2022年2月19日9时18分，叙永鑫福煤业有限公司灯盏坪煤矿（以下简称灯盏坪煤矿）91753采煤工作面上出口处发生1起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失189万元。

事故发生后，省政府罗强副省长作出重要批示，国家矿山安全监察局四川局、应急管理厅有关人员立即赶赴现场，了解事故情况，指导事故善后处置，组织事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）等规定，国家矿山安全监察局四川局会同泸州市应急管理局、叙永县人民政府及叙永县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门单位，组成叙永鑫福煤业有限公司灯盏坪煤矿“2·19”机电事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，邀请叙永县纪委监委同步开展追责问责审查调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，设技术组、管理组、综合组开展调查工作，并聘请专家参与现场勘查和技术分析，委托四川铸创安全科技有限公司进行物证分析。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分和处理建议，针对暴露出的问题提出了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况及相关情况

（一）叙永鑫福煤业有限公司

叙永鑫福煤业有限公司（以下简称鑫福公司）为灯盏坪煤矿的上级公司，辖灯盏坪煤矿（21万吨/年）和后山煤矿（15万吨/年）；公司法定代表人、总经理陈忠良，常务副总经理、兼灯盏坪煤矿总经理牟新明，副总经理唐明。鑫福公司层面未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，未办理安全生产许可证。2015年3月，鑫福公司将灯盏坪煤矿的生产经营权转让给股东曾均良、易兴开、杜小彬、彭锐贤等四人经营，2021年6月、12月曾均良、易兴开、杜小彬三人先后被司法机关羁押，2021年12月18日收回经营权。

（二）灯盏坪煤矿

灯盏坪煤矿为生产矿井，核定生产能力21万吨/年，乡镇煤矿，省政府批准30万吨/年以下分类处置方案的“少量保留矿井”，保留期至2048年12月。2021年5月，安全生产标准化管理体系达三级。

矿井采矿许可证号：C5100002009071120030000，有效期限至2028年10月22日；安全生产许可证号：（川）MK安许证字〔2021〕5105241720B,有效期至2023年5月18日；矿长余强明安全知识和管理能力考核合格证证号：510212XXXXXXXX3516，有效期至2024年4月28日；营业执照：91510524563266865M，有效期为长期。

矿区井田范围由16个拐点坐标圈定，面积为1.9193km2开采标高+1060m～+770m。许可开采C25、C24、C20、C17下、C17上、C12和C11煤层，目前开采C24、C20、C17下三层煤，煤层平均厚度分别为1.03m、0.8m、0.75m，倾角27°-30°。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等。煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类。

矿井采用平硐开拓，井筒为+770m主平硐、+1121m回风平硐。现生产水平为+920m水平，划分为两个采区（3采区、5采区），布置92035和91753两个采煤工作面和一个92053运输巷掘进工作面。矿井通风方式为中央分列式。矿井排水系统为平硐水沟自流排水。矿井采用双回路供电，电压等级10kV。矿井平硐和运输大巷采用蓄电池机车运输，采区轨道上山采用绞车串车提升。91753采煤工作面采用普通机械化采煤工艺，工作面搪瓷溜槽溜煤，运输机巷为刮板输送机+带式输送机运煤。

+1121m风井工业广场建设了地面固定高、低负压瓦斯抽采系统。

矿井安全避险“六大”系统完善，安装了图像视频监控系统等。

矿井核定2个采煤工作面和1个掘进面生产，最大班入井作业人数85人，“三·八”制作业。

（三）灯盏坪煤矿管理机构及人员配备情况

灯盏坪煤矿总经理牟新明负责全面工作，矿长余强明负责主持安全生产工作。煤矿设置了安全管理科、生产技术科、通风科、机电运输科、地测科、调度室等安全生产管理机构。2022年2月6日，灯盏坪煤矿任命杨昭俊为总工程师、胡新尧为生产副矿长、李天春为安全副矿长、邱旭为机电副矿长、刘继平等5人为副总工程师、陈德均等8人为科长（主任）、舒洪平等8人为专职技术人员、罗刚等18人为队长和副队长，配备各类特种作业人员66人。

（四）灯盏坪煤矿节后整改及91753工作面整改情况

2022年1月20日，灯盏坪煤矿制定了《关于2022年矿井检修期间工作安排及安全保障措施》，对春节期间停、复产及设备检修、安全培训等工作作出了全面安排。矿井于1月31日-2月4日放假过春节， 1月27-30日和2月5-7日分两段检修设备。2月7日煤矿收假，2月8日、9日召开收心会和组织安全培训，其间于2月7日、9日组织开展了隐患排查。2月9日，煤矿制定了《关于2022年春节复产隐患整改及问题整改方案的报告》报叙永县应急管理局备案，方案共40项整改内容，计划于2月11日开始整改，2月20日完成。叙永县应急管理局采取了在该矿整改工作面、巷道设置整改止点的管控措施。

2月7日，矿长余强明组织召开矿井复产专题会议，安排胡永胜班在91753采煤工作面进行整改作业，并明确由带班矿领导负责协调落实部分管理人员现场监督。

（五）死者彭安贤调整岗位上岗及安全培训情况

2022年2月11日，矿长余强明同意原掘进队工人彭安贤转岗到采煤队工作；并于2月12日，会同安全科长孙德桃和人事科胡林对彭安贤进行培训后安排上岗作业。培训记录显示，仅培训了采煤工基本常识，没有组织培训《91753采煤工作面作业规程》等内容并进行考试或考核。

（六）采煤机防滑转向滑轮使用及维修情况

2016年，灯盏坪煤矿进行机械化改造时聘请中介机构编制了方案设计，选择了采煤机、刮板运输机等主要设备，验算了主要系统。没有组织编制施工设计，未对采煤机防滑设施的选择、安设等作出具体规定。矿井2018年实施机械化改造时，利用矿原有P-30B耙斗装岩机尾轮作为防滑设施的转向滑轮，经物证分析该滑轮吊钩材料为铸铁，制造工艺为铸造，不满足《起重机械安全规程》规定；投入运行后，滑轮吊钩曾于2021年7月两次发生严重变形（拉直），但没有引起重视，也没有按之后编制的采煤工作面《作业规程》更换为5t矿用导向滑轮，而是由钳工进行简单维修加固后继续使用直至此次事故发生。

二、事故区域及现场勘查情况

（一）91753采煤工作面情况

91753采煤工作面开采C17下煤层，直接底板为灰白色页岩和灰黑色砂质粘土岩，厚约3.46m，质软，易膨胀底鼓。工作面回风巷标高+1010m，运输巷标高+965m；工作面走向长475m，还剩余180m，平均倾斜长75m，平均倾角28°，采高0.73m；走向长壁后退式回采，MG100-TP型爬底式采煤机落煤，搪瓷溜槽溜煤，采取JH-14型回柱绞车和直径φ18.5mm钢丝绳+转向滑轮与采煤机连接作为采煤机防滑的措施；4排DW08-300/100型单体液压支柱+金属铰接顶梁支护（事故前上缺口已更换为π型钢梁），柱距1.0m，排距0.8m；工作面上超前缺口斜长6m、宽1.2m，下超前缺口斜长5.4m、宽2.8m；工作面运输巷、回风巷顶板和上帮采用锚网+钢筋支护，运输巷断面5.25m2,回风巷断面5.35m2，两巷采用单体液压支柱作加强支护。

（二）事故区域及现场勘查情况

91753采煤工作面回风巷距工作面上出口煤壁10m处安设1台JH-14回柱绞车，煤壁侧安设1个远程防爆控制按钮和1台QBZ80N矿用隔爆性可逆磁力启动器控制回柱绞车。工作面上安全出口距煤壁3.5m处的靠近采空区侧巷道顶板上（高度1.8m）用φ18.5mm钢丝绳制成的绳套（固定在2根支护锚杆上），作悬挂防滑钢丝绳转向滑轮之用。距煤壁2m处的上出口底板上，有1个穿过防滑钢丝绳的转向滑轮，距转向滑轮0.5m的巷道内有一个断裂的弯曲吊钩，吊钩长120mm，吊钩两侧各用1块厚2mm钢板焊接加固，断口下部锈蚀、断口中部有一条裂缝，将两断裂件断口对接，可重合为一个带吊钩的整体滑轮。悬挂转向滑轮的绳套下方底板上有1顶“LA”标志的非矿用安全帽，其帽壳与帽衬脱离，帽壳帽檐右侧有120mm×80mm破口。回风巷往外距转向滑轮内4m范围底板、钢丝绳、支柱上有明显血迹。距上出口4.8m工作面内煤壁安设1台MG100-TP爬底式采煤机，JH-14回柱绞车通过钢丝绳连接到采煤机控制台下方的连接装置上（详见事故现场示意图）。

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2月19日7时，当班带班矿领导李天春（分管安全副矿长）组织早班47名作业人员召开班前会。其中91753采煤工作面15人、92035采面18人、通维队8人、机电3人、运输3人。会上安排91753采面将采煤机开到上缺口，将金属铰接顶梁更换为π型梁。7时30分，91753采煤工作面20人（含跟班1人、安监科1人、瓦检员1人、运输2人）乘坐人车入井，8时30分许到达91753采煤工作面，3人到工作面运输巷，13人到工作面，4人到回风巷。约9时许，彭安贤、刘成文2人从回风巷运送支护材料到工作面上缺口处，彭安贤在上缺口处休息，刘成文到上隅角处休息；约9时10分，防滑绞车司机龙林检查回柱绞车、钢丝绳和吊钩，采煤机司机贺元彬在工作面距上出口5m处调试采煤机。两人检查调试完毕后，贺元彬打“二声”信号铃要求防滑绞车上提，龙林听到信号铃后，查看绞车和转向滑轮区域没有人（彭安贤听见信号铃声从上出口位置进入超前缺口里避让），喊了一声“不要站在钢丝绳下面，我准备启动绞车”，随后启动防滑绞车上提，采煤机上行2m、滚筒进入煤壁0.1m左右；贺元彬发现采煤机滚筒不转动，打了“一声”信号铃要求绞车停止运行，龙林听见信号铃声后没有及时停住绞车，此时听见“啪”的一声，转向滑轮吊钩折断，并看见进入超前缺口的彭安贤趴在工作面上出口巷道的底板上，头部朝煤壁侧、脚朝采空区，耳朵冒血。正在附近检查的采煤副总工程师刘书云立即组织人员抢救伤员。9时20分，刘书云在91753采面回风巷电话向矿调度室报告了事故。

（二）事故应急处置及报告情况

事故发生后，刘书云立即组织现场人员陈怀宣、古明强、张伟等人用溜槽做成简易担架将彭安贤抬至+920m大巷，等候在+920m大巷的刘廷远、商武尧、贺元清等人协助将伤员抬至+770m大巷车场乘坐人车，10时35分将伤员护送出井并由120救护车送至叙永县人民医院抢救。

9时20分，调度室值班人员郭明芳接到刘书云电话报告事故，当时在调度室的生产副矿长胡新尧听到事故情况，立即电话向矿长余强明报告；9时23分，矿长余强明赶到调度室，安排胡新尧、调度室主任范启华等人入井施救，安排人员联系叙永县正东镇医院救护车到矿急救。10时22分，余强明电话向叙永县应急管理局副局长殷毅报告事故情况。11时18分，叙永县人民医院宣布彭安贤经抢救无效死亡。11时25分，殷毅电话向国家矿山安全监察局四川局监察执法二处汇报了事故情况。11时45分，煤矿撤出了除巡查人员、带班领导之外的其他井下作业人员。

叙永县政府及监管部门接报后及时派员赶赴现场，积极协调煤矿做好事故处置和善后工作，2月22日善后工作处理完毕，矿区社会秩序稳定。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

经调查，事故造成１人死亡，直接经济损失189万元。

（二）死者基本情况

彭安贤，男，45岁，灯盏坪煤矿采煤工，初中文化，叙永县正东镇永兴村人，身份证号：510524XXXXXXXX2912，本矿工龄5年。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

防滑绞车司机开车时未发现违章进入钢丝绳运行危险区的作业人员，未按采煤机司机信号及时停止绞车运行，导致防滑钢丝绳及转向滑轮吊钩等载荷增大致吊钩突然折断，转向滑轮砸中作业人员头部，造成事故发生。

（二）间接原因

1．技术管理不到位。一是普通机械化采煤系统设备设施存在缺陷。使用生产厂家建议配备的JH-14型回柱绞车作采煤机防滑绞车，根据回柱绞车运行速度特性，不能实现与采煤机运行同步。二是煤矿实施机械化改造前未组织编制施工设计，未明确规定采煤机防滑安全设施的规格、参数及安设方式方法等，不能有效指导施工和生产。三是作业规程贯彻落实不到位，未督促及时更换作业规程规定型号的转向滑轮。

2．风险辨识及隐患排查整治不到位。未分析研判出普通机械化采煤设备设施存在的缺陷及防滑安全设施存在的风险，没有排查发现吊钩选用不符合相关安全规定的隐患，以及吊钩管理维护方面存在的问题，未及时消除事故隐患。对煤矿作业人员使用“LA”标志的非煤矿用产品，安全防护等级不符合规定的问题，未及时排查整改。

3．安全管理不到位。一是现场管理不落实。对工作面防滑绞车钢丝绳及连接装置的日常检查维护工作不到位，未按作业规程规定每天检查1次；作业现场负责人、安全检查人员对现场安全生产各环节风险辨识不到位，管控措施不落实，未及时发现和制止作业人员违章进入钢丝绳运行危险区的行为。二是鑫福公司对所属煤矿安全管理不到位，未按规定设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员、办理安全生产许可证，未定期对所属矿井开展安全检查，未认真履行安全生产管理职责。

4．职工安全教育培训不到位。作业人员调整岗位前未按规定培训合格就安排上岗作业。

5．煤矿安全监管工作不到位。县领导包矿、监管人员联系煤矿及监管专班到矿工作未按规定职责和任务开展工作，未按要求填写检查记录或报送工作情况，履行工作职责不够到位。叙永县应急管理局对灯盏坪煤矿每日风险研判结论和管控措施基本一致、工作流于形式的问题，未引起重视并督促落实整改；安全监管执法检查不细，未及时发现并纠正煤矿在安全培训、安全技术管理及安全设施使用维护等方面存在的问题。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

六、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议

1．建议免于追究责任的人员

彭安贤，灯盏坪煤矿采煤工。安全意识和自主保安意识差，违章进入防滑钢丝绳运行危险区域，被折断吊钩的转向滑轮砸中头部，导致事故发生，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

2．建议移送司法机关的人员

（1）龙林，灯盏坪煤矿事故当班绞车工。未严格执行岗位安全责任制及作业规程、操作规程规定，违章作业，未发现转向滑轮吊钩存在的隐患，未按采煤机司机信号及时停车，未及时发现和制止人员违章进入钢丝绳运行危险区行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。

（2）余强明，灯盏坪煤矿矿长，全面负责矿井安全生产管理工作。不认真履行安全生产管理职责，违章安排未经培训合格的调整岗位人员上岗作业；风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除采煤设备缺陷、安全设施使用管理不到位及井下作业人员使用无“MA”标志安全帽等隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、（四）、（五）项的规定，应对事故发生负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

3．建议给予行政处罚人员

（1）胡永胜，灯盏坪煤矿事故当班班长，整改期间91753采煤工作面负责人。未认真履行安全生产管理职责，未发现并停止使用不符合规定的转向滑轮吊钩和无“MA”标志安全帽，未及时发现和纠正管理范围的违章作业，未拒绝安排未经培训合格的调整岗位人员上岗。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万伍仟元（15,000.00）。

（2）邓锐，灯盏坪煤矿机运科科长，负责矿井机电设备安装、检修维护保养工作。未认真履行安全生产管理职责，风险研判和隐患排查治理工作不到位，未及时排查消除采煤设备缺陷、使用不符合规定的转向滑轮吊钩、安全设施检查及维护不落实不到位等问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00）。

（3）孙德桃，中共党员，灯盏坪煤矿安全科科长，负责矿井安全管理和职工培训教育工作。未认真履行安全生产管理职责，对职工培训教育不到位，未及时制止调整岗位人员未经培训合格安排上岗；安全管理工作不到位，风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位，未及时排查采煤设备缺陷，未及时发现制止未按规定使用维护转向滑轮吊钩和使用无“MA”标志安全帽等问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（三）、（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（18,000.00）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510212XXXXXXXX3571）。

（4）刘书云，灯盏坪煤矿采煤副总工程师，事故当班91753采煤工作面跟班负责人。未认真履行安全生产管理职责，未及时发现消除采煤设备缺陷、采煤机防滑设施管理维护上存在的隐患，未及时发现制止作业人员违章进入钢丝绳运行危险区域行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款壹万捌仟元（18,000.00）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510524XXXXXXXX2938）。

（5）胡新尧，中共党员，灯盏坪煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行安全生产管理职责，风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位，未及时发现制止调整岗位人员未经培训合格安排上岗、井下作业人员使用无“MA”标志安全帽，未组织落实按作业规程选用维护转向滑轮吊钩，未及时发现和纠正采煤设备缺陷及安全设施管理维护不到位等问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万捌仟元（18,000.00）。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510524XXXXXXXX2935）。

（6）邱旭，灯盏坪煤矿机电副矿长，负责全矿的机电设备及运输管理工作。未认真履行安全生产管理职责，风险研判管控和隐患排查治理工作不到位，未组织排查发现采煤设备存在的缺陷，未及时发现纠正不按规定使用维护转向滑轮吊钩及安全设施管理维护不到位等问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款壹万玖仟元（19,000.00）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510525XXXXXXXX4232）。

（7）李天春，灯盏坪煤矿安全副矿长负责矿井安全管理工作，事故当班带班矿领导。未认真履行安全管理职责，未及时发现制止调整岗位人员未经培训合格安排上岗；风险研判管控和隐患排查治理工作不到位，未发现消除未按规定选用维护转向滑轮吊钩和使用无“MA”标志安全帽，未及时发现纠正安全设施管理维护不到位等问题。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）、（五）、（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款壹万捌仟元（18,000.00）；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510226XXXXXXXX8196）。

（8）杨昭俊，中共党员，灯盏坪煤矿总工程师，分管煤矿“一通三防”和技术管理工作。未认真履行技术管理职责，矿井技术管理不到位，未组织编制机械化改造施工设计；风险研判和管控工作不到位，未及时排查发现采煤设备存在的缺陷；组织贯彻落实作业规程不力，未及时发现纠正不按规定选用维护转向滑轮吊钩。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）、（三）、（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万陆仟元（16,000.00）。

（9）牟新明，鑫福公司常务副总经理，灯盏坪煤矿总经理，负责灯盏坪煤矿工作。未认真履行安全生产管理职责，矿井安全生产管理不到位，矿井安全培训制度执行不严格，风险辨识管控和隐患排查治理工作不到位，安全设施使用及管理维护不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（四）、（五）项，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议对其处罚上一年收入102713.10元百分之四十的罚款计肆万壹仟元（41,000.00）。

（10）陈忠良，鑫福公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未按规定设置安全生产管理机构、配备安全生产管理人员、办理安全生产许可证，对所属矿井安全培训制度执行不严格、安全生产管理不到位、安全设施使用及管理维护不到位等监督检查不力，未及时督促消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（四）、（五）项，第二十四条，《四川省安全生产条例》第四条等规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议对其处罚上一年收入77835元百分之四十的罚款计叁万壹仟元（31,000.00）。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

灯盏坪煤矿，安全生产责任制落实不到位，安全管理不严格，风险研判管控和隐患排查治理不落实，职工安全培训制度执行不严格，使用不符合规定的安全设施和无“MA”标志安全帽等，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十八条第一款、第四十一条等规定，对事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对灯盏坪煤矿处罚款柒拾玖万元（790,000.00）

根据《国家煤矿安全监察局关于印发〈煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)〉和〈煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法(试行)〉的通知》（煤安监行管〔2020〕16号）规定，建议由泸州市应急管理局撤消其安全生产标准化管理体系等级。

（三）对监管责任的认定及处理建议

对事故调查中反映出的部分监管人员履职不到位的问题线索，建议移送叙永县纪委监委调查处理。

七、事故防范和整改措施

（一）增强风险意识，杜绝违章指挥。煤矿管理人员特别是主要负责人，要认真吸取事故教训，切实增强安全意识、法律意识和责任意识，扎实贯彻执行安全生产法律法规、规范标准以及企业各项规章制度，自觉带头遵规守法、规范行为，杜绝违章指挥。

（二）强力推进煤炭生产综合机械化。一是根据煤矿实际情况和安全发展需要，灯盏坪煤矿新布置采煤工作面必须采用综合机械化生产工艺；二是矿井现采用普通机械化采煤工艺的91753和72035两个采煤工作面，可以在消除设备缺陷和完善安全设施基础上生产结束；三是优化现有采煤系统工艺和进行矿井综合机械化生产系统改造，必须严格按煤矿项目管理程序经设计、审查、施工和竣工验收，并同时按事故矿井安全管理规定经整改验收合格批准才能投入生产。

（三）切实加强技术管理。要充分发挥技术管理的先导作用，严格执行单项工程安全技术管理及技术审查验收制度，严格项目施工组织设计的编制和审批，做到“一工程一措施、一工程一审批”，未经审查批准不得施工，未经验收合格不得投入使用，从源头上消除事故隐患。认真组织培训学习和贯彻落实“三大规程”和安全技术措施，定期排查解决贯彻执行中存在的问题，消除规程措施与现场“两张皮”问题。

（四）加强安全设施管理。纳入安全标志目录管理的矿用产品，必须建立健全“MA”标志审查机制，对不符合规定的严禁采购和入井；涉及安全的保护设施必须按照最高安全等级设防，严格按设计规定进行选用和采购，严禁使用不符合设计要求及超过保质期限的安全设施；加强安全保护设施的日常检查维护和校验检测以及使用周期安全管理，杜绝不正规维修和带病使用。

（五）强化风险管控和隐患排查治理。要强化安全风险意识，做实做细全系统、各环节和每日风险研判，制定针对性的安全管控措施，尤其是要强化对机械、电气设备的风险辨识研判，深入剖析潜在风险，提前采取相应的管控措施；对表对标开展经常性的隐患排查整治，防止出现漏洞和盲区，落实好事故隐患治理验收闭环管理制度，及时排查消除事故隐患。

（六）强化现场安全管理，狠反“三违”。组织全矿管理人员和职工认真开展反思，深刻吸取事故教训；加强作业规程、安全技术措施和操作规程的培训，提高作业人员的操作技能、风险辨识能力和应急处置能力，增强按章作业、自主保安、互助保安意识。强化现场安全管理，严格执行矿级领导井下带班和管理人员现场跟班制度，切实加强班组建设，强化劳动组织管理，加强作业地点的安全监督，坚决打击各类习惯性违章行为，杜绝违章指挥、冒险蛮干。

（七）加强监督检查。鑫福公司要按规定设置安全生产管理机构、配备管理人员、办理安全生产许可证，加强对所属矿井安全生产工作及相关人员履职情况的监督检查，及时发现并督促煤矿消除事故隐患，解决安全管理中存在的突出问题。

（八）改进加强监管执法工作。叙永县人民政府要组织落实国务院安委办“十五条”硬措施，认真研究谋划煤矿安全监管执法工作，切实解决监管执法工作中的困难问题，规范和加强对县领导包矿、监管人员联系煤矿及监管专班开展工作的监督检查和考核奖惩，督促按规定职责和任务要求开展工作；组织灯盏坪煤矿复产验收工作。煤矿安全监管部门要加强对煤矿风险管控、技术管理、安全管理、规程执行特别是安全设备设施管理的监督检查，督促煤矿强化每日风险研判和管控措施落实，促进煤矿及时消除事故隐患，有效防止事故发生。