2021年3月8日12时50分，窑街煤电集团有限公司三矿（以下简称三矿）五一风井井口以下571米处发生一起顶板事故，死亡1人，受伤1人，直接经济损失91.75万元。

事故发生后，窑街煤电集团有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局立即派员赶赴事故现场。

2021年3月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同兰州市应急管理局、兰州市公安局、兰州市总工会（委托红古区总工会）等有关部门，并邀请兰州市纪委监委（委托兰州市纪委监委驻市国资委纪检监察组），依法成立了窑街煤电集团有限公司三矿“3·8”事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、分析论证、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

一、事故单位概况

（一）窑街煤电集团有限公司概况

窑街煤电集团有限公司始建于1958年，是窑街矿务局整体改制成立的大型煤炭企业，由甘肃省人民政府、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行共同出资，重组成立的股份制大型能源企业。三矿为其下属主力生产矿井之一。

（二）三矿概况

1.基本情况

三矿于1958年9月开工建设，1966年正式投产，原设计能力90万t∕a, 2020年8月4日，批准生产能力为180万t∕a。

矿井共有六个进风井，两个回风井，采用盘区斜井与暗斜井联合开拓，走向长壁水平分层综采放顶煤的方法采煤。通风方式采用分区对角式，通风方法为机械抽出式。

矿井为煤(岩)与CO₂突出矿井，同时具有冲击地压、水、火、瓦斯、煤尘、顶板等多种灾害。煤尘具有爆炸性，开采煤层属Ⅱ类自燃发火煤层，一般自然发火期为3～6个月，最短自然发火期为18天。地质类型划分为极复杂类型，水文地质条件类型为中等，最大涌水量为277m³/h，最小为223m³/h，平均为250m³/h。

矿井安全生产管理机构健全。共有在册职工2656人，设有机关部室10个，生产区队14个。专业技术人员190人，三项岗位人员976人。矿井安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。

2.矿井三证一照情况

矿井“三证一照”齐全有效。

证照名称	证照号	有效期
采矿许可证	C6200002010121120102790	2027.11.18
安全生产许可证	（甘）MK安许证字〔2020〕G0012Y	2023.11.15
工商营业执照	注册号91620000224552058p	2051.12.29
主要负责人 安全资格证	620403197112160075（王永忠）	2023.08.17

3.事故发生前矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态。当班带班矿领导为生产副矿长计玉，事故发生时在五采区带班；甘肃科贝德煤与煤层气开发技术有限公司三矿项目部管理人员未带班下井。

（三）甘肃科贝德煤与煤层气开发技术有限公司概况

1.基本情况

甘肃科贝德煤与煤层气开发技术有限公司前身为窑街煤电集团甘肃基本建设有限责任公司，为窑街煤电集团有限公司的全资子公司，成立于1966年10月，2013年1月更名为窑街煤电集团甘肃精益矿山工程公司有限责任公司，2015年6月与新跃建筑安装有限责任公司合并，2020年5月20日更名为甘肃科贝德煤与煤层气开发技术有限公司（以下简称科贝德公司）。

公司现有在册职工138人，拥有国家注册建筑施工、矿山工程施工及机电设备安装专业二级建造师13人。劳务派遣人员400余人。

2.公司“二证一照”情况

证照名称	证照号	有效期限
安全生产许可证	（甘）JZ安许证字〔2005〕	2023.05.17
企业资质证	91620111224551901U	2021.12.31
工商营业执照	91620111224551901U	2033.03.20

科贝德公司“二证一照”齐全有效。

（四）科贝德公司三矿项目部概况

三矿随着开拓水平的延深，通风距离逐渐增长，通风阻力超过《煤矿井工开采通风技术条件》（AQ1028-2019）中相关规定，为了确保矿井安全生产，亟需进行通风系统改造。五一风井（目前为进风井）在改造完成后为七采区服务，优化七采区通风路线，降低通风阻力，后期安装风机作为六采区的回风井使用。

三矿将五一风井改造工程（1475米）发包给科贝德公司，科贝德公司成立科贝德公司三矿项目部（以下简称项目部）负责该工程。项目部成立于2019年6月，下设两个施工队，有安全管理人员10人，其中包括施工队长1人、副队长2人、带班队长4人，其他劳务人员47人。

（五）事故地点概况

通过现场勘察和调查询问，综合分析认定事故地点位于三矿五一风井井口以下571米处，属于五一风井改造工程中的1650西边上下底工作面1760-1730段。巷道原支护为下山方向（下同）左侧为石柱背板支护，右侧及顶部为喷浆支护。工程设计净断面10㎡，形状为直墙半圆拱形，巷道坡度-11°～-20°，下底段巷道采用喷浆支护，扩帮段巷道采用锚喷支护，喷射混凝土强度等级C20。

现场勘察时，耙装机前4-10m巷道左帮原石柱背板支护垮塌，垮塌高度为3m，长度为6m，深度约为0.6-0.8m，垮落石块体积约为12.6m³。

（六）相关规程措施规定及执行情况

1.《三矿通风系统改造工程五一风井施工补充安全技术措施》规定：首先在巷道左侧肩部、右侧底角施工加强锚杆，风镐拆除左侧原石柱背板支护，然后进行锚喷支护，最后起底，每次起底长度不大于5米，遇过空巷时，每次起底长度不大于3米。

现场勘察时，1650西边上下底工作面1760-1730段下底前未拆除原左侧巷道石柱背板也未在巷道左侧肩部、右侧底角加强支护，巷道底部留存有已施工完毕的炮眼。

2.《生产经营单位安全培训规定》第二十四条：煤矿特种作业人员必须经过专门的安全技术培训和考核合格，由省级煤矿安全培训主管部门颁发《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。

通过调查取证，3月8日早班三矿安全管理部安排的1650西边上下底工作面跟班安检员未取得相应资格上岗作业。

3.《加强矿山企业外包施工队伍管理的意见》（甘应急矿山〔2020〕131号）第五条第（十五）项：煤矿承托方井下施工队伍不允许使用劳务派遣工。

调阅职工《劳务协议书》（劳务公司与劳动者）发现，赵祖江、王崇鑫等项目部从业人员大多为劳务派遣人员，劳务派遣公司为甘肃安博人力资源服务有限公司。

4.《煤矿安全培训规定》第三十二条：煤矿其他从业人员应当具备初中及以上文化程度。

调阅从业人员安全培训档案发现，项目部部分从业人员学历为小学、文盲。

5.《生产经营单位安全培训规定》第十一条：煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位必须对新上岗的临时工、合同工、劳务工、轮换工、协议工等进行强制性安全培训，保证其具基本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。

监察发现，项目部安全培训工作弄虚作假，原《职工岗前培训考试卷》考试成绩全部达到80分以上，但经现场抽考，部分从业人员的分数不超过10分。

二、事故发生经过及救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年3月8日5时10分，项目部值班队长马登峰主持召开班前会，当班共出勤10人，会上强调了安全注意事项。约5时40分工作人员陆续到达五一风井工作地点，跟班队长张文泽和班长杨彦平进行了“敲帮问顶”工作，并对巷道内的安全情况进行了全面检查。张文泽和杨彦平使用钎子撬巷道左帮的石柱背板，没有撬动，张文泽、杨彦平、跟班安检员程喜三人认为石柱背板结实可靠无需按措施要求首先拆除。随后张文泽安排当班作业人员进行出渣工作，出渣16车后张文泽组织施工起底眼，其中张文泽、杨彦平、王崇鑫、赵祖江分左右两组在工作面施工底部、帮部炮眼，其余6人在一、二级提升处提运渣车。12时40分左右，张文泽在施工完巷道左侧底部炮眼后，安排王崇鑫、赵祖江将耙装机后的炮泥提前运至工作面，自己去打电话汇报工作并通知项目部安排放炮员下井放炮，12时50分，石柱背板倾倒，将搬运炮泥的王崇鑫、赵祖江两人压倒。

（二）抢险救援过程

两人被墙体垮落的石块压住后，王崇鑫听到有人大喊“石柱墙倒了，人被压在下面了”,并看到杨彦平去搬压在赵祖江上半身的小石块，与此同时，张文泽带班组其他成员也赶到现场展开救援，现场跟班安检员程喜立即向调度室和项目部汇报了事故情况，调度室随即向矿领导汇报，并启动应急预案。13时05分项目部安排的人员赶到了现场，将王崇鑫、赵祖江救出，并用简易担架于13时25分将两人运送出井，项目部地面人员立即将两人送往兰州市第五医院进行救治。15时35分，赵祖江经抢救无效死亡，王崇鑫生命体征平稳。

（三）伤亡人员情况

兰州市红古区公安司法鉴定中心《法医学尸体检验鉴定报告》（兰红）公（司）鉴（法）字〔2021〕001号认定：赵祖江系闭合性脑损伤合并胸腹腔脏器破裂引起失血性休克死亡。

王崇鑫鼻骨骨折、右侧肩胛骨骨折、左侧第6肋不全骨折，经过治疗王崇鑫已于2021年4月1日出院。

伤亡人员基本情况：

姓名	性别	民族	年龄	文化 程度	工种	籍贯	伤亡程度	参加 工作时间	安全教育情况
赵祖江	男	汉族	52	初中	掘进	甘肃永登	死亡	2020年 9月8日	内部安全培训
王崇鑫	男	汉族	46	中专	掘进	甘肃白银	受伤	2021年 2月21日	内部安全培训

（四）事故发生时间和报告情况

根据调查取证、查阅调度救援记录等资料，分析认定事故发生时间为2021年3月8日12时50分。

事故发生后，三矿于13时15分向窑街煤电集团有限公司调度中心报告了事故情况，后者接报后于15时40分向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局和兰州市应急管理局报告了人员伤亡情况。

此次事故三矿未按规定及时向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局和兰州市应急管理局上报事故，形成了迟报事实。

（五）对本次事故应急处置的评估

对于本次事故抢险救援工作，分析现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、处置措施基本得当。

（六）善后处理情况

事故发生后，三矿与遇难职工家属积极协商，按照国家相关政策给予了经济赔偿和抚恤金，已签订善后处理协议，善后工作得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

现场作业人员未拆除原左侧巷道石柱背板，也未采取加强支护措施，直接施工起底炮眼，破坏了原有应力平衡，导致原有支护石柱背板失稳倾倒，将赵祖江、王崇鑫砸倒致伤。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位。班前会没有针对性的强调1760-1730段起底工作需要注意的相关事项。现场未辨识出事故地点存在的安全风险，隐患排查治理不到位，未严格按照《三矿通风系统改造工程五一风井施工补充安全技术措施》施工。三矿派遣无证安检员上岗，现场安全监督检查不到位，导致现场安全检查时没有及时发现、排除事故隐患。

2. 科贝德公司对五一风井改造工程管理不规范。违规使用劳务派遣人员，违规招录工作人员且未按规定进行安全培训。对项目部管理不到位，未发现项目部领导带班下井制度落实不到位等隐患。

3.三矿安全生产管理责任落实不到位。仅在承包合同中将项目部纳入统一管理体系，实际并未对项目部从业人员的招录、培训、派遣工作进行管理、审核。未将五一风井改造工程纳入现场安全管理体系，现场安全监督检查责任未落实。

4.安全培训教育落实不彻底。项目部从业人员多为初中以下学历，且操作规程培训落实不彻底，相关规程和措施学习贯彻不到位。职工安全意识淡薄，自保互保意识差，遵章守纪观念不强，风险辨识能力不足，隐患危害程度认识不清，导致冒险作业。

（三）事故性质

通过调查取证、现场勘察，并结合《法医学尸体检验鉴定报告》结论，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

（四）事故类别

经事故调查组认定，该起事故为顶板事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）对科贝德公司有关责任人的处理建议

1.赵祖江，当班掘进工（劳务派遣），负责施工工作面起底炮眼。安全意识淡薄，自我保护意识差，冒险进入危险区域作业，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故中遇难，建议免予追究其责任。

2.王崇鑫，当班掘进工（劳务派遣），负责施工工作面起底炮眼。安全意识淡薄，自我保护意识差，冒险进入危险区域作业，对事故发生负主要责任，依据《加强矿山企业外包施工队伍管理的意见》（甘应急矿山〔2020〕131号）第五条第（十五）项，建议解除劳动合同。

3.杨彦平，当班班长（劳务派遣），未履行现场安全管理职责，未按规程措施要求施工，对作业人员违规行为未加制止，对事故发生负主要责任，依据《加强矿山企业外包施工队伍管理的意见》（甘应急矿山〔2020〕131号）第五条第（十五）项，建议解除劳动合同。

4.张文泽，当班跟班队长（劳务派遣），未履行现场安全管理职责，未按规程措施要求施工，对作业人员违规行为未加制止，对事故发生负主要责任，依据《加强矿山企业外包施工队伍管理的意见》（甘应急矿山〔2020〕131号）第五条第（十五）项，建议解除劳动合同。

5.马登峰，当班值班队长（劳务派遣），未正确履行安全管理职责，风险辨识能力不足，未及时消除事故隐患，班前会安全强调无针对性，对事故发生负主要责任，依据《加强矿山企业外包施工队伍管理的意见》（甘应急矿山〔2020〕131号）第五条第（十五）项，建议解除劳动合同。

6.第军，中共党员，项目部副经理，负责项目部安全生产技术管理工作。未正确履行技术管理职责，隐患排查治理不到位，对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处3000元的罚款。

7.张耀斌，中共党员，项目部副经理，负责项目部安全管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处5000元的罚款。

8.范金龙，中共党员，项目部经理，项目部第一责任人。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，事故当天未安排安全管理人员带班下井，对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元的罚款。

9.凌振华，中共党员，科贝德公司生产副总，负责公司技术管理工作。未正确履行技术管理职责，隐患排查治理监督不到位，对事故发生负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元的罚款。

10.乔国成，中共党员，科贝德公司安全副总，负责公司安全管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理监督不到位，对事故发生负重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处8000元的罚款。

11.刘敬丹，中共党员，科贝德公司副经理、总工程师，负责公司安全、技术管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理监督不到位，对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处9000元的罚款。

12.刘泽锐，中共党员，科贝德公司副经理，负责公司职工教育培训工作。未正确履行安全培训职责，未排查出公司聘用劳务派遣职工，未排查出职工中有小学以下学历人员，对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处9000元的罚款。

13.李世兵，中共党员，科贝德公司副经理、党委副书记，全面主持公司党委、行政工作，科贝德公司安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现、排除事故隐患，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处33447元的罚款。

（二）对三矿有关责任人的处理建议

14.程喜，当班安检员，负责现场安全生产监督工作。未取得安检员从业资格证上岗，未发现和排除现场存在的安全隐患，对作业人员违章行为未加制止，对事故发生负主要责任，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条，建议调离岗位。

15.张晓军，中共党员，三矿技术改造项目管理办（2021年3月1日成立）负责人，负责矿项目改造工程安全管理工作。未正确履行安全管理职责，未及时消除事故隐患，对事故发生负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处3000元的罚款。

16.高财元，中共党员，三矿安全管理部部长，负责全矿安全检查工作。未正确履行安全管理职责，未及时消除事故隐患，派遣无证人员上岗作业，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处6000元的罚款。

17.沈承明，中共党员，三矿安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作。未正确履行安全监管职责，隐患排查治理监督不到位，对事故发生负主要领导责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议处7000元的罚款。

18.文凯军，中共党员，三矿矿党委书记，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议处46819元的罚款（2020年度年收入156061元的30%）。

19.王永忠，中共党员，三矿矿长，矿井安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，对事故发生负重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处77279元的罚款。五、对事故单位的处理建议

2021年3月8日12时50分，三矿五一风井井口以下571米处发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤。该起事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予三矿49万元罚款；三矿未按规定及时报告煤矿事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项规定，建议给予三矿警告，处15万元罚款。

以上对三矿给予警告，合并处64万元罚款。

六、防范措施

（一）加强现场安全管理。各级现场安全管理人员要切实承担岗位职责，提高班前会的质量，提前辨识岗位风险，让当班的每一名作业人员清楚现场的风险点和隐患。五一风井改造工程必须根据现场实际，及时修订规程措施，并严格落实。

（二）严格落实安全生产管理责任。三矿要加强发包工程项目及施工人员管理，依法签订安全生产管理协议，依法落实安全生产责任，杜绝“以包代管”。要将在本矿施工的人员纳入统一管理，依法规范用工形式，确保井下安全生产。

（三）加强职工安全教育培训。严格新招职工的准入门槛，严格按要求做好职工安全教育培训工作，严禁弄虚作假。提高职工危险源辨识能力和自保互保意识，让安全意识传导至每一位作业人员，落实到每一个具体工作环节和岗位，教育职工在排除风险、确认安全的前提下作业。同时要加强对各级安全管理人员的培训，提高履职尽责能力和责任心。

（四）严格遵守事故上报程序。煤矿事故发生后煤矿负责人要严格按照《生产安全事故信息报告和处置方法》的要求，根据事故等级在事故发生后1小时内逐级上报至相应的安全生产监督管理部门及煤矿安全监察局。

（五）深刻吸取事故教训，立即开展安全风险管控和安全隐患排查治理专项整治，进一步加强五一风井改造工程技术管理工作。五一风井施工年代久远，巷道变形严重，为防止五一风井发生大面积顶板垮落事故，三矿要对五一风井改造工程已完工巷道顶板支护强度进行验证，对已完工的巷道进行实名现场核查验收，明确验收责任人，确保工程质量，对不符合要求段巷道进行标记，并在复工时首先对此段巷道进行补强支护。

(六）窑街煤电集团要组织相关部门对所属煤矿立即开展安全生产大检查，要严格贯彻落实《国务院关于预防煤矿安全生产事故的特别规定》的相关要求，严禁将井下采掘工作面及井巷维修作业作为独立工程对外发包。对合规的发包工程要重点针对外包队伍施工单位的资质、人员进行全面核查，对不符合要求的施工单位予以解除合同，对不符合要求的施工人员予以清退。同时督促各煤矿积极开展自查自改活动，吸取三矿“3·8”事故及近期国家矿山安全监察局通报的典型事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生。

 

                                                 窑街煤电集团有限公司三矿“3·8”事故调查组                                                                                                       

                                                                                                              2021年5月14日