐患认识不足，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第八条的规定，建议给予记过处分。

15.吴玺，中共党员，伊金霍洛旗煤炭局安监站副站长，负责第三片区12座煤矿的安全监督管理工作。在实际履行职责中，对湾图沟煤矿技术管理不到位造成的安全隐患认识不足，未能有效地监督该矿的隐患排查治理，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第三条、第八条的规定，建议给予警告处分。

16.崔永宽，中共党员，伊金霍洛旗煤炭局副局长，分管乌兰木伦及札萨克地区井工煤矿的安全监督管理工作。在实际履行职责中，对湾图沟煤矿安全管理工作中存在的问题未能做到全面有效的监管，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予警告处分。

（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议

湾图沟煤矿作为事故责任单位，技术管理不到位，安全技术措施审批存在漏洞，现场安全管理不严格，安全隐患排查治理不深入，导致事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对该矿处罚款人民币990000元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣该矿《安全生产许可证》。

（三）建议伊金霍洛旗煤炭局向伊金霍洛旗人民政府作出深刻书面检查；建议伊金霍洛旗人民政府向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查，提出整改方案，并向鄂尔多斯市人民政府做详细汇报。

五、防范整改措施和建议

1．湾图沟煤矿要切实吸取事故教训，严格落实企业安全生产的主体责任，认真执行各项安全管理制度，进一步加强技术管理工作，提高技术管理人员的专业素质，真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到位，有效防范和遏制事故发生。

2．湾图沟煤矿要针对本矿的地质条件特点，聘请相关专家论证，查清本矿范围内地质构造情况，制定出适应该矿顶板条件的安全可靠的巷道支护方法。

3．湾图沟煤矿要进一步加强安全隐患排查治理工作，认真分析梳理本矿存在的隐蔽致灾因素，深入开展隐患排查治理工作，对2^-2中煤巷道顶板支护情况进行全面检查，制定切实可行的整改方案，进一步加强现场安全监督检查力度，严禁违规作业。

4．伊金霍洛旗所有井工煤矿要认真吸取湾图沟煤矿事故教训，举一反三，进一步强化技术基础管理工作，普查隐蔽致灾因素，及时消除隐患，确保煤矿安全生产。

内蒙古博源煤化工有限责任公司湾图沟煤矿

“11·25”顶板事故调查组

2016年12月21日