2019年3月11日12时13分，开滦能源化工股份有限公司范各庄矿业分公司（以下简称范各庄矿业分公司）井下2321S_下切眼掘进工作面发生一起死亡一人的顶板事故。直接经济损失78.8532万元。        事故发生后，范各庄矿业分公司向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市应急管理局等有关部门报告了事故。
       接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市应急管理局、唐山市纪委监委、唐山市古冶区公安分局、唐山市总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组。调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
       一、事故单位概况
       （一）开滦（集团）有限责任公司概况
       开滦（集团）有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，1999年底改制为开滦（集团）有限责任公司。目前，开滦集团已发展成煤炭生产、洗选加工、煤化工、现代物流、矿业工程服务、金融服务、文化旅游、装备制造、热电、建筑施工等多业并举的大型企业集团，主要分布在河北唐山、河北张家口、河北承德、河北石家庄、河北廊坊、内蒙古鄂尔多斯、新疆准东、山西介休和国外加拿大盖森地区；集团公司直接设立的分公司38家，下辖全资和控股子公司150家，其中包括1个能源化工上市公司。开滦能源化工股份有限公司下属包括范各庄矿业分公司在内的2个生产矿井。
       （二）矿井概况
       范各庄矿业分公司始建于1958年，1964年投产，是国有大型煤炭企业。目前矿井核定综合生产能力为480万吨/年。位于河北省唐山市，地理座标为东经113°28′，北纬  39°33′。井田共有5、7、8、9、12五个可采煤层。煤种为肥煤，煤尘均具有爆炸性,爆炸指数在29.4～34.89%之间；2018年瓦斯鉴定结果为低瓦斯矿井。
       范各庄矿业分公司井田开拓方式采用立井、多水平集中运输大巷、集中上山、阶段石门开拓方式。采用走向长壁后退式全部垮落采煤方法，综合机械化回采工艺。公司共有4个综采队、3个掘进区、1个开拓区，现有员工5012人。
       范各庄矿业分公司依法取得了各种证照。采矿许可证号为：C1000002010031120063044，有效期至2030年11月；安全生产许可证号为：（冀）MK安许证字 [2007]0006，有效期至2019年11月1日；矿长乔晓纯安全生产知识和管理能力考核合格证证号为：130202196702221212，有效期至2019年7月12日；企业营业执照注册号为：130200300007034；企业统一社会信用代码91130204601044252Ｐ。
       范各庄矿业分公司矿级领导均经过了安全资格培训，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证；矿井设有专职安全副经理和安全管理部，负责全矿井安全管理工作。安全管理部配有部长1名，主任工程师1名，副部长5名，共有专职安全管理人员39名。
      （三）事故地点概况
       本次事故发生在二水平南三采区2321S_下切眼掘进工作面。2321S_下工作面风道设计长度1092m，设计规格为4.5×2.6m，采用29U金属拱型支架支护。运道设计长度1125m，巷道规格4.5×2.6m，采用29U金属拱型支架支护，运道施工到位后开始施工切眼，切眼设计长度165m，巷道规格为3.8×2.6m,采用3.15m单体液压支柱配合长度3.8m、直径不小于180mm圆木支护，排距0.6m，北帮采用2.0m长φ20mm玻璃钢锚杆挂塑编网支护，南帮采用2.0m长φ20mm等强锚杆挂塑编网支护，锚杆间距不大于0.8m，排距0.6m。正顶圆木卡U型钢作为整体连接。两侧单体液压支柱采用铁撑子作为整体连接。距离巷道南帮2.4m加打一趟顺山托板加强支护。事故发生时，切眼已施工132m，事故地点位于2321S_下切眼掘进工作面迎头。
       切眼使用EBZ160掘进机掘进，采用SGW-40T刮板输送机运煤，运道采用800mm胶带输送机运煤。通风方式采用局部通风机压入式通风，延接直径600mm的风筒。
       该区域12下煤层为简单结构中厚煤层，煤层类型为半光亮型和半暗淡型，煤层厚度在0.6-2.5m，平均煤厚1.59m，煤层倾角7°-14°平均倾角10°（事故地点倾角8°），事故地点12煤层与12下煤层夹矸1.5m厚，为灰黑色粉砂岩，12下煤层1.8m厚。
       二、事故发生经过和事故救援情况
      （一）事故发生经过
       2321S_下切眼掘进工作面由范各庄矿业分公司掘进二区负责施工。2019年3月11日六点班，掘二区书记韩春岭主持班前会，首先进行点名签到和职工身体状况的安全确认，讲了职工职业健康查体注意事项，重点强调了施工安全、动态达标及现场规范操作，会上布置了当班工作任务，2321S_下切眼掘进工作面进尺5排。当班2321S下切眼掘进工作面出勤10人。
        班前会结束后员工陆续更衣下井。
        班长杨长富带领岳红刚等10人去2321S_下切眼掘进工作面。8点到工作面后，先进行了安全确认，组长赵士良现场安排岳红刚、赵亮、刘新海、刘建华负责北帮，赵士良、阚汉月、李增光、王立超负责南帮，甘宗生负责操作掘进机。然后开始割煤掘进，顺序是割一排，岳红刚北半部敲帮问顶，赵士良观山，赵士良南半部敲帮问顶，岳红刚观山，然后按分工上顶部圆木和单体柱，按顺序一直做完第三排。赵士良和阚汉月、岳红刚和刘新海分别负责南帮、北帮从外往里打三排上部的两个帮锚杆眼和上锚杆以及补上落后三排的帮部下面1个锚杆眼。其他4人去后面接溜子，班长去巡视。
       岳红刚和刘新海负责打北帮眼，岳红刚负责钻眼，面朝北帮，背朝煤壁，刘新海站在其左侧下方配合打眼。12时13分，在北帮末排上数第二个眼钻进0.85m时，迎头突然片落一块650mm×400mm×300mm矸石，将岳红刚砸伤埋压。
       （二）事故救援情况
       班长杨长富在距离迎头12.6m处组织接溜子，听到异响后，立即到迎头查看情况，组织现场人员施救，将岳红刚救出。此时，技术区长郭振玮从风道巡视完毕到了切眼，查看情况后分别向公司调度室及安管部进行了汇报，随后组织现场人员将伤者运至1300正石门口等待救援。
       12时16分调度室接到汇报后，立即启动应急预案，通知公司救护队下井，13时08分救护队到达1300正石门，进行现场急救，13时10分开滦范各庄矿医院医生到达现场，继续进行现场急救，13时31分护送上井，13时35分送到开滦范各庄矿医院进行抢救。14时55分经抢救无效死亡。
       三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
       （一）人员伤亡情况
       事故造成一人（岳红刚）死亡。
      （二）直接经济损失
       本次事故共造成直接经济损失78.8532万元，其中：一次性工亡补助金72.79万元，丧葬补助金3.2632万元，现场抢救费用0.1万元，处理事故的事务性费用2.7万元。
       四、生产安全事故应急处置评估
       范各庄矿业分公司“3·11”顶板事故发生后，立即启动了应急预案，通知了公司救护队组织救援，同时向公司有关领导进行了汇报。公司主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
       在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
       五、事故发生的原因和事故性质
      （一）事故原因
       1.直接原因
       2321S_下切眼掘进工作面打锚杆眼过程中未严格执行敲帮问顶制度也未采取防止迎头煤壁片帮措施，煤壁片帮，掉落矸石将站在煤壁下打锚杆眼的岳红刚砸伤致死。
       2.间接原因
       （1）现场安全管理工作不到位。现场安全管理人员未盯住重点工作部位，没有及时制止打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及未采取防止迎头煤壁片帮措施的不安全行为；现场安全隐患排查治理工作有疏漏，至事故发生时未发现打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及迎头煤壁片帮等安全隐患；工序安排不合理，打帮锚杆眼过程中未安排专人观山；安全监督检查工作有漏洞，未及时发现并制止在危险区域作业的不安全行为。
       （2）技术管理工作有漏洞。编制的《2321S_下切眼施工安全技术措施》内容不全，未对打眼工序做出具体要求，也未明确站在迎头煤壁下打眼的敲帮问顶及防止迎头煤壁片帮等安全技术措施；安全技术措施审批把关不严，未及时发现并修改安全技术措施中存在的内容不全问题；对安全技术措施编制、审批工作监督检查不到位，未及时发现安全技术措施中存在的内容不全问题。
       （3）职工安全教育不到位。职工安全意识差，缺乏危险辨识能力，自主保安和相互保安工作落实不到位。
       （二）事故性质
       经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。
       六、事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议
       通过对事故的调查分析，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：
       （一）对事故责任人员的责任认定及处理建议
       1.岳红刚，群众，范各庄矿业分公司掘进二区六点班工人，负责敲帮问顶、观山工作。忽视安全，违规作业。未严格执行敲帮问顶制度也未采取防止迎头煤壁片帮措施，煤壁片帮，掉落矸石造成事故。是事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
       2.赵士良，群众，范各庄矿业分公司掘进二区六点班工人，组长，负责敲帮问顶、观山工作。作为安全互保人员，没有及时制止岳红刚的违规作业行为，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予三千元罚款的行政处罚。
       3.杨长富，群众，范各庄矿业分公司掘进二区2321S_下切眼掘进工作面六点班班长，负责组织迎头掘进施工。没有盯住重点工作部位，没有及时制止打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及未采取防止迎头煤壁片帮措施的不安全行为；现场安全隐患排查治理工作有疏漏，至事故发生时未发现打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及迎头煤壁片帮等安全隐患；工序安排不合理，打帮锚杆眼过程中未安排专人观山，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分，并由范各庄矿业分公司免去班长职务；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项之规定，建议给予三千元罚款的行政处罚。
       4.吴奇，群众，范各庄矿业分公司掘进二区技术员，负责掘进二区规程措施编制、贯彻、员工安全培训工作。编制的《2321S_下切眼施工安全技术措施》内容不全，未对打眼工序做出具体要求，也未明确站在迎头煤壁下打眼的敲帮问顶及防止迎头煤壁片帮等安全技术措施，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
       5.郭振玮，中共预备党员，范各庄矿业分公司掘进二区技术副区长，负责本单位技术管理工作，事故当班井下带班。安全技术措施审批把关不严，未及时发现并修改安全技术措施中存在的内容不全问题；对安全技术措施编制、审批工作监督检查不到位，未及时发现安全技术措施中存在的内容不全问题，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
       6.杨家旺，中共党员，范各庄矿业分公司掘进二区安全副区长，负责本单位安全管理工作。安全监督检查工作有漏洞，未及时发现并制止在危险区域作业的不安全行为，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政降级处分。
       7.韩立兵，中共党员，范各庄矿业分公司掘进二区区长，负责本单位全面管理工作，是安全生产第一责任人。安全管理工作不到位。致使现场安全管理人员未盯住重点工作部位，没有及时制止打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及未采取防止迎头煤壁片帮措施的不安全行为；现场安全隐患排查治理工作有疏漏，至事故发生时未发现打锚杆眼过程中存在的未严格执行敲帮问顶制度及迎头煤壁片帮等安全隐患；安全监督检查工作有漏洞，未及时发现并制止在危险区域作业的不安全行为等问题，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政撤职处分。
       8.韩春岭，中共党员，范各庄矿业分公司掘进二区党支部书记，负责掘进二区员工安全教育工作，是员工安全教育的第一责任人。职工安全教育不到位。职工安全意识差，缺乏危险辨识能力，自主保安和相互保安工作落实不到位，对事故的发生负主要领导责任。按照管理权限，建议开滦（集团）有限责任公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，给予撤销党内职务处分。
       9.李泽福，群众，范各庄矿业分公司安全管理部安管员，负责掘进二区日常安全检查工作。安全监督检查工作不到位，未及时发现并制止在危险区域作业的不安全行为等安全隐患，对本次事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
      10.阎立宏，中共党员，范各庄矿业分公司生产技术部掘进室管段工程师。负责掘进二区作业规程、安全技术措施审批工作。作业规程审批把关不严，未及时发现并修改安全技术措施中存在的内容不全问题。对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记大过处分。
      11.刘国生，中共党员，范各庄矿业分公司规划兼掘进副总工程师，负责公司掘进区安全技术管理工作。对掘进二区技术管理工作领导不力；作业规程审批把关不严，未及时发现并修改安全技术措施中存在的内容不全问题。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予行政记过处分。
      12.王晓辉，中共党员，范各庄矿业分公司副经理，分管生产准备工作。对掘进二区安全生产工作领导不力，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政撤职处分。
      13.乔晓纯，中共党员，范各庄矿业分公司经理，负责公司全面管理工作。对安全生产工作领导不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,并处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
      14.杨喜民，中共党员，范各庄矿业分公司党委书记，负责公司安全宣传教育工作，按照 “党政同责、一岗双责”原则，与公司经理共同承担安全生产领导责任，履行安全生产职责。对安全管理工作及各级安全管理人员的履职情况监督检查不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,并处上一年年收入30%罚款的行政处罚。
按照管理权限，建议开滦（集团）有限责任公司党委依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，给予上述有关人员相应党纪处分。
       （二）对责任单位的处理建议
         范各庄矿业分公司发生一起死亡一人的责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予该公司三十五万元罚款的行政处罚。
        六、事故防范和整改措施
      （一）范各庄矿业分公司要迅速开展反事故活动，“举一反三”, 认真开展安全生产大检查活动,加大安全风险辨识管控力度，全面排查现场各生产环节的风险和隐患，将隐患消除在萌芽状态，确保风险可控。
      （二）强化现场安全管理。一是加强现场管理人员培训，提高责任意识和履职能力，把好现场每个施工环节的安全确认关；盯住重点工作部位，严格落实有关安全管理规定和规程措施要求。二是加强现场安全监督检查工作，确保安全检查工作覆盖各个生产环节，不留死角。
     （三）加强技术管理工作。立即对在用的规程、措施集中进行一次全面的检查和补充完善，确保其内容全面、具体、具有可操作性和针对性；针对掘进工作面迎头煤岩壁管理，制定、落实切实可行的安全技术措施，确保施工安全；强化技术人员业务培训，严格履行作业规程的编制、审批职责；不断提高技术人员责任意识和业务能力，确保规程、措施在现场得到有效落实。
    （四）严格安全教育和培训工作，加大“三大规程”学习贯彻力度，全面提高职工安全意识和危险预知、危害辨识能力，充分发挥现场作业人员的自主保安和相互保安作用，确保安全生产。
      附件：1.伤亡人员登记表

姓名	性别	年龄	文化程度	籍  贯	入矿时间	工种	安全教育	伤害程度	受伤部位	死亡原因
岳红刚	男	43	中技	唐山市古冶区范各庄镇前岳村	2002年	掘砌工	三大规程	死亡	胸、腹部	外力作用致器官损伤

        2.事故现场示意图，见附图。
        3.唐山市公安局物证鉴定所法医病理鉴定书（冀唐公物鉴法医字〔2019〕[334]号）。
     4.范各庄矿业分公司“3·11”事故调查组成员名单及签字。