广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“12.23”运输事故调查报告
时间：2021-06-03 来源：广西煤矿安全监察局 分享：
2020年12月23日16：35左右，广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井（以下简称北陵山煤矿一号井）三采区轨道下山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失124.16万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等规定，广西煤矿安全监察局依法成立了广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“12.23”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员由广西煤矿安全监察局、罗城仫佬族自治县人民政府、监察委、应急管理局、工业信息化和商务局、公安局、总工会组成。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过查阅有关资料、现场勘察、调查取证、技术分析认定等，查明了事故发生的经过、原因，人员死亡、直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
一、事故煤矿基本情况
（一）煤矿基本情况。北陵山煤矿一号井位于罗城仫佬族自治县四把镇，隶属于广西罗城伟隆煤业有限公司（简称伟隆公司），经济性质为民营企业。该矿始建于2005年12月，2012年11月26日，自治区工业和信息化厅批复了伟隆公司《北陵山煤矿一号井机械化改造开采设计》（桂工信能源函〔2012〕1757号）；2013年1月21日，广西煤矿安全监察局批复了伟隆公司《北陵山煤矿一号井（9万吨/年）机械化改造安全设施设计》（桂煤安监察〔2013〕3号）。2014年12月正式投产，设计生产能力为9万吨/年，核定生产能力为9万吨/年。2020年计划生产原煤5万吨，2020年1~12月生产原煤3.1万吨。
（二）煤矿持证情况。矿井属于证照齐全的生产矿井。《采矿许可证》C4500002014061120134760，有效期2014年6月25日至2024年6月25日；《安全生产许可证》（桂）MK安许证字[2012]002号Y2B2，有效期限2018年02月08日至2021年02月08日；《营业执照》代码91451200791335543Y，类型为有限责任公司，2016年04月19日登记，有效期为长期。
（三）安全管理机构及管理人员情况
1.矿领导配备情况。矿井配备有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人，五职矿长齐全。
2.安全管理机构设置情况 。矿井设置了通风科、安全科、机电科、生产科、调度监控室等5个安全管理机构，人员配备符合要求。配备了电钳工2人，爆破工5人，监测监控工4人，瓦斯检查工9人，安全检查工5人，主提升机司机7人，探放水工3人。经核查，上述有两位煤矿提升机操作人员证件过期失效未续证。
（四）煤矿开采条件
1.井田范围。采矿许可证矿区划定范围：开采标高为+381.15～+90.15m，矿区范围由16个拐点坐标圈定，面积1.5533 km，井田平均走向长1.858 km，倾斜宽1.036 km。现有可采储量53万吨，服务年限3.6年。
2.水文地质。矿井水文地质条件为中等。涌水量大小呈季节性变化，正常涌水量大约15 m3／h，雨季矿井最大涌水量20m3／h左右。
3.开采煤层。井田地层属单斜构造，无大的断层和褶皱发育，无冲击地压现象。矿井只有一煤层为可采煤层。煤种为无烟煤，发热量在30.87 MJ/kg，厚度在0.7-0.95米，煤层结构简单，赋存不大稳定。煤层平均倾角12°。
（五）煤矿开采现状
1.开拓开采情况。矿井采用斜井开拓方式，主斜井、副斜井均具备安全出口条件。矿井目前所有作业点都布置在三采区，有2个掘进工作面和1个回采工作面（即3110岩巷、3108回风巷和3106回采工作面）。
2.通风系统。矿井采用机械抽出式通风方式，矿井采用中央并列式通风系统。副斜井地面安装有2台同等能力型号为FBCZ№18型（75KW）主通风机，一台工作，一台备用，反风方式为主要通风机反转反风。全矿井总风量1804.16m3/min，负压987Pa。回采工作面采用“U”型负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式独立通风。
3.排水系统。矿井中央泵房设在+216m，安装3台水泵（D46-50×6型离心式水泵）1台， D46-50×4型离心式水泵2台），安设2趟排水管路（D125×7型无缝钢管一趟，D100×7型无缝钢管一趟）。矿井正常涌水量20m3/h，最大涌水量60 m3/h。正常涌水量时为一趟工作，一趟备用；最大涌水时二趟同时工作，平时二趟管路交替使用。
4.供电系统。矿井地面配电站10 kv双回路供电电源分别来自罗城县四把变电站不同电源进线母线段。井下在+216m井底车场附近设置一座中央变电所。地面变电站双回路电源从主井入井沿主斜井至中央变电所并形成环网式双回路供电系统。同时地面还配有1台（550kW）型号550GF柴油发电机组，通过SCB10-500/10型干式电力变压器升压至10 kv向井下供电，可满足矿井供电系统用电。
二、事故发生的经过及救援
（ 一）事故发生地点和经过。事故区域在三采区轨道下山运输巷道，事故死亡人员位于平台变坡点往下约220.32m处 （井下第X24测量点往下13.90m的巷道左侧），距离3103车场巷口约10m。
2020年12月23日10时19分，当班副矿长温成平巡查时发现三采区轨道下山3103车场的信号灯线路故障。10时21分温成平在3103车场遇到机电科长吴昌勋，并告知吴昌勋没有别的事就优先去三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。
2020年12月23日白班约16：10~16：35,井下三采区轨道下山上平台挂钩工罗华军准备打铃通知同平台绞车司机谢体考将已挂钩好的7部矿车（1.2m）向轨道下山3103车场放车并打开了阻车器、挡车栏。即接到谢体考通知轨道下山3103车场挂钩工董家国打电话要多加挂3部矿车，罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，推来3部矿车，将已挂好了的7部矿车绞车钢丝绳摘下，挂到新增加的3部矿车上。由于加挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位，加之前七部矿车保险绳（护绳）及鱼尾装置未挂、致使前7部矿车溜过平台变坡点进入轨道下山造成跑车，其中 6部矿车在3103巷道口往下10m处挤满巷道（两部车斗与车架分离），这6部矿车中有1部矿车(44号矿车) 撞到了正在轨道下山检修3103车场信号灯线路的吴昌勋，致使吴昌勋受伤致死， 1部矿车跑过事故位置点在轨道下山方向约30m处停止。
（二）事故救援情况。2020年12月23日16：40左右，矿部调度室调度员曹金花接到井下三采区轨道下山3103车场挂钩工董家国电话称，由于罗华军操作失误造成7部矿车溜向轨道下山运输巷道造成跑车，调度员立即报告徐开洪矿长，徐开洪立即通知下井带班牙祖升副矿长（分管生产）前往轨道下山察看情况并组织瓦斯检查员牙良、安全检查员魏大祥到达3103车场巷口，发现巷口向轨道下山方向约10m处吴昌勋被跑车压住双腿，牙祖升、牙良、魏大祥三人翻开矿车进行施救，发现吴昌勋被1部矿车（44号矿车）车架压住双腿，其头朝上坡方向、脚朝下坡方向、脸部朝地， 头部有血迹、双腿已断，牙祖升、牙良、魏大祥用矿灯带、腰带在其大腿扎紧止血，并用布条固定吴昌勋在木板担架上。约17：30左右牙祖升打电话将事故情况汇报给地面上的徐开洪矿长，徐开洪汇报给公司曹德权董事长（法人代表）并组织人员下井参与施救，曹德权立即安排严安华（投资人之一）与罗城县人民医院和县公安局指挥中心联系。17：51该矿分别向罗城县应急管理局、河池市应急管理局汇报，市县接到电话后相继赶赴事故现场指导抢险救援。19：00左右吴昌勋被送出井口，医生立即在现场进行救治，因吴昌勋伤势过重，抢救无效死亡。
三、事故现场勘察及调查取证情况
（一）现场勘察。三采区轨道下山运输巷道全长约360m，坡度倾角16o，巷道高2.4m，宽2.4m，巷道釆用锚杆支护，局部釆用U型钢支护。巷道未设安全躲避硐室。上平台绞车滚筒中轴到轨道下山变坡点距离为52.05m,钢丝绳头挂有三个矿车,矿车尾部到阻车器的距离8.36m,阻车器到轨道下山变坡点的距离12.40m,坡度约3-4°,变坡点到挡车栏距离5.80m,变坡点到防跑车装置触发器距离10.20m,变坡点到防跑车装置挡车器（架）距离17.50m，距离事故点220.32m。1部矿车与链环长约2.50m,保险绳(副绳)长20.15m,保险绳能挂8部矿车。
现场勘察发现阻车器、挡车栏能正常使用，防跑车装置不能正常使用。在3103车场巷口往下轨道下山方向10 m 处6部矿车挤满巷道（其中2部矿车车斗与车架分离），1部矿车跑往3103车场巷口向轨道下山方向约30m停下。
（二）调查取证。
1.事故伤亡情况。本次事故造成1人死亡。死者：吴昌勋，男，49岁，广西罗城县东门镇东勇村下良东屯人，身份证452723197108242010,北陵山煤矿一号井从业人员培训档案显示其于2010年2~12月在罗城合城煤业公司一矿电工，2011年2月~2013年12月在罗城上岭煤矿电工, 2014年2~12月在罗城北崖煤矿电工, 2015年2月~2016年12月在罗城金龙煤矿电工，2017年2月~2020年12月在北陵山煤矿一号井任机电科科长。
（１）罗城县人民医院急诊科《居民死亡医学证明（推断）书》记录显示：死亡原因是头、胸腹双下肢矿车挤压伤。
（２）罗城县公安局物证鉴定室出具《法医学尸体检验报告书》（罗公物鉴（尸检）字【2020】45号）：吴昌勋因胸前部受重物挤压致肋骨多发性骨折及内脏器官破裂大出血并左下肢受重物挤压致动脉及静脉大血管离断大出血死亡。
2.矿领导当班发现信号灯线路故障没有及时监督整改到位。事发当班１０点许，温成平副矿长（分管机电运输）巡查发现3103车场信号灯线路有故障，即告诉吴昌勋没有别的事就优先去3103车场检修信号灯线路故障问题，对检修信号灯线路可能引发事故没有预见性；也未通报给上下平台绞车司机、挂钩工和调度室，致使三采区轨道下山运输巷道正常运行至事故发生。
3.矿领导带班违章指挥。12月23日白班当班挂钩工梁家成因事请假，井下带班副矿长牙祖升即安排地面运输工罗华军独自顶岗上班，由于今年以来罗华军一直在地面工作，不熟悉换岗顶班业务，不熟悉井下挂钩工操作规程，又没有以老带新，操作失误。
４.现场安全管理混乱，当班顶班挂钩工操作失误。三采区轨道下山上平台顶班挂钩工罗华军准备将已挂钩好7部矿车向轨道下山3103车场放车，并打开了阻车器、挡车栏。即接到绞车司机通知轨道下山3103车场要求增挂3部矿车，罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，直接推来3部矿车，将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下，挂到新增3部矿车上。由于增挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位，加之前7部矿车未挂保险绳（护绳）和鱼尾装置、致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。
5.吴昌勋机电科长违章作业。北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》第6点规定：需要在提升绞车道维修维护电气设备线路管道时，要和绞车司机挂钩工联系，并经同意后方可进入绞车道。事故发生前，当班绞车司机挂钩工均未接到有人要进入绞车道维修电气设备的信息。
6. 一坡三挡的防跑车装置失效。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置，发生跑车时防跑车装置未能起到阻挡作用。
7.井下挂钩工人员配备不足。该矿规定井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。实际上岗人数与规定不相符。
8.安全培训不到位。对煤矿提升机操作人员特种作业操作证过期未及时送培续证；在事故调查组抽查罗华军原本考过的试卷让其重新考试，三分之二题目答错，卷面分20多分，其技能操作也不熟练。
四、事故类型分析
依据现场勘察和现场人员陈述，结合医院和公安部门死亡医学证明、法医学尸体检验等相关证明报告描述，死者受伤抢救无效死亡情况与三采区轨道下山的事故现场情况相符。
本次事故类别为：运输事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
三采区轨道上山平台顶班挂钩工违章作业、操作失误，造成跑车，将违章进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路的吴昌勋撞压致死。
（二）间接原因
1.矿领导带班违章指挥。12月23日，事故当班带班矿领导明知今年以来罗华军一直在地面工作，却违章指挥罗华军下井顶班挂钩，既不按规定转岗培训，又不按规定以老带新，造成顶岗业务不熟悉，操作失误。
2.挂钩工违章作业。顶岗罗华军接到绞车司机通知要增挂3部矿车后，在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，直接将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下，挂到新增3部矿车上，致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。
3.轨道下山斜井防跑车装置管理不到位。防跑车装置失效，斜巷运输一坡三挡管理不到位，在矿车挂钩时不关闭阻车器、挡车栏。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置，把自动防跑车装置自动触发擅自改为人工操作，造成防跑车装置失效。
4.机电设备维修人员违章作业。吴昌勋进入三采区轨道下山前，未按照北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》之规定，先与绞车司机挂钩工联系并经同意，方能进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。
5.井下挂钩工人员配备不足。实际上岗人数与该矿规定不相符。该矿规定井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。
6．矿领导发现安全隐患监督整改不到位。12月23日，事故当班矿领导巡查发现3103车场信号灯线路故障，未及时监督整改到位；未通报给上下平台绞车司机挂钩工和调度室；未下达停止放车和提升的指令；致使绞车司机挂钩工和调度室不掌握三采区轨道下山运输巷道信号灯线路故障情况。
（三）事故的性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）吴昌勋，机电科长（井下电工）。安全观念淡薄，自我保护意识差，未按照北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》规定的程序，违章进入正在作业三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）董家国，三采区3103车场挂钩工。违章让上平台绞车司机通知挂钩工一次性放10部矿车到下平台3103车场，致使罗华军在增挂3部矿车时发生跑车，对事故发生负重要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元（￥3000.00）。
（三）谢体考，三采区轨道下山上平台绞车司机。违章指挥上平台挂钩工补够10部矿车放到下平台3103车场，致使罗华军在增挂3部矿车时发生跑车，对事故发生负主要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币（￥5000.00）的行政处罚。
（四）罗华军，地面运输工。不熟悉井下挂钩操作业务，盲目服从下井带班矿领导换岗顶班；在挂车前违规作业，不按操作规程操作，没有关闭阻车器、挡车栏、挂好鱼尾，没有给矿车挂好保险绳、没有插好链环插销，导致跑车事故发生，对事故发生负直接责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元（￥6000.00）。
（五）温成平，中共党员，机电运输副矿长。分管机电运输工作。对三采区轨道下山上平台变坡点到防跑车装置挡车器（架）距离17.50m处的防跑车装置长期失效不排查治理；履行当班职责不到位，在当班巡查中发现3103车场信号灯有故障时，对现场发现隐患整改监督不力，未及时协调和通知调度室和绞车司机、上下平台挂钩工在吴昌勋修理信号灯故障期间停止放车和提升，未监督信号灯故障现场修理的执行情况和管控措施，对吴昌勋违章进入3103车场附近轨道下山维修信号灯故障行为失察；对该矿井规定“井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳”长期存在配备人员不足不纠正。对事故发生负重要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元（￥9000.00）。
（六）黄中银，安全副矿长。分管安全工作。未认真履行安全副矿长岗位责任和安全监督检查职责，对现场违规作业监督管理和从业人员安全教育培训不到位，对该矿井规定“井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳”长期存在配备人员不足监督落实不到位，对事故发生负重要管理责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元（￥5000.00）。
（七）牙祖升，生产副矿长。分管生产工作。事故当班带班领导，负责当天带班井下安全生产工作，履行带班职责不到位。带班期间未全面掌握井下安全生产情况，违章指挥地面运输工下井顶班挂钩，造成顶班人员业务不熟悉、操作失误，导致事故发生，对事故发生负主要领导责任。建议罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分；建议河池市应急管理局撤消其与安全生产有关的资格；建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币（￥9000.00），并移送公安部门立案调查。
（八）黄诗情，技术负责人。分管矿井采掘布局、作业规程编写、三项岗位人员证件、安全培训工作。对特种作业人员操作证过期未及时告之当事人续证；未按规定建立完善安全培训管理制度，未建立健全从业人员安全培训档案和煤矿企业安全培训档案；未按规定对从业人员安全培训、技能、考核到位，对组织从业人员培训教育不力，在事故调查组抽查罗华军原本考过的试卷让其重新考试，三分之二的题目答错，卷面分20多分，其技能操作不熟练，对事故发生负重要领导责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款柒仟元（￥7000.00）。
（九）徐开洪，矿长。主持全矿安全生产工作。未按规定履行安全生产第一责任人的职责；对矿井安全管理不力，对从业人员培训教育不到位，未按规定配足三采区轨道上下平台每班至少2名挂钩工；对从业人员违章指挥、违规操作和特种作业人员操作证过期等问题失察，对事故发生负主要领导责任。建议罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分；建议河池市应急管理局暂停其与安全生产有关的资格；建议广西煤矿安全监察局对其处上一年收入30%的罚款，罚款叁万肆仟陆佰伍拾元（￥34650.00）。
（十）广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井。发生“12.23”一起死亡1人的生产安全责任事故；存在督促落实安全生产责任制不力，对煤矿安全生产现场管理缺失；未按规定配备三采区轨道上下平台每班至少2名挂钩工；违章指挥顶岗人员独立从事井下挂钩工工作；督促全矿从业人员执行有关安全生产规章制度不力等问题，对事故发生负管理责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾万元（￥400000.00）。
（十一）曹德权，罗城伟隆煤业有限公司董事长、总经理、法人代表，北陵山一号井实际控制人。未认真履行公司主要负责人安全生产职责；公司安全生产责任制和安全管理制度照搬照抄，既不切合公司实际，又没有得到有效落实；公司领导层管理混乱、职责不清；调查组在核实中发现彭光辉在公司和矿井均不担任领导职务的情况下，多次以总经理名义出席公司安全办公会议和在矿长副矿长人事任免文件上以彭光辉总经理名义签字盖章；组织安全生产教育和培训不力，未建立明确矿井新转岗工人安全培训和以老带新制度，导致矿井随意调整岗位和随意转岗，对事故发生负重要领导责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元（￥9000.00）。
七、防范措施
（一）强化运输安全管理。北陵山煤矿一号井要深刻吸取“12.23”运输事故教训，要对矿井斜巷轨道运输“一坡三挡”安全设施进行全面排查，严格落实提升运输管理制度，凡“一坡三挡”不完善的，一律停止运输作业；按规定配足提升机司机和挂钩人员；严格按照斜巷轨道运输“行人不行车，行车不行人”以及矿井《电钳工操作安全技术措施》之规定，严肃查处违章违规行为，防止类似事故再次发生。
（二）强化现场安全管理。北陵山煤矿一号井要认真落实矿领导下井带班制度。严禁冒岗、串岗、混岗或者调整岗位不按规定培训和不按规定以老带新；加强重点部位、关键岗位的检查巡查，特别是三采区轨道下山上下平台岗位人员配备、挡车栏、阻车器、防跑车装置日常检查工作；全面掌握当班井下作业人员数量和安全生产情况，及时发现并消除事故隐患；严格对岗对位配足人员，严禁违章指挥和违规操作行为。要结合本矿实际，有针对性地集中开展经常性反习惯性随意性换岗的违规违章行为活动和“12.23”事故警示教育活动，让全矿从业人员都铭记“12.23”事故发生经过、原因，做到警钟长鸣。
（三）强化安全培训教育。北陵山煤矿一号井要规范从业人员的培训，确保换岗人员和新入矿人员培训时间不得少于72学时。要加强全矿从业人员安全知识、操作技能、规程措施和新设备、新技术方面的安全培训，提高从业人员实际操作技能和自保互保能力。要重新建立和规范全矿从业人员安全培训“一人一档”档案和煤矿企业安全培训“一期一档”档案，详细、准确记录时间、内容、参加人员以及考试成绩等。
（四）全面落实企业主体责任。伟隆公司和北陵山煤矿一号井要对现有职责、制度、措施进行全面清理修订和完善，明确公司和矿井职责、分工和岗位安全生产责任制，杜绝违章指挥、违章作业，切实解决好公司和矿井长期以来领导层面职责不明、制度照搬照抄、主体责任不落实等安全管理混乱的重大问题。
广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“12.23”事故调查组
2021年1月11日
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等规定，广西煤矿安全监察局依法成立了广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“12.23”事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组成员由广西煤矿安全监察局、罗城仫佬族自治县人民政府、监察委、应急管理局、工业信息化和商务局、公安局、总工会组成。事故调查组下设技术组、管理组和综合组。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过查阅有关资料、现场勘察、调查取证、技术分析认定等，查明了事故发生的经过、原因，人员死亡、直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
一、事故煤矿基本情况
（一）煤矿基本情况。北陵山煤矿一号井位于罗城仫佬族自治县四把镇，隶属于广西罗城伟隆煤业有限公司（简称伟隆公司），经济性质为民营企业。该矿始建于2005年12月，2012年11月26日，自治区工业和信息化厅批复了伟隆公司《北陵山煤矿一号井机械化改造开采设计》（桂工信能源函〔2012〕1757号）；2013年1月21日，广西煤矿安全监察局批复了伟隆公司《北陵山煤矿一号井（9万吨/年）机械化改造安全设施设计》（桂煤安监察〔2013〕3号）。2014年12月正式投产，设计生产能力为9万吨/年，核定生产能力为9万吨/年。2020年计划生产原煤5万吨，2020年1~12月生产原煤3.1万吨。
（二）煤矿持证情况。矿井属于证照齐全的生产矿井。《采矿许可证》C4500002014061120134760，有效期2014年6月25日至2024年6月25日；《安全生产许可证》（桂）MK安许证字[2012]002号Y2B2，有效期限2018年02月08日至2021年02月08日；《营业执照》代码91451200791335543Y，类型为有限责任公司，2016年04月19日登记，有效期为长期。
（三）安全管理机构及管理人员情况
1.矿领导配备情况。矿井配备有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、技术负责人，五职矿长齐全。
2.安全管理机构设置情况 。矿井设置了通风科、安全科、机电科、生产科、调度监控室等5个安全管理机构，人员配备符合要求。配备了电钳工2人，爆破工5人，监测监控工4人，瓦斯检查工9人，安全检查工5人，主提升机司机7人，探放水工3人。经核查，上述有两位煤矿提升机操作人员证件过期失效未续证。
（四）煤矿开采条件
1.井田范围。采矿许可证矿区划定范围：开采标高为+381.15～+90.15m，矿区范围由16个拐点坐标圈定，面积1.5533 km，井田平均走向长1.858 km，倾斜宽1.036 km。现有可采储量53万吨，服务年限3.6年。
2.水文地质。矿井水文地质条件为中等。涌水量大小呈季节性变化，正常涌水量大约15 m3／h，雨季矿井最大涌水量20m3／h左右。
3.开采煤层。井田地层属单斜构造，无大的断层和褶皱发育，无冲击地压现象。矿井只有一煤层为可采煤层。煤种为无烟煤，发热量在30.87 MJ/kg，厚度在0.7-0.95米，煤层结构简单，赋存不大稳定。煤层平均倾角12°。
（五）煤矿开采现状
1.开拓开采情况。矿井采用斜井开拓方式，主斜井、副斜井均具备安全出口条件。矿井目前所有作业点都布置在三采区，有2个掘进工作面和1个回采工作面（即3110岩巷、3108回风巷和3106回采工作面）。
2.通风系统。矿井采用机械抽出式通风方式，矿井采用中央并列式通风系统。副斜井地面安装有2台同等能力型号为FBCZ№18型（75KW）主通风机，一台工作，一台备用，反风方式为主要通风机反转反风。全矿井总风量1804.16m3/min，负压987Pa。回采工作面采用“U”型负压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式独立通风。
3.排水系统。矿井中央泵房设在+216m，安装3台水泵（D46-50×6型离心式水泵）1台， D46-50×4型离心式水泵2台），安设2趟排水管路（D125×7型无缝钢管一趟，D100×7型无缝钢管一趟）。矿井正常涌水量20m3/h，最大涌水量60 m3/h。正常涌水量时为一趟工作，一趟备用；最大涌水时二趟同时工作，平时二趟管路交替使用。
4.供电系统。矿井地面配电站10 kv双回路供电电源分别来自罗城县四把变电站不同电源进线母线段。井下在+216m井底车场附近设置一座中央变电所。地面变电站双回路电源从主井入井沿主斜井至中央变电所并形成环网式双回路供电系统。同时地面还配有1台（550kW）型号550GF柴油发电机组，通过SCB10-500/10型干式电力变压器升压至10 kv向井下供电，可满足矿井供电系统用电。
二、事故发生的经过及救援
（ 一）事故发生地点和经过。事故区域在三采区轨道下山运输巷道，事故死亡人员位于平台变坡点往下约220.32m处 （井下第X24测量点往下13.90m的巷道左侧），距离3103车场巷口约10m。
2020年12月23日10时19分，当班副矿长温成平巡查时发现三采区轨道下山3103车场的信号灯线路故障。10时21分温成平在3103车场遇到机电科长吴昌勋，并告知吴昌勋没有别的事就优先去三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。
2020年12月23日白班约16：10~16：35,井下三采区轨道下山上平台挂钩工罗华军准备打铃通知同平台绞车司机谢体考将已挂钩好的7部矿车（1.2m）向轨道下山3103车场放车并打开了阻车器、挡车栏。即接到谢体考通知轨道下山3103车场挂钩工董家国打电话要多加挂3部矿车，罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，推来3部矿车，将已挂好了的7部矿车绞车钢丝绳摘下，挂到新增加的3部矿车上。由于加挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位，加之前七部矿车保险绳（护绳）及鱼尾装置未挂、致使前7部矿车溜过平台变坡点进入轨道下山造成跑车，其中 6部矿车在3103巷道口往下10m处挤满巷道（两部车斗与车架分离），这6部矿车中有1部矿车(44号矿车) 撞到了正在轨道下山检修3103车场信号灯线路的吴昌勋，致使吴昌勋受伤致死， 1部矿车跑过事故位置点在轨道下山方向约30m处停止。
（二）事故救援情况。2020年12月23日16：40左右，矿部调度室调度员曹金花接到井下三采区轨道下山3103车场挂钩工董家国电话称，由于罗华军操作失误造成7部矿车溜向轨道下山运输巷道造成跑车，调度员立即报告徐开洪矿长，徐开洪立即通知下井带班牙祖升副矿长（分管生产）前往轨道下山察看情况并组织瓦斯检查员牙良、安全检查员魏大祥到达3103车场巷口，发现巷口向轨道下山方向约10m处吴昌勋被跑车压住双腿，牙祖升、牙良、魏大祥三人翻开矿车进行施救，发现吴昌勋被1部矿车（44号矿车）车架压住双腿，其头朝上坡方向、脚朝下坡方向、脸部朝地， 头部有血迹、双腿已断，牙祖升、牙良、魏大祥用矿灯带、腰带在其大腿扎紧止血，并用布条固定吴昌勋在木板担架上。约17：30左右牙祖升打电话将事故情况汇报给地面上的徐开洪矿长，徐开洪汇报给公司曹德权董事长（法人代表）并组织人员下井参与施救，曹德权立即安排严安华（投资人之一）与罗城县人民医院和县公安局指挥中心联系。17：51该矿分别向罗城县应急管理局、河池市应急管理局汇报，市县接到电话后相继赶赴事故现场指导抢险救援。19：00左右吴昌勋被送出井口，医生立即在现场进行救治，因吴昌勋伤势过重，抢救无效死亡。
三、事故现场勘察及调查取证情况
（一）现场勘察。三采区轨道下山运输巷道全长约360m，坡度倾角16o，巷道高2.4m，宽2.4m，巷道釆用锚杆支护，局部釆用U型钢支护。巷道未设安全躲避硐室。上平台绞车滚筒中轴到轨道下山变坡点距离为52.05m,钢丝绳头挂有三个矿车,矿车尾部到阻车器的距离8.36m,阻车器到轨道下山变坡点的距离12.40m,坡度约3-4°,变坡点到挡车栏距离5.80m,变坡点到防跑车装置触发器距离10.20m,变坡点到防跑车装置挡车器（架）距离17.50m，距离事故点220.32m。1部矿车与链环长约2.50m,保险绳(副绳)长20.15m,保险绳能挂8部矿车。
现场勘察发现阻车器、挡车栏能正常使用，防跑车装置不能正常使用。在3103车场巷口往下轨道下山方向10 m 处6部矿车挤满巷道（其中2部矿车车斗与车架分离），1部矿车跑往3103车场巷口向轨道下山方向约30m停下。
（二）调查取证。
1.事故伤亡情况。本次事故造成1人死亡。死者：吴昌勋，男，49岁，广西罗城县东门镇东勇村下良东屯人，身份证452723197108242010,北陵山煤矿一号井从业人员培训档案显示其于2010年2~12月在罗城合城煤业公司一矿电工，2011年2月~2013年12月在罗城上岭煤矿电工, 2014年2~12月在罗城北崖煤矿电工, 2015年2月~2016年12月在罗城金龙煤矿电工，2017年2月~2020年12月在北陵山煤矿一号井任机电科科长。
（１）罗城县人民医院急诊科《居民死亡医学证明（推断）书》记录显示：死亡原因是头、胸腹双下肢矿车挤压伤。
（２）罗城县公安局物证鉴定室出具《法医学尸体检验报告书》（罗公物鉴（尸检）字【2020】45号）：吴昌勋因胸前部受重物挤压致肋骨多发性骨折及内脏器官破裂大出血并左下肢受重物挤压致动脉及静脉大血管离断大出血死亡。
2.矿领导当班发现信号灯线路故障没有及时监督整改到位。事发当班１０点许，温成平副矿长（分管机电运输）巡查发现3103车场信号灯线路有故障，即告诉吴昌勋没有别的事就优先去3103车场检修信号灯线路故障问题，对检修信号灯线路可能引发事故没有预见性；也未通报给上下平台绞车司机、挂钩工和调度室，致使三采区轨道下山运输巷道正常运行至事故发生。
3.矿领导带班违章指挥。12月23日白班当班挂钩工梁家成因事请假，井下带班副矿长牙祖升即安排地面运输工罗华军独自顶岗上班，由于今年以来罗华军一直在地面工作，不熟悉换岗顶班业务，不熟悉井下挂钩工操作规程，又没有以老带新，操作失误。
４.现场安全管理混乱，当班顶班挂钩工操作失误。三采区轨道下山上平台顶班挂钩工罗华军准备将已挂钩好7部矿车向轨道下山3103车场放车，并打开了阻车器、挡车栏。即接到绞车司机通知轨道下山3103车场要求增挂3部矿车，罗华军在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，直接推来3部矿车，将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下，挂到新增3部矿车上。由于增挂3部矿车与前7部矿车之间的连接环插销未插到位，加之前7部矿车未挂保险绳（护绳）和鱼尾装置、致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。
5.吴昌勋机电科长违章作业。北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》第6点规定：需要在提升绞车道维修维护电气设备线路管道时，要和绞车司机挂钩工联系，并经同意后方可进入绞车道。事故发生前，当班绞车司机挂钩工均未接到有人要进入绞车道维修电气设备的信息。
6. 一坡三挡的防跑车装置失效。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置，发生跑车时防跑车装置未能起到阻挡作用。
7.井下挂钩工人员配备不足。该矿规定井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。实际上岗人数与规定不相符。
8.安全培训不到位。对煤矿提升机操作人员特种作业操作证过期未及时送培续证；在事故调查组抽查罗华军原本考过的试卷让其重新考试，三分之二题目答错，卷面分20多分，其技能操作也不熟练。
四、事故类型分析
依据现场勘察和现场人员陈述，结合医院和公安部门死亡医学证明、法医学尸体检验等相关证明报告描述，死者受伤抢救无效死亡情况与三采区轨道下山的事故现场情况相符。
本次事故类别为：运输事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
三采区轨道上山平台顶班挂钩工违章作业、操作失误，造成跑车，将违章进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路的吴昌勋撞压致死。
（二）间接原因
1.矿领导带班违章指挥。12月23日，事故当班带班矿领导明知今年以来罗华军一直在地面工作，却违章指挥罗华军下井顶班挂钩，既不按规定转岗培训，又不按规定以老带新，造成顶岗业务不熟悉，操作失误。
2.挂钩工违章作业。顶岗罗华军接到绞车司机通知要增挂3部矿车后，在没有将阻车器、挡车栏重新关闭的情况下，直接将已挂好7部矿车的绞车钢丝绳摘下，挂到新增3部矿车上，致使前7部矿车溜过变坡点进入轨道下山造成跑车。
3.轨道下山斜井防跑车装置管理不到位。防跑车装置失效，斜巷运输一坡三挡管理不到位，在矿车挂钩时不关闭阻车器、挡车栏。斜巷防跑车装置自动触发机构未投入使用、动作机构与执行机构没有连接装置，把自动防跑车装置自动触发擅自改为人工操作，造成防跑车装置失效。
4.机电设备维修人员违章作业。吴昌勋进入三采区轨道下山前，未按照北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》之规定，先与绞车司机挂钩工联系并经同意，方能进入三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路。
5.井下挂钩工人员配备不足。实际上岗人数与该矿规定不相符。该矿规定井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳。事发当班只有顶班罗华军1人上班。
6．矿领导发现安全隐患监督整改不到位。12月23日，事故当班矿领导巡查发现3103车场信号灯线路故障，未及时监督整改到位；未通报给上下平台绞车司机挂钩工和调度室；未下达停止放车和提升的指令；致使绞车司机挂钩工和调度室不掌握三采区轨道下山运输巷道信号灯线路故障情况。
（三）事故的性质
经调查认定，本起事故为生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）吴昌勋，机电科长（井下电工）。安全观念淡薄，自我保护意识差，未按照北陵山一号井《电钳工操作安全技术措施》规定的程序，违章进入正在作业三采区轨道下山3103车场检修信号灯线路，对事故发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）董家国，三采区3103车场挂钩工。违章让上平台绞车司机通知挂钩工一次性放10部矿车到下平台3103车场，致使罗华军在增挂3部矿车时发生跑车，对事故发生负重要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款叁仟元（￥3000.00）。
（三）谢体考，三采区轨道下山上平台绞车司机。违章指挥上平台挂钩工补够10部矿车放到下平台3103车场，致使罗华军在增挂3部矿车时发生跑车，对事故发生负主要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元人民币（￥5000.00）的行政处罚。
（四）罗华军，地面运输工。不熟悉井下挂钩操作业务，盲目服从下井带班矿领导换岗顶班；在挂车前违规作业，不按操作规程操作，没有关闭阻车器、挡车栏、挂好鱼尾，没有给矿车挂好保险绳、没有插好链环插销，导致跑车事故发生，对事故发生负直接责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款陆仟元（￥6000.00）。
（五）温成平，中共党员，机电运输副矿长。分管机电运输工作。对三采区轨道下山上平台变坡点到防跑车装置挡车器（架）距离17.50m处的防跑车装置长期失效不排查治理；履行当班职责不到位，在当班巡查中发现3103车场信号灯有故障时，对现场发现隐患整改监督不力，未及时协调和通知调度室和绞车司机、上下平台挂钩工在吴昌勋修理信号灯故障期间停止放车和提升，未监督信号灯故障现场修理的执行情况和管控措施，对吴昌勋违章进入3103车场附近轨道下山维修信号灯故障行为失察；对该矿井规定“井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳”长期存在配备人员不足不纠正。对事故发生负重要责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元（￥9000.00）。
（六）黄中银，安全副矿长。分管安全工作。未认真履行安全副矿长岗位责任和安全监督检查职责，对现场违规作业监督管理和从业人员安全教育培训不到位，对该矿井规定“井下平台摘挂钩时，要由２人操作，１人摘挂连环钩，另１人摘挂副绳”长期存在配备人员不足监督落实不到位，对事故发生负重要管理责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款伍仟元（￥5000.00）。
（七）牙祖升，生产副矿长。分管生产工作。事故当班带班领导，负责当天带班井下安全生产工作，履行带班职责不到位。带班期间未全面掌握井下安全生产情况，违章指挥地面运输工下井顶班挂钩，造成顶班人员业务不熟悉、操作失误，导致事故发生，对事故发生负主要领导责任。建议罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分；建议河池市应急管理局撤消其与安全生产有关的资格；建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元人民币（￥9000.00），并移送公安部门立案调查。
（八）黄诗情，技术负责人。分管矿井采掘布局、作业规程编写、三项岗位人员证件、安全培训工作。对特种作业人员操作证过期未及时告之当事人续证；未按规定建立完善安全培训管理制度，未建立健全从业人员安全培训档案和煤矿企业安全培训档案；未按规定对从业人员安全培训、技能、考核到位，对组织从业人员培训教育不力，在事故调查组抽查罗华军原本考过的试卷让其重新考试，三分之二的题目答错，卷面分20多分，其技能操作不熟练，对事故发生负重要领导责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款柒仟元（￥7000.00）。
（九）徐开洪，矿长。主持全矿安全生产工作。未按规定履行安全生产第一责任人的职责；对矿井安全管理不力，对从业人员培训教育不到位，未按规定配足三采区轨道上下平台每班至少2名挂钩工；对从业人员违章指挥、违规操作和特种作业人员操作证过期等问题失察，对事故发生负主要领导责任。建议罗城伟隆煤业有限公司给予撤职处分；建议河池市应急管理局暂停其与安全生产有关的资格；建议广西煤矿安全监察局对其处上一年收入30%的罚款，罚款叁万肆仟陆佰伍拾元（￥34650.00）。
（十）广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井。发生“12.23”一起死亡1人的生产安全责任事故；存在督促落实安全生产责任制不力，对煤矿安全生产现场管理缺失；未按规定配备三采区轨道上下平台每班至少2名挂钩工；违章指挥顶岗人员独立从事井下挂钩工工作；督促全矿从业人员执行有关安全生产规章制度不力等问题，对事故发生负管理责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款肆拾万元（￥400000.00）。
（十一）曹德权，罗城伟隆煤业有限公司董事长、总经理、法人代表，北陵山一号井实际控制人。未认真履行公司主要负责人安全生产职责；公司安全生产责任制和安全管理制度照搬照抄，既不切合公司实际，又没有得到有效落实；公司领导层管理混乱、职责不清；调查组在核实中发现彭光辉在公司和矿井均不担任领导职务的情况下，多次以总经理名义出席公司安全办公会议和在矿长副矿长人事任免文件上以彭光辉总经理名义签字盖章；组织安全生产教育和培训不力，未建立明确矿井新转岗工人安全培训和以老带新制度，导致矿井随意调整岗位和随意转岗，对事故发生负重要领导责任。建议广西煤矿安全监察局给予罚款玖仟元（￥9000.00）。
七、防范措施
（一）强化运输安全管理。北陵山煤矿一号井要深刻吸取“12.23”运输事故教训，要对矿井斜巷轨道运输“一坡三挡”安全设施进行全面排查，严格落实提升运输管理制度，凡“一坡三挡”不完善的，一律停止运输作业；按规定配足提升机司机和挂钩人员；严格按照斜巷轨道运输“行人不行车，行车不行人”以及矿井《电钳工操作安全技术措施》之规定，严肃查处违章违规行为，防止类似事故再次发生。
（二）强化现场安全管理。北陵山煤矿一号井要认真落实矿领导下井带班制度。严禁冒岗、串岗、混岗或者调整岗位不按规定培训和不按规定以老带新；加强重点部位、关键岗位的检查巡查，特别是三采区轨道下山上下平台岗位人员配备、挡车栏、阻车器、防跑车装置日常检查工作；全面掌握当班井下作业人员数量和安全生产情况，及时发现并消除事故隐患；严格对岗对位配足人员，严禁违章指挥和违规操作行为。要结合本矿实际，有针对性地集中开展经常性反习惯性随意性换岗的违规违章行为活动和“12.23”事故警示教育活动，让全矿从业人员都铭记“12.23”事故发生经过、原因，做到警钟长鸣。
（三）强化安全培训教育。北陵山煤矿一号井要规范从业人员的培训，确保换岗人员和新入矿人员培训时间不得少于72学时。要加强全矿从业人员安全知识、操作技能、规程措施和新设备、新技术方面的安全培训，提高从业人员实际操作技能和自保互保能力。要重新建立和规范全矿从业人员安全培训“一人一档”档案和煤矿企业安全培训“一期一档”档案，详细、准确记录时间、内容、参加人员以及考试成绩等。
（四）全面落实企业主体责任。伟隆公司和北陵山煤矿一号井要对现有职责、制度、措施进行全面清理修订和完善，明确公司和矿井职责、分工和岗位安全生产责任制，杜绝违章指挥、违章作业，切实解决好公司和矿井长期以来领导层面职责不明、制度照搬照抄、主体责任不落实等安全管理混乱的重大问题。
广西罗城伟隆煤业有限公司北陵山煤矿一号井“12.23”事故调查组
2021年1月11日
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