2021年1月15日02时30分许，鄂尔多斯市裕隆富祥矿业有限公司裕隆富祥煤矿（以下简称“裕隆富祥煤矿”）井下发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失203.04万元。

事故发生后裕隆富祥煤矿未向当地人民政府安全生产监督管理部门和矿山安全监察机构报告，隐瞒了事故。现将调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）裕隆富祥煤矿概况

裕隆富祥煤矿位于鄂尔多斯市伊金霍洛旗，行政区域隶属于伊金霍洛旗乌兰木伦镇，为民营企业，成立于2006年9月，注册资本人民币陆仟万元，由内蒙古东神煤炭有限公司、山东裕隆矿业有限公司、山东济宁四通公司三家合作，主要经营煤炭生产、加工、销售等业务，现有员工274人。

煤矿证照齐全，采矿许可证号为C15000020100611200700

82，有效期至2029年2月12日；安全生产许可证号为（蒙）MK 安许证字〔2009K284〕，有效期至2025年6月28日；营业执照统一社会信用代码为91150627660983209L，营业期限自2007年5月28日至2026年5月28日；主要负责人安全生产知识与管理能力考核合格证号为370823196909262539，有效期至2025年4月15日。

事故发生时，煤矿二水平4-1煤层区域技术改造，为技术改造矿井，设计生产能力60万吨/年，采用斜井开拓，工业广场内布置有主斜井、副斜井、回风斜井。主运输采用胶带运输机，辅助运输采用斜井串车提升、架空乘人装置，大巷辅助运输采用防爆无轨胶轮车。通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。矿井采用双回路供电。当前井田划分一个盘区，正在4-1煤水平开采。布置有1个综采工作面、3个掘进工作面。采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板；掘进采用综掘机施工作业工艺。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃。

煤矿设立了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，另设副总工程师7名，设有安全教育科、技术科、调度室、机电运输科等科室。

裕隆富祥煤矿与宇创京盛（内蒙古）工程建设有限责任公司签订了《裕隆富祥煤矿二水平4-1煤层开采建设工程施工合同》，工程内容为4-1煤层集中大巷、水仓、4101顺槽及切眼等掘进工程。

（二）宇创京盛（内蒙古）工程建设有限责任公司概况

宇创京盛（内蒙古）工程建设有限责任公司位于内蒙古自治区鄂尔多斯市伊金霍洛旗乌兰木伦镇，成立于2008年，营业执照统一社会信用代码为911506276706804638，有效期为自2008年3月11日至2028年3月10日，注册资本为叁仟叁佰万元人民币；建筑业企业资质证书编号为D215102973，资质类别及等级为矿山工程施工总承包贰级，有效期至2021年3月1日；安全生产许可证编号为（蒙）JZ〔2010〕D00086，有效期为自2019年10月9日至2022年10月9日。

（三）事故地点情况

事故发生在二水平4101综采工作面回撤通道内距离4101运输顺槽130m处，4101回撤通道服务于4101综采工作面设备回撤，事故发生时4101综采工作面已完成准备巷道掘进，暂未开采。4101回撤通道为矩形巷道，设计长度199m，设计巷高2.6m，设计巷宽4.2m，事故发生点巷高2.7m，宽4.7m。

（四）事故地点设备情况

事故发生时，综掘队正在二水平4101回撤通道内回撤一台EBZ200型综掘机及其跟机电缆，该综掘机外形尺寸（长×宽×高）10.4m×3.2m×1.72m，整机重量54吨，行走部以液压马达驱动，通过行星减速机构实现行走。

二、政府部门监管情况

裕隆富祥煤矿日常安全监管工作由伊金霍洛旗煤炭安全生产监管综合执法局执法一大队（以下简称执法一大队）负责。事故发生前，2020年12月3日执法一大队到该矿进行了检查，当时4101回撤通道未开始施工。

三、事故发生经过

2021年1月14日23时许，综掘队队长孙运涛、副队长郑桂伟、带班队长郑纪杰组织召开班前会，会上副队长郑桂伟安排当班作业人员回收二水平4101回撤通道内的风筒及回撤综掘机等工作。到达4101回撤通道后带班队长郑纪杰安排白兰成、房华勇等3人回收风筒，回收风筒完毕后又安排白兰成、李凤厚和房华勇等5人回撤综掘机及其跟机电缆，由于当班综掘机司机刘永要轮休，带班队长郑纪杰临时安排支护工李凤厚操作综掘机。15日02时许，白兰成、李凤厚和房华勇等5人开始回撤综掘机及其跟机电缆，李凤厚操作综掘机在4101回撤通道内向41煤辅运大巷方向行驶，其余人员随着综掘机行驶将综掘机电缆盘放到综掘机机身上，两人在机身右侧将电缆从煤壁电缆钩上取下并传递给综掘机机身上盘放电缆的两名人员，当时白兰成坐在综掘机机尾溜槽内与综掘机上的另外一人共同盘放电缆。02时30分许，综掘机行驶至4101回撤通道130m底板坑洼处时，综掘机机身前倾机尾瞬间翘起，李凤厚听到白兰成“哎呀”喊了一声后立即停机，并与现场作业的其他3人随即赶到机尾处，发现白兰成坐在机尾溜槽内，呼喊白兰成无回应，4人将白兰成抬出溜槽，并向周围作业的其他人员求援。

四、事故应急处置评估情况

（一）事故抢救经过

带班队长郑纪杰听到呼喊后立即赶到事故现场，组织人员运送白兰成，并将事故情况电话汇报了值班队长孙运涛。约02时55分，带班矿领导机电副总张峰巡查到事故现场。约03时15分将伤者抬到主斜井井底，张峰联系当班调度员王鹏，王鹏通知主斜井胶带机司机段玉昌用主斜井胶带机运送伤员。03时30分左右，白兰成被运送至地面，随即用皮卡车送往医院。04时许送至大柳塔神东总医院。04时30分许经医生检查，确认白兰成已死亡，医院出具了死亡证明，至此救援工作结束。

（二）事故瞒报及报告过程

1月15日03时许，带班队长郑纪杰通过井下固定电话向综掘队队长孙运涛汇报了事故情况，孙运涛向掘进工程承包现场负责人张定宣进行了汇报。15日07时许，带班领导机电副总工程师张峰向裕隆富祥煤矿矿长刘养宽和安全副矿长孔昭顺进行了汇报，刘养宽和孔昭顺商量后，决定不向有关部门报告。事故发生后网上有人举报该起事故，张定宣和孙运涛于2022年1月5日向伊金霍洛旗公安局布连矿区分局投案，谎报为地面事故。2022年7月11日伊金霍洛旗人民政府收到《鄂尔多斯市能源局关于商请对伊金霍洛旗裕隆富祥煤矿“瞒报矿难”网络舆情调查核实的函》后，伊金霍洛旗人民政府成立了裕隆富祥煤矿“1·15”瞒报事故核查组，经核查，该起事故发生在井下。2023年3月20日伊金霍洛旗人民政府按照《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》，将该起煤矿井下瞒报事故上报内蒙古局。

（三）煤矿应急处置责任落实情况

事故发生后，裕隆富祥煤矿事故现场人员对伤者进行了先期处置，并及时送往附近医院抢救，经医院检查已死亡。煤矿矿长接到事故报告后未向有关部门报告，隐瞒了事故。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

综掘队工人白兰成违章在行走的综掘机机尾上部盘放电缆时，由于底板坑洼不平，导致运行的综掘机机头下落，尾部翘起，将坐在机尾溜槽的白兰成挤压致死。

（二）间接原因

1.综掘队现场无监督检查管理人员，现场管理混乱，不能及时发现并制止作业人员违章作业。

2.综掘队施工安全风险辨识和管控不到位。回撤设备作业前未按要求对回撤综掘机及跟机电缆作业进行风险辨识，也未编制相应安全技术措施。

3.裕隆富祥煤矿安全监管不到位，对员工安全教育培训缺失，现场作业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业。

4.裕隆富祥煤矿未严格落实安全生产主体责任，对外包单位的施工过程疏于管理，对外包单位日常监督检查工作流于形式。

（三）事故类型、等级、性质

经调查认定，该起事故属于机电事故，是一起一般生产安全责任事故，事故发生后瞒报。

六、责任划分和处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

1.白兰成，群众，井下支护工，事故当班违规乘坐在综掘机平台上盘电缆，未执行回撤电缆安全技术措施，违章作业，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，不予追究责任。

（二）已被公安机关采取强制措施人员

2.刘养宽，中共党员，裕隆富祥煤矿矿长，因涉嫌重大责任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事强制措施（伊公<矿>拘通字〔2023〕38号）。事故发生后瞒报，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（六）项，建议将其纳入联合惩戒对象。

3.孔昭顺，中共党员，裕隆富祥煤矿安全副矿长，因涉嫌重大责任事故罪，2023年3月17日被伊金霍洛旗公安局采取刑事强制措施（伊公<矿>拘通字〔2023〕37号）。事故发生后参与事故瞒报，依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（六）项，建议将其纳入联合惩戒对象。

4.张定宣，群众，裕隆富祥煤矿掘进承包工程现场负责人，因涉嫌重大责任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事强制措施（伊公<矿>拘通字〔2023〕35号）。

5.孙运涛，群众，综掘队队长，因涉嫌重大责任事故罪，2023年3月15日被伊金霍洛旗公安局采取刑事强制措施（伊公<矿>拘通字〔2023〕36号）。

（三）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

6.郑纪杰，群众，综掘队副队长，事故当班带班队长，未及时发现并制止白兰成的违章作业行为，未监督落实回撤电缆安全技术措施，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由裕隆富祥煤矿依照有关规章制度给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年（2020年）年收入百分之五十的罚款。

7.郑桂伟，群众，综掘队副队长，事故当班组织召开班前会，在综掘机司机休班不在的情况下安排回撤综掘机及跟机电缆，对事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。

8.郝东，中共党员，裕隆富祥掘进工程总承包负责人，负责掘进承包工程全面管理工作，未履行承包负责人管理责任，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）的规定，建议处上一年（2020年）年收入百分之四十的罚款。

9.张峰，群众，裕隆富祥煤矿带班机电副总，未及时跟踪井下作业现场的重要环节，对回撤综掘机及跟机电缆作业的安全技术措施编制和落实情况监督管理不到位，对发生机电事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2020年）年收入百分之三十的罚款。

10.郭盛玉，群众，裕隆富祥煤矿带班技术副总，未及时跟踪井下作业现场的重要环节，对未编制回撤综掘机及跟机电缆作业的安全技术措施失察和监督管理不到位，对发生机电事故负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年（2020年）年收入百分之五十的罚款。

（四）对事故责任单位的责任认定及处理建议。

1.宇创京盛（内蒙古）工程建设有限责任公司裕隆富祥煤矿掘进工程队安全管理机构组织不健全，管理人员配备不足，现场安全生产管理混乱，安全教育培训、隐患排查治理不到位，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对其处罚款人民币捌拾万元整（¥800,000.00）。

2.裕隆富祥煤矿安全生产主体责任落实不到位，重生产效益，轻安全生产，对裕隆富祥外包掘进工程队现场监督检查、管理不严不细，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对其处罚款人民币捌拾万元整（¥800,000.00）。事故发生后瞒报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，建议处罚款人民币贰佰万元整（¥2,000,000.00）；依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（六）项，建议将其纳入联合惩戒对象。

3.裕隆富祥煤矿发生生产安全死亡事故且瞒报，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）》第五条、第十一条第（二）项的规定，建议自纳入联合惩戒对象之日起，将安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。

七、事故主要教训

1.裕隆富祥煤矿未牢固树立安全发展理念，在落实企业安全生产主体责任上思想认识有偏差，存在以包代管的问题。

2.裕隆富祥煤矿对外包掘进工程管理不到位，队伍引进把关不严，日常安全检查、安全教育培训不到位。

3.煤矿技术管理、现场管理有漏洞，导致责任体系割裂，现场无人监管，技术无人把关。

4.宇创京盛（内蒙古）工程建设有限责任公司在裕隆富祥煤矿施工的掘进工程队组织机构不健全，管理人员配备不足，内部管理混乱。

八、防范和整改措施

1.裕隆富祥煤矿要深刻汲取事故教训，全面加强法律法规学习，依法依规办矿，认真落实安全生产主体责任，正确处理安全与效益的关系，层层压实安全生产责任，严格执行隐患排查治理和风险辨识管控制度，强化现场安全管理，采取切实有效的措施消除“三违”行为。

2.裕隆富祥煤矿应切实加强煤矿安全教育培训工作，扎实开展全员思想整顿，反思事故暴露出的安全生产责任不落实和落实不到位等问题，切实增强职工遵章守纪意识，提高自保互保能力和安全操作技能。

3.煤矿要加强安全技术管理工作，及时制定补充回撤设备等安全技术措施，并贯彻落实到位。

4.裕隆富祥煤矿应切实加强外委施工队伍管理，将外委队伍纳入本矿安全管理体系，实施一体化管理，严禁将采掘工程单独对外承包。

鄂尔多斯市裕隆富祥矿业有限公司

裕隆富祥煤矿“1·15”瞒报机电事故调查组

2023年6月15日