2017年9月29日1时12分，开滦（集团）有限责任公司唐山矿业分公司（以下简称唐山矿业分公司）井上一号井绞车房地下室发生一起机电事故，死亡1人。直接经济损失73.796万元。
       事故发生后，开滦（集团）有限责任公司唐山矿业分公司按照规定程序和时限，向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。
       接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、唐山市监察局、唐山市公安局开滦公安分局、唐山市总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组，同时邀请了唐山市人民检察院派人参加了事故调查。调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
       一、事故单位概况
       （一）开滦（集团）有限责任公司概况
       开滦（集团）有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产管理委员会管理。目前公司核定生产能力为7200万吨/年，在册职工近6.8万人，资产总额逾八百亿元，是国有特大型企业。公司下属七个二级煤炭生产分公司，即开滦能源化工股份有限公司、开滦集团煤业分公司、开滦集团蔚州矿业有限责任公司、开滦集团内蒙古公司、开滦集团新疆公司、开滦集团承德兴隆矿业有限责任公司、开滦矿业工程公司。其中开滦集团煤业分公司下属有包括唐山矿业分公司在内的5个生产矿井。
       （二）唐山矿业分公司概况
       唐山矿业分公司始建于1878年，1881年投产，矿井设计生产能力为300万吨/年，2010年矿井核定生产能力为420万吨/年。位于河北省唐山市，地理座标为东经118°13′16″，北纬  39°37′16″，交通发达，沿京山铁路向东138km到秦皇岛，向西南125km到天津，向西北262km至北京。井田共有八个可采煤层，其中5、8、9煤层全井田范围可采，局部可采煤层有6煤层、11煤层、12₁煤层、12₂煤层及14煤层。煤种为肥煤。煤尘具有爆炸性，爆炸指数51.09%；煤层属于自燃煤层，自然发火期10个月； 矿井为高瓦斯矿井。
       唐山矿业分公司为立井、多水平区段石门开拓方式。采煤方法主要是走向长壁综合机械化采煤法和走向长壁放顶煤综合机械化采煤法。现有四个综采区、四个掘进区、一个开拓区、一个准备区、井运区、机电科等生产一线单位，员工6090人。
       机电科下设四个队，分别是运行一队、运行二队、运行三队和供电队。运行一队负责包括一号井在内的6个立井提升和三条胶带输送机的运转、检修、维修工作。
唐山矿业分公司依法取得了各种证照。采矿许可证号为：1000000120010，有效期至2031年1月；安全生产许可证号为：（冀）MK安许证字 [2007]0005，有效期至2019年11月1日；矿长郑友刚安全生产知识和管理能力考核合格证号为：130402196803172414，有效期至2018年10月7日；企业营业执照注册号为：130200300006015。
唐山矿业分公司矿级领导均经过了安全资格培训，取得了安全资格证书；矿井设有安全管理部和专职安全副经理，另外还设有专职矿山救护中队，车辆、设备、人员配备齐全。
       （三）事故地点概况
       本次事故发生在井上一号井绞车房地下室。
       一号井开凿于1878年10月。经过数次改造，目前一号井采用2-4-2型提升机，提升形式为单绳缠绕式，采用双机拖动，电机为YBR610-12（1000kW）和YBR560-12（500kW）型共两台。该井上井口标高+26.9米，下井口标高-477.4米，提升深度543米，最大提升速度8米/秒，采用JG-9型箕斗，主要担负9水平的原煤提升任务。
        一号井绞车房分为地面一层和地下室一层，每层面积约400平方米。地面主要有提升机司机操作室、提升机系统、电控箱等，电控箱主要有定子高压柜、转子高压柜、进线总柜、电压互感器柜、变压器柜、电机控制柜；地下室主要布置有变压器室、电抗器室、变流柜、高压换向器柜、工控机操作台、信号控制箱、PLC柜、调节柜、低压柜等。
         二、事故发生经过和事故救援情况
        （一）事故发生经过
        2017年9月28日22时，机电科运行一队出勤共22人，班长张志鹏主持召开班前会。首先进行了职工安全确认，宣讲安全教育材料，然后讲了两点班遇到的问题和十点班注意事项；最后按照岗位进行了分工，其中：安排提升机司机陈文印和刘庆负责一号井绞车提升工作，维修电工顾鹏负责井上各处维修工作。
        陈文印和刘庆到达一号井绞车房接班后，二人查验了车房的各部位运转情况，试验了松绳及过卷保护，然后开始提升，提升了2次后，未发现异常情况，就进入了正常提升状态，陈文印和刘庆轮换操作。
        9月29日0时开始由陈文印负责操作。0时35分，北勾箕斗正常卸载后交替提升时，信号指令发出提升机主令控制器显示没电，液压系统正常，由于没有电力拖动，导致南勾重箕斗下滑，已经卸载的北勾箕斗上升后过卷，过卷保护动作，安全回路进行了安全制动，随后陈文印就联系上、下把勾工申请信号作废，并搬动北勾过卷保护返回开关，申请重发信号，启动安全回路，手动提升，尝试了三次主令控制器仍然没电。
        0时40分，陈文印打电话通知当班维修电工顾鹏，随后向矿调度室进行了汇报，此时下井口信号把勾工已经向运行一队值班班长张志鹏进行了汇报，张志鹏接到汇报后，也电话通知顾鹏去现场进行处理。0时50分，顾鹏进入一号井绞车房，在操作室向陈文印了解了故障情况，随后去地下室进行查看，10分钟后顾鹏返回操作室，申请再试一次，主令控制器还是没电。1时02分47秒，顾鹏将此故障情况电话汇报电工班副班长田野。1时07分34秒，顾鹏与田野通话结束后，顾鹏跟司机说再到地下室去看看，随后再次去往地下室。
        顾鹏进入地下室后，打开高压换向器柜柜门，未进行验电、放电的情况下，去查看高压真空接触器情况时，突然发出“砰”的一声，地下室及绞车房内全部停电，此时是1时12分。
        （二）事故救援情况
        听到响声后，刘庆立即去地下室查看，发现高压换向器柜处有火光，随即用放在一旁的灭火器将火灭掉，看到是顾鹏身上着火了，此时顾鹏已经触电，右手抽搐，刘庆立即跑回提升机操作室告诉陈文印顾鹏触电了，陈文印立即向公司调度室进行了汇报。
        公司调度室接到汇报后，立即启动应急预案，通知公司救护队和开滦总医院组织事故救援，并将事故情况通知了公司有关领导。
        1时20分，田野到达一号井绞车房，询问情况后向机电科调度站申请停掉一号井绞车房的所有高压。
        1时30分，机电科技术组长宋朝瑞和机电科运行一队班长张志鹏到达一号井绞车房。田野穿戴个体高压防护用品与宋朝瑞一起到地下室验电，验电放电后，田野将顾鹏拉离高压换向器柜，随后田野、宋朝瑞、刘庆和张志鹏4人将顾鹏从地下室抬到一号井绞车房外等候救护队。
        1时35分，救护队和开滦总医院救护车先后到达现场，采取心肺复苏等急救措施。1时57分，将顾鹏送到开滦总医院。2时50分，顾鹏经抢救无效死亡。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
        （一）人员伤亡情况
        事故造成一人（顾鹏）死亡。
        （二）直接经济损失
        本次事故共造成直接经济损失73.796万元。其中：一次性工亡补助金67.232万元，丧葬补助金2.849万元，处理事故的事务性费用3.5万元，现场抢救费用0.085万元。
        四、生产安全事故应急处置评估
        唐山矿业分公司“9.29”事故发生后，公司启动了应急预案，通知了公司救护队组织救援，同时向公司有关领导进行了汇报。公司主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
        在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
        本次救援体现了唐山矿业分公司应急管理执行得力。
        五、事故发生的原因和事故性质
       （一）事故原因
        1.直接原因
        顾鹏在一号井绞车房地下室查找电气故障过程中，触碰高压真空接触器带电部位触电致死。
       2.间接原因
       （1）现场人员违章作业。未穿戴个体高压防护用品，未按规定停电、验电、放电，擅自打开高压换向器柜查看高压真空接触器，造成事故。
       （2）现场安全管理工作有漏洞。对一号井绞车房维修工作重视不够，安全工作布置不到位，简单上传下达；高压设备安全管理不到位，高压换向器柜柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作；现场检修工作质量差，高压换向器柜柜门闭锁失效；安全监督检查工作不到位，未及时发现现场存在问题。
       （3）隐患排查治理工作不到位。开展安全大检查活动至事故发生，未能发现高压换向器柜柜门闭锁失效和柜门钥匙长期悬挂于设备上的安全隐患，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作，埋下了事故隐患。
       （4）安全教育工作不到位。员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力差，员工违章作业；煤矿事故案例警示教育未取到实质作用，员工未吸取开滦集团内部同类事故教训。
       （二）事故性质
       经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。
       六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
       通过对事故的调查分析，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：
       （一）对事故有关责任人员的责任认定及处理建议
       1.顾鹏，群众，唐山矿业分公司机电科运行一队维修电工，负责十点班井上部位电气设备维修工作。违章作业，未穿戴个体高压防护用品，未按规定停电、验电、放电，擅自打开高压换向器柜，查看高压真空接触器，造成事故。是事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
       2.张志鹏，群众，唐山矿业分公司机电科运行一队安全班长，运行一队夜班值班员，负责当班安全和指挥调度工作。对一号井绞车房维修工作重视不够，安全工作布置不到位，简单上传下达，致使电工单人检查维修高压电气设备。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分，并由唐山矿业分公司免去班长职务。
       3.王雪峰，群众，唐山矿业分公司机电科运行一队安全副队长，负责运行一队安全管理工作。对高压设备安全管理不到位，高压换向器柜柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。 
       4.赵洪波，群众，唐山矿业分公司机电科运行一队副队长，负责本单位电气设备检修管理工作。对现场检修工作质量管理不到位，现场检修工作质量差，高压换向器柜柜门闭锁失效。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
       5.孙永贺，中共党员，唐山矿业分公司机电科运行一队队长，负责运行一队全面管理工作，是运行一队安全第一责任人。安全管理工作有漏洞，隐患排查治理不彻底，开展安全大检查活动至事故发生，未能发现高压换向器柜柜门闭锁失效和柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作等隐患。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
       6.庞大军，中共党员，运行一队党支部书记，负责运行一队员工安全教育工作。对本队员工安全教育工作不到位，致使员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力差，违章作业造成事故；煤矿事故案例警示教育未取到实质作用，员工未吸取开滦集团内部同类事故教训。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
       7.赵永生，中共党员，唐山矿业分公司机电科生产副科长，主管运行一队安全生产管理工作。对运行一队安全生产工作管理不到位，致使运行一队存在对一号井绞车房维修工作重视不够、高压设备安全管理不到位、现场检修工作质量差等隐患。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
       8.马洪钧，中共党员，唐山矿业分公司机电科安全副科长，负责本单位安全管理工作。安全管理工作不到位，没有及时发现运行一队存在的高压换向器柜柜门闭锁失效、柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作的隐患。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。 
       9.刘保东，中共党员，唐山矿业分公司机电科科长，负责机电科全面工作，是机电科安全生产第一责任人。安全管理工作不到位，对运行一队存在的现场安全管理工作有漏洞、隐患排查治理工作不到位等问题失察。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
       10.唐景功，中共党员，唐山矿业分公司机电科党总支书记，负责机电科员工安全教育工作。安全教育工作不到位，致使员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力差，违章作业造成事故；煤矿事故案例警示教育未取到实质作用，员工未吸取开滦集团内部同类事故教训。对事故的发生负主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予撤销党内职务处分。
       11.杨树野，中共党员，唐山矿业分公司安全管理部安管员，负责机电运输安全检查工作。安全检查工作不到位，没有及时发现运行一队存在的高压换向器柜柜门闭锁失效、柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作等隐患。对本次事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分。
       12.马熙琳，中共党员，唐山矿业分公司安全管理部主管副部长，负责机电运输、开拓的安全检查工作。对安全检查工作管理不力，致使没有及时发现运行一队存在的高压换向器柜柜门闭锁失效、柜门钥匙长期悬挂于设备上，致使检修人员随时可以打开柜门进行操作等隐患。对本次事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政警告处分。
       13.孙永军，中共党员，唐山矿业分公司机电副经理，负责公司机电管理工作。对机电科安全工作管理不力，致使机电科安全管理工作不到位，对运行一队存在的现场安全管理工作有漏洞、隐患排查治理工作不到位等问题失察。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
       14.郑友刚，中共党员，唐山矿业分公司经理。负责公司全面管理工作，是公司安全生产第一责任人。对安全生产工作领导不力。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
       15.刘兴军，中共党员，唐山矿业分公司党委书记。负责公司安全宣传教育工作。按照 “党政同责、一岗双责”原则，与公司经理共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。对安全管理工作及各级安全管理人员的履职情况监督检查不力。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项之规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
       （二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
       唐山矿业分公司发生一起死亡1人的责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对该公司处50万元的罚款。
        七、事故防范和整改措施
       （一）唐山矿业分公司要深刻吸取事故教训，立即开展安全隐患排查治理和安全大检查活动，特别要加强对机电科的立井提升方面安全检查工作，堵塞现场安全管理漏洞，确保安全生产。
       （二）强化现场安全管理。加强班队长的培训，提高现场管理人员的履职能力，把好现场每个工作环节的安全确认关；进一步提高设备检修质量，明确责任分工，确保设备正常运行；完善机电设备管理和操作制度，制定高压设备停送电具体管理办法，杜绝违章操作高压设备现象；采取有效措施，切实防范和杜绝由于误操作造成事故的现象。
       （三）强化现场安全监督检查工作。进一步细化机电运输安全检查周期和检查范围，及时发现和处理违章作业行为；进一步完善机电科的各项安全管理制度和岗位责任制，确保各级管理人员履职尽责，有效防范各类安全生产事故发生。
        （四）要加大对员工的安全教育力度。深入开展事故案例警示教育活动，全面提高员工安全意识和危险预知、危害辨识能力，充分发挥现场作业人员的自主保安和相互保安作用，确保安全生产。
       附件：
       1.伤亡人员登记表

姓名	性别	年龄	文化 程度	籍贯	入矿时间	工种	安全教育	伤害程度	受伤 部位	死亡原因
顾鹏	男	47	专科	江苏吴县	1990年9月	维修电工	三大规程	死亡	电击	电击

       2.唐山矿业分公司“9.29”机电事故现场示意图。
       3.唐山市公安局物证鉴定所法医病理鉴定书（冀唐公物鉴法病字[2017]430号）。
       4.唐山矿业分公司“9.29”机电事故调查组成员名单及签字。