新疆天业仲华矿业有限公司呼图壁县东沟煤矿“10·30”其他事故调查报告
时间：2023-03-28 来源：国家矿山安全监察局新疆局 分享：2022 年 12 月 16 日，依照《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规 定，国家矿山安全监察局新疆局牵头，会同新疆生产建设兵团第八师石河子市发改委、应急管理局、公安局、总工会、人力资源和社会保障局等部门，成立了东沟煤矿“10·30”其他事故调查组（以下简称事故调查组）对事故开展调查。新疆生产建设兵团第八师石河子市纪委监委介入事故调查处理工作、检察院受邀参加了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、 综合分析，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，指出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）新疆世安能源管理有限公司
2020 年 9 月，新疆农六师煤电有限公司出资成立新疆世安能源管理有限公司（以下简称世安公司），承担其在新疆所属 8处矿井的安全监督管理职责。2021 年 12 月，新疆农六师煤电有 限公司的上级公司信发集团有限公司为加强对新疆所属煤矿的 安全管理，以《关于对新疆世安能源管理有限公司煤矿安全管理 授权经营的通知》（信发〔2021〕25 号）授权世安公司全权负责 新疆各煤炭企业安全管理工作。2022 年 3 月 22 日，世安公司取得安全生产许可证，证号（新）MK 安许证字〔2022〕596，有效期至 2025 年 3 月 21 日，总经理孟昭君。世安公司设有分管安全、生产、机电的副总经理，总工程师，安全总监和总经理助理；设置了安全监察部、调度中心、生产技术部、通防部、机运装备部、战略规划部六个安全生产管理部门。世安公司每月对所属矿井至少开展一次安全检查，派驻监管组驻矿进行安全监管，驻矿人员每月下井排查隐患不少于 12 次。事故发生期间，世安公司驻东沟煤矿安全监管组组长宋士刚，组员李新斌。
（二）新疆天业仲华矿业有限公司基本情况
新疆天业仲华矿业有限公司（以下简称天业仲华公司）原为新疆生产建设兵团农八师天阜新业能源有限责任公司的下属公司。2019 年 4 月，新疆农六师煤电有限公司控股天业仲华公司，其中，新疆农六师煤电有限公司占股 80%，新疆生产建设兵团农八师天阜新业能源有限责任公司占股 20%，目前天业仲华公司下属只有东沟煤矿一家企业。天业仲华公司营业执照统一社会信用代码 9165232369340199X4，有效期自 2009 年 8 月 17 日至 2029 年 8 月 16 日。安全生产许可证（新兵）MK 安许证字〔660887〕，有效期自 2021 年 6 月 21 日至 2024 年 6 月 20 日。天业仲华公司法定代表人、董事长、总经理徐祥领，负责公司全面工作；总工程师王文成，负责技术监督管理工作；生产副总经理李春，负责生产协调工作；安全副总经理杨鑫，负责安全监督检查工作；机电副总经理赵以民，负责机电运输设备管理工作。天业仲华公司下设有安全科、生产科、机电科、计量科等科室。
（三）东沟煤矿基本情况
东沟煤矿位于呼图壁县城西南70Km，从矿区有 2km 柏油公路与国防公路相连，交通便利，行政区划属呼图壁县雀儿沟镇管辖。
东沟煤矿为自治区煤炭工业结构调整“十一五”规划 60 万吨/年改扩建矿井，2009 年 11 月开工建设，2020 年 2 月建成投产。
井 田 范 围 内 地 质 资 源 量 188.0997Mt ， 其 中 可 采 储 量57.2277Mt，服务年限 60.5a。井田开拓方式为平硐开拓，布置主平硐、副平硐、回风平硐 3 条井筒。井下划分一个水平，标高 +1620m，共划分 3 个采区，单翼布置工作面，目前开采一采区。东沟煤矿采用综采一次采全高采煤方法，通风方法为机械抽出 式，通风方式为中央分列式。井下原煤运输流程为：采掘工作面→区段运输联络巷→采区运输上山→上仓斜巷→井底煤仓→主平硐→地面生产系统。
矿井为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，开采煤层为 I 类容易自燃煤层，水文地质条件类型为中等。
东 沟 煤 矿 营 业 执 照 统 一 社 会 信 用 代 码 91652323MANDC7964Q，有限期自 2021 年 4 月 23 日至 2029 年 8 月 16 日；采矿许可证号 C6500002011031110110296，有效期至2032 年 5 月 12 日。安全生产许可证号（新兵）MK 安许证字〔660887〕，有效期自 2021 年 10 月 29 日至 2025 年 6 月 3 日。矿 长 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 明 号 ： 510821196708281315，有效期自 2020 年 8 月 29 日至 2023 年 8 月 28 日。
（四）托管单位基本情况
2021 年 9 月 23 日，新疆天业仲华矿业有限公司与四川鼎能建设（集团）有限公司签订东沟煤矿整体托管合同，对煤矿的安全、生产、技术进行全面托管。同时，双方签订了安全管理协议，明确了双方的安全管理职责。托管后东沟煤矿按要求重新取得了安全生产许可证。
四川鼎能建设（集团）有限公司将托管煤矿与各子公司一起纳入公司统一管理，成立了以董事长、总经理为主任的安全生产管理委员会，下设安全生产管控部具体负责各子公司、托管煤矿的安全生产管理工作，每季度对煤矿进行一次检查。
四川鼎能建设（集团）有限公司以正式文件任命了东沟煤矿托管队伍安全管理人员。矿长朱前能，负责矿井全面工作，为煤矿安全生产第一责任人；总工程师郭先富，负责技术管理工作，主管一通三防、地测防治水、消防安全，分管通防科、地测防治 水科、生产技术科；安全总监魏丕洪，负责全矿安全监督、环境 保护、职业病危害防治、应急管理工作，分管安全科、调度室，协调通防科；安全副矿长邱锡军，负责日常安全管理工作，主管安全检查、考核、职工培训、社会治安、地面交通安全，分管安全科，协调综合科；生产副矿长李贵洪，负责生产组织管理工作，主管生产组织、班组建设、安全生产标准化管理体系、调度管理工作、雨季三防，分管生产技术科、安全科、调度室；机电副矿长师亚东，负责全矿机电运输管理工作，主管机电运输、地面设施、物资供应、疫情防控，分管机运科、综合科；通防副总工程师孙汤凯，协助总工程师负责矿井“一通三防”工作；生产副总工程师叶斌，协助总工程师负责工程技术管理工作；机电副总工程师胡明权，协助机电副矿长负责机电运输管理工作；地测副总工程师吴承芳，协助总工程师负责地质、测量工作。
东沟煤矿下设生产技术科、安全科、机运科、通防科、地测防治水科、调度室、职防办、培训办、质标办、后勤综合办等10 个职能科室，下设综采队、综掘一队、综掘二队、机运队、通防队、安装（回撤）队等生产区队。
东沟煤矿托管队伍总人数 286 人，其中，特种作业人员 91人。除生产副矿长李贵洪外（2022 年 8 月 2 日任职，已报名培训，由于疫情原因，待考试），其余安全生产管理人员已取得安全生产知识和管理能力考核合格证明，特种作业人员全部取得特种作业操作资格证。
事故发生时，煤矿井下布置有 11B602 回撤工作面、11B603综采工作面、11B604 运输顺槽掘进工作面、11B604 回风顺槽掘进工作面。
煤矿劳动组织实行“三八”工作制，每班工作 8 小时，两班生产，一班检修。
二、事故现场情况
（一）事故地点概况
事故地点位于 3 号风门以东6m 处的运输上山带式输送机转 载点。运输上山带式输送机搭接在上仓运输斜巷带式输送机机尾上，搭接长度 5m。运输上山带式输送机机头滚筒前方约 3cm 安设有导煤板，用于引导运输上山带式输送机上的煤流转运至上仓斜巷带式输送机上。转载区域设置了防护罩、警示牌、防护栏等安全防护设施。转载区域西侧为行人侧，东侧为非行人侧。运输上山带式输送机转载点东侧搭设有梯子和平台用于人员上下观 察带式输送机运行情况。距转载点东侧 6m 处为 4 号风门。
（二）带式输送机情况
运输上山安装一套 DTII-100/2*160 型带式输送机，下行运输，长度 1040m，使用 MA.PVG 煤矿用织物整芯阻燃带，带宽 1000mm，配备两台 YBP-315L1-4 型矿用三相异步隔爆电机，单机功率 160kW，带速 2m/s，采用变频控制，安设有跑偏保护 4组、温度保护 2 组、急停装置 22 组、超温自动洒水装置 2 组、
速度保护 1 组，烟雾报警保护 1 组、液压自动张紧装置 1 套，撕裂保护 1 组，距离转载点传动滚动 3m 位置安设堆煤保护 1 组。
运输上山带式输送机装备有1套液压盘形制动闸，以及控制液压盘型制动闸开启和抱闸的开关（1台QJZ6-30型真空磁力启动器），安设于距事故地点1040m的运输上山带式输送机机尾滚筒处。液压盘形制动闸采用远程控制，远程控制地点和2套带式输送机驱动装置位于距事故地点约760m处的9号风门处。
上仓运输斜巷安装一套 DTII-100/110 型带式输送机，上行运输，长度 137m，使用 MA.PVG 煤矿用织物整芯阻燃带，带宽1000mm，配备一台 YB-315S-4 型矿用三相异步隔爆电机，功率110W，带速 2m/s，采用软启动控制，安设有：跑偏保护 2 组、温度保护 1 组、急停装置保护 3 组、超温自动洒水装置 2 组、速度保护 1 组、烟雾报警保护 1 组、撕裂保护 1 组、逆止器 1 组、盘形闸 1 套、堆煤保护 1 组、液压自动张紧装置。
以上两条带式输送机安全性能均于 2022 年 1 月 14 日由新疆矿山安全技术中心有限公司检测合格，并出具了安全性能检测报告。
在上仓运输斜巷煤仓口安装有一套 KTC101 型带式输送机集中控制装置，对上仓运输斜巷和运输上山的带式输送机进行集中启停控制，两台输送机实现了连锁功能。
两条带式输送机运输逻辑为：煤炭通过运输上山带式输送机转载至上仓运输斜巷带式输送机，再由上仓运输斜巷带式输送机运输至上仓运输斜巷煤仓。两条带式输送机人员配置情况：运输上山和上仓运输斜巷转载点处设置 2 人负责检查转载点处带式输送机安全运行情况；运输上山距转载点 1040m 处带式输送机机尾设置 1 人，负责检查盘型闸情况和紧急制动；运输上山距转载点 760m 的 9 号风门处设置 1 人负责远程开关液压盘型闸；上仓运输斜巷煤仓口带式输送机集中控制点设置 1 人负责运输上山带式输送机和上仓运输斜巷带式输送机的启停。
两条输送机开机流程：第一步，由转载点人员通知皮带机尾人员打开液压盘型闸电源。第二步，皮带机尾人员打开液压盘型闸电源后通知 9 号风门处人员加压远程打开盘型闸。第三步，9号风门处人员加压打开液压盘形闸后通知上仓运输斜巷煤仓口带式输送机集中控制点人员启动上仓运输斜巷带式输送机。第四步，上仓运输斜巷带式输送机运行正常后启动运输上山带式输送机。
（三）带式输送机管理情况
东沟煤矿制定了《带式输送机运行管理制度》、《胶带输送机 管理考核规定》、《运输设备运行、检修、检测管理规定》、《带式输送机司机安全生产责任制》、《皮带机司机操作规程》。《带式输送机运行管理制度》第一项皮带机使用要求第 19 条规定“在停机期间制动闸必须处于抱闸状态，只有当皮带机运行时，制动闸方可打开”。东沟煤矿《带式输送机运行管理制度》第四项皮带机故障处理要求第 5 条规定“发现有矸石卡皮带机时，应立即停机闭锁，防止划破皮带，现场应使用撬杠类长工具进行撬，严禁作业人员身体的任何部位进入故障区域处理，只能用撬杠处理，更不得直接用手拿或脚蹬被卡矸石，防止矸石去掉后因皮带机瞬间卸力而转动夹住作业人员”。
9月26日，603工作面开始试采时，煤矿发现煤量大或煤含水量大时运输上山带式输送机机头变坡点到卸载滚筒处有洒煤现象。10月25日矿调度会后，煤矿组织机电专业相关人员讨论并制定了加密托辊、要求综采队减少出煤量等措施。相关措施仅进行了口头传达，无纸质方案，无相关人员签字确认。10月26日，煤矿安排机运队检修人员在变坡点之后的每两组托辊之间加装一组托辊，但是卸载滚筒至最近的托辊之间未加装，原因是制式“V”型托辊在此处无法安装。整改后卸载滚筒前还是有洒煤现象，尤其是10月29日中班洒煤三次。
三、事故发生经过及救援情况
2022 年 10 月 29 日 23 时，机运队队长王志军和副队长段玉强组织胶带运输机班夜班人员召开班前会，参会人员有张国俊（班长）、杨忠林（死者）、任世保、王显成、彭肖俊。由于中班运输上山带式输送机转载点处洒煤较多，王志军安排胶带输送机班夜班必须清理完洒煤后再运行带式输送机。23 时 35 分，胶带输送机班夜班人员到岗交接班后，班长张国俊安排彭肖俊在上仓斜巷煤仓上口开停带式输送机，任世保在运输上山带式输送机机尾值守，王显成在运输上山带式输送机中部驱动值守，张国俊和杨忠林清理上山带式输送机卸载点的洒煤。分工完毕，张国俊处理好上仓斜巷带式输送机护皮，然后用耙子清理转载点区域上仓斜巷带式输送机上皮带以上堆积的煤。期间，跟班领导邱锡军到运输上山进行巡查，交待张国俊注意安全后离开。0 时 25 分，杨忠林打点让彭肖俊启动上仓皮带。0 时 27 分，张国俊通过电话安排任世保加压松开液压盘形闸，随后任世保打电话通知王显成远程启动加压泵加压，将液压盘形闸松开，运输上山带式输送机皮带下滑了一段距离后停止。之后，杨忠林打点让彭肖俊启动上仓斜巷皮带，在启动过程中，发现上仓斜巷带式输送机上皮带松动，就立即打点通知彭肖俊停止上仓斜巷皮带。0 时 31 分，张国俊从人行侧翻到上仓斜巷带式输送机上皮带上，进入运输上山带式输送机卸载滚筒的防护罩（以下简称防护罩）检查，发现一块约 10*30*5 厘米的矸石卡在紧靠卸载滚筒导煤板的带式输送机皮带和卸载滚筒之间，矸石使皮带凸起。同时，张国俊发现运输上山带式输送机卸载滚筒与邻近的托辊之间的皮带凹陷下去了，随即翻过挡煤板到运输上山带式输送机下皮带上，与杨忠林一起将皮带撑直。之后张国俊安排杨忠林找一把重一点短一点的工具来处理卡住的矸石。0 时 44 分，杨忠林拿着一把消防剁斧返回卸载滚筒处。0 时 46 分，张国俊又从上仓斜巷带式输送机上皮带上进入防护罩内用撬棍处理矸石。0 时 47 分，杨忠林接到任世保打来询问皮带情况的电话，杨忠林回复说“皮带和滚筒之间卡了块矸石”，任世保说“压升上去了没刹车，小心一点”。接完电话杨忠林从 4#风门侧返回 3#风门侧卸载滚筒处。0 时 49分，视频显示上仓皮带机尾有震动，上山皮带下滑 4 秒。同时，张国俊听到“啊”的声音，抬头看到杨忠林右胳膊和右肩胛骨被卷入皮带。
0 时 52 分张国俊向调度室电话汇报，运输上山带式输送机滚筒把人卡住了，快点来人救援，之后回到上仓皮带机尾卸载点处拆卸挡煤板螺丝救人。1 时 01 分，当班带班领导邱锡军接到调度室通知后赶到事故现场，发现挡煤板上有一颗螺丝在杨忠林脖子下面，无法拆开。2 时 25 分，救援人员用从地面运送下来的氧气、乙炔将滚筒底座螺栓割断，滚筒下移后，将杨忠林救出，由救护小队运至地面。2 时 38 分，由救护车送往呼图壁县人民医院进行抢救，4 时 06 分，经呼图壁县人民医院抢救无效，确认杨忠林死亡，至此救援工作结束。
1 时 15 分，矿长朱前能分别向四川鼎能公司，新疆生产建设兵团第八师应急管理局、发展和改革委员会，国家矿山监察局新疆局报告了事故。
事故位置示意图
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.作业人员杨忠林违反《带式输送机运行管理制度》，将手臂伸入带式输送机卸载滚筒与皮带之间处理卡在卸载滚筒与皮带之间的矸石。矸石碎裂后，皮带在预张紧力和煤体重力的作用下下滑，杨忠林被卷入皮带与卸载滚筒之间受伤致死。
2.作业现场安全负责人张国俊未执行安全生产规章制度，在未确认带式输送机制动闸是否松闸的情况下，带头违章处理矸石，也未制止作业人员杨忠林违章处理矸石，导致事故发生。
（二）间接原因
1.机运队安全生产责任制和操作规程不健全。煤矿机运队责任制不健全，机运队设有副队长岗位、皮带工设有班长岗位，但均未制定相应岗位安全生产责任制。制定的《皮带机司机操作规程》指导性差，无煤矿皮带集中控制系统、张紧装置、制动装置操作流程和操作要点的相关内容，尤其是无皮带停机后需要进行制动的相关要求。
2.安全生产整改措施落实不到位。9月26日，603采煤工作面试采期间，煤矿发现煤量大或煤含水量大时运输上山皮带机头变坡点到卸载滚筒处有洒煤现象，将会造成煤块或矸石卡在皮带与滚筒之间。10月25日矿调度会安排机电专业相关人员讨论并制定 了加密上山皮带托辊、综采队合理控制工作面出煤量等措施避免转载点洒煤、皮带与滚筒之间卡矸石等隐患，至事故发生时，整改及防范措施仍未得到有效落实。
3.现场安全管理不到位。矿领导下井带班安全检查流于形式，事故发生前带班矿领导对运输上山和上仓斜巷带式输送机进行安全巡查时，对运输上山滚筒上、下皮带间堆积有煤矸可能造成滚筒与皮带间卡阻矸石的风险认识不足，对作业人员可能不按规定处理卡阻矸石的违章行为认识不足，未在现场了解实际处理卡阻矸石的方式方法，及时提醒、指导作业人员采取正确方法处理卡阻的矸石。
4.安全教育培训工作不到位。岗位安全生产教育和培训流于形式，作业人员安全意识淡薄，图快图省事违章处理卡住的矸石。现场作业人员自保互保意识差，对作业人员在制动闸处于松闸状态下违章处理矸石的行为无人制止；现场安全负责人带头违章处理矸石，也未制止作业人员违章处理矸石。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故为一起责任事故。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议不再追究责任人员
1.杨忠林，带式输送机司机。事故当班违反《带式输送机运行管理制度》，将手臂伸入带式输送机卸载滚筒与皮带之间处理卡在机头卸载滚筒与皮带之间的矸石，导致事故发生，对事故发生应负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任和给予行政处罚的人员
1.张国俊，带式输送机班班长，事故当班现场安全负责人。未严格执行安全生产规章制度，在未确认带式输送机是否制动的情况下，带头违章处理矸石，也未制止现场作业人员违章处理矸石，对事故发生应负直接责任，涉嫌安全生产事故罪，依据《安全生产法》第一百零七条的规定，移送司法机关追究刑事责任。
2.王志军，机运队队长，负责机运队全面工作。未认真履行安全管理职责，对机运队职工安全教育培训不到位；未落实带式输送机洒煤造成卸载点卡阻矸石整改措施，违反《安全生产法》第二十五条第二、七项的规定，对事故的发生应负主要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之三十，计35666元的罚款。
3.胡明权，机电副总工程师，协助机电副矿长负责煤矿机电
运输管理工作。未认真履行安全管理职责，对机运队皮带机司机操作规程不健全失察；未落实带式输送机洒煤造成卸载点卡阻矸石整改措施，违反《安全生产法》第二十五条第一、七项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处
上一年年收入百分之三十，计 14954 元的罚款。
4. 邱锡军，中共党员，安全副矿长，负责煤矿日常安全生 产管理工作，事故当班带班领导。未认真履行安全管理职责，对职工安全教育培训工作监督落实不到位；下井带班安全检查流于形式，未在现场了解实际处理卡阻矸石的方式方法，及时提醒、指导作业人员采取正确方法处理卡阻的矸石；未督促落实带式输 送机洒煤造成卸载点卡阻矸石整改措施，违反《安全生产法》第二十五条第二、五、七项的规定，对事故发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之四十，计 34867 元的罚款。
5.师亚东，机电副矿长，负责煤矿机电运输安全管理工作。未认真履行安全管理职责，对机运队皮带机司机操作规程不健全失察；未督促落实带式输送机洒煤造成卸载点卡阻矸石整改措施，违反《安全生产法》第二十五条第一、七项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之三十，计41159 元的罚款。
6.魏丕洪，中共党员，安全总监，负责煤矿安全监督管理工作。未认真履行安全管理职责，对全矿安全培训、隐患排查治理、违规违章行为查处等工作监督检查不到位，违反《安全生产法》第二十五条第三、五、六项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之三十，计11443 元的罚款。
7.杨鑫，天业仲华公司安全副总经理，负责天业仲华公司安全监督检查工作。未认真履行安全管理职责，未深入检查东沟煤矿安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患；对东沟煤矿隐患整改工作督促检查不力，违反《安全生产法》第二十五条第五、七项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之二十，计21840 元的罚款。
8.宋士刚，世安公司机运部副部长，世安公司驻东沟煤矿安监组组长。未认真履行安全管理职责，未深入检查东沟煤矿安全生产状况，及时消除生产安全事故隐患；对东沟煤矿隐患整改工作督促检查不力，违反《安全生产法》第二十五条第五、七项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十六条的规定，由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证明，由矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之二十，计23520元的罚款。
9.朱前能，中共党员，矿长，负责煤矿全面工作。未严格履行安全管理职责，未健全东沟煤矿全员安全生产责任制和操作规程；对职工安全教育培训工作落实不到位；未认真督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；违反《安全生产法》第二十一条第一、二、三、五项的规定，对事故的发生应负重要责任。
依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，由国家矿山安全监察机构并处上一年年收入百分之四十，计 108091 元的罚款。
（三）对事故责任单位的处理建议
东沟煤矿安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，由国家矿山安全监察机构对东沟煤矿处 510000 元的罚款。
六、事故防范措施
（一）落实落细主体责任加强安全管理。煤矿要举一反三，
深刻吸取事故教训，牢固树立“人民至上，生命至上”的安全发展理念，强化隐患就是事故的风险意识和忧患意识，建立健全全员安全生产责任制、各项安全生产管理制度和操作规程，将安全生产职责落实到基层、落到实处。扎实开展风险管控和隐患排查治理双重预防工作，提高矿领导带班入井安全监督检查质量，加强风险辨识，即要消除现场作业隐患又要对可能发生的风险进行预判，严格落实各项管控措施，做到不安全不生产。
（二）开展反“三违”专项整治。健全完善岗位标准化作业流程，完善“反三违”工作管理制度。强化日常安全检查和现场“三违”查处力度，在关键地点、固定场所设置摄像头对作业人员行为进行监控，对于发现的“三违”人员予以严肃处理，将查处的“三违”行为在全矿公示，使更多员工受到教育。定期分析“三违”行为原因，制定针对性的措施,建立常态工作机制，坚决杜绝“三违”现象的发生。
（三）加强职工的安全操作技能教育培训及安全风险辨识培训。提高安全教育培训工作质量，增强职工安全意识，使职工对岗位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程应知应会、入脑入心。提升从业人员操作技能水平及安全风险辨识处置能力，使从业人员熟悉了解并掌握本工作岗位、作业场所存在的危险因素和风险及应对措施。增强从业人员自保互保联保安全意识，使作业人员在作业过程中相互督促提醒，严防“三违”行为发生。
（四）加强带式输送机运行管理。进一步提升矿井自动化水
平，减少带式输送机岗位人员和管理环节，实现“少人则安”。完善带式输送机通信联络系统，增加应急广播，无线对讲管理功能，提升带式输送机联络的可靠性。将制式“V”型托辊两边角度进行调整后加装在上山皮带卸载滚筒处。检查上山皮带安装质量，减少溜煤眼后的变坡点，避免皮带突然载重后出现下滑现象。完善提升运输方面操作规程和管理制度，明确集中控制系统、张紧装置、刹车装置操作要点和工作流程，提高其有效性和可操作性。
新疆天业仲华矿业有限公司呼图壁县东沟煤矿
“10·30”其他事故调查组
2023 年 1 月 13 日
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