2015年4月26日12时20分，甘肃九条岭煤业有限责任公司柳树沟井1910采煤工作面下出口处发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失123.8万元。

事故发生后，甘肃九条岭煤业有限责任公司柳树沟井按照相关规定及时向有关部门上报了事故。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、张掖市安全生产监督管理局、肃南裕固族自治县（以下简称肃南县）安全生产监督管理局立即派员赶赴事故现场。2015年4月27日，依据有关法律法规，成立了由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，张掖市安全生产监督管理局、肃南县安全生产监督管理局、肃南县监察局、肃南县公安局、肃南县总工会、肃南县人力资源和社会保障局、肃南县人民检察院（特邀）等相关部门和单位参加的甘肃九条岭煤业有限责任公司柳树沟井“4·26”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因、类别和性质，对事故责任单位及责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故单位概况

（一）公司概况

甘肃九条岭煤业有限责任公司是2007年由原省属甘肃省九条岭煤矿破产重组而成的国有控股企业。2010年12月30日由省政府移交武威市政府管理，公司现有员工506人，下属4个煤矿，分布在张掖市肃南县和武威市凉州区境内。

甘肃九条岭煤业有限责任公司所属各矿井均采用“引进投资人、与投资人互惠互利，利益共享”的联合开发模式，矿井所有权属公司所有，公司与各矿井签订联合开发协议。公司主要职责为：提供煤炭资源、证照办理、安全监管、向各矿派驻安全员和瓦检员、生产技术服务、安全管理人员教育培训、火工品供应、内外环境协调、代缴税收和工伤保险费以及配合销售等相关服务，公司向各矿按吨煤收取管理等费用。各矿井主要职责为：矿井安全生产建设资金投入、现场安全生产管理、缴纳安全风险押金和工伤保险费及各种税费、从业人员的招用及教育培训、煤炭销售等。

（二）事故矿井概况

甘肃九条岭煤业有限责任公司柳树沟井位于张掖市肃南县皇城镇，距武威市60公里。始建于1997年5月，设计生产能力6万吨/年，核定生产能力为6万吨/年，现保有资源储量133.13万吨。

矿井开采煤种为无烟煤，柳树沟矿区为一弧形单斜构造，煤层倾角平缓。矿区主要可采煤层为中侏罗统窑街组(J2y)的煤3层，煤层厚度0.44～1.87m(包括夹矸)，平均厚度1.21m，顶板主要为中粗砂岩，部分块段有炭质泥岩伪顶。煤6层为局部可采煤层，其它煤层为不可采煤层。

矿井开拓方式为斜井开拓。矿井共有主井、副井、风井三个井筒，主井筒长780m，坡度25°，断面5.4m2，为锚喷支护；副井筒长170m，坡度28°，断面3.2m2，为梯形木棚支护；风井筒长180m，坡度23°，断面4.8m2，为砌碹支护。矿井采用串车提升。

矿井通风方式为中央分列式。主要通风机型号FBCDZNO12(2),功率37×2kw，通风量720-1560m3/min。矿井瓦斯等级为瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量为3.14 m3/t,绝对瓦斯涌出量为4.88 m3/min，煤尘不具有爆炸危险性，自燃倾向性属不易自燃煤层。矿井水文地质条件属简单类型。

矿井“六大系统”齐全，安装了KJF2000N型安全监测监控系统、KJ251型井下人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统，1960车场建有永久避难硐室（2014年6月通过张掖市有关部门验收）。

矿井“三证一照”齐全有效。采矿许可证证号：C6200002011031120111196 ，有效期限：2011年3月22日至2017年9月22日;安全生产许可证号：（甘）MK安许证字〔2014〕G436B1，有效期限：2012年6月4至2015年6月3日; 矿长：陈伟，安全资格证书证号：A-K201406202Z0129号，有效期限：2014年9月22日至2017年9月22日;营业执照注册号620721000000783（1-1），有效期限2013年4月16日至2033年4月15日）。

（三）事故地点概况

事故地点位于1910采煤工作面下出口处,1910运输顺槽为梯形巷道，巷道上净宽度1.6m,下净宽度2.3m，净高1.8m，采用单体液压支柱或木支柱配合木棚支护。1910采煤工作面切眼为矩形巷道，坡度15°，净宽3.0m，净高1.3m，采用单体液压支柱+π型钢梁支护。该工作面于2012年3月开始施工，至2012年9月26日矿井停产整顿停止施工，后矿井为通过复产复工验收，于2014年3月重新进行施工，同年6月底完工，至事故发生，该采煤工作面一直未进行回采。

事故地点有冒落的煤矸约1.5m3,散落在底板约2m2 范围内，冒落的碎煤矸夹杂有若干大块矸石。1910工作面下出口一副支架左侧柱腿和一单体液压支柱倾倒，π型钢梁左侧（面向切眼方向）悬空，顶板冒落面积约1m2，冒落深度约1m。

（四）事故发生前矿井状态

2014年12月30日，甘肃省安全生产监督管理局下发《关于同意甘肃九条岭煤业有限责任公司柳树沟井恢复生产的通知》（甘安监发〔2014〕43号），同意该矿恢复生产。2015年3月12日该矿向肃南县安监局申请节后复产复工验收。 2015年3月13日肃南县安全生产监督管理局组织人员到该矿验收检查，查出4条问题，下达了整改指令书[（肃）安监管（煤）责改字〔2015〕第3号]，允许启封矿井并要求按照制定的安全技术措施及维修计划进行整改维修，待整改维修结束后再申请复产复工验收。2015年3月13日至4月26日，该矿按照肃南县安全生产监督管理局要求每天分白班和夜班两班对矿井整改维修。

二、事故经过、抢救过程及善后情况

（一）事故发生经过

2015年4月26日8时30分，该矿总工程师朱树阳组织召开班前会，参加班前会的有2020进风巷维修班、1965总回风上山维修班、1900西平巷维修班、1910运输顺槽维修班共4个班组及安全员王成元、王全，矿长陈伟。1910运输顺槽维修共8人，班长李化斌、维修工宋丙峰、朱仁森、刘善明、岳建柱、丁志福、刘如波、李庆增。会上朱树阳安排了工作任务并强调了安全注意事项，安排各维修班在相应维修地点进行维修作业，安排两名安全员在井下4处维修地点巡回检查。8时50各班组工人入井按各自分作业，矿长陈伟（带班矿领导）于10时30分左右入井。1910运输顺槽维修班8人于9时30分到达1910运输顺槽开始维修作业，宋丙峰、刘如波、李庆增3人在上平巷维修架棚,刘善明、岳建柱、丁志福3人在1910运输顺槽靠车场附近清理矸石，李化斌和朱仁森1910采煤工作面切眼下端头附近维修架棚，维修时未架设临时支护，也未对临近支护进行加固。李化斌和朱仁森维修完一副支架后开始维修第二副支架，该支架有右、中、左三根支柱支撑，右、中支柱为单体液压支柱，支撑良好，左侧支柱为木支护，木支柱倾斜并脱离顶梁失去支撑力，李化斌在倾斜木支柱柱腿旁挖柱窝欲架设新支架将其替换，朱仁森在旁边清理矸石。12时20分，1910工作面下出口靠近倾斜木支柱的一副支护左侧单体液压支柱底部支撑点松动，突然侧倾，液压支柱上的π型钢梁随即侧翻，顶板煤矸冒落，一块较大的矸石（长约600mm、宽约200mm，厚约150mm）砸在正低头挖柱窝的李化斌头部，将其砸倒，至事故发生2名安全员未到事故地点进行检查。

（二）抢救过程

事故发生后，朱仁森立即把压在李化斌头部的矸石搬开并大声呼救，在上平巷维修架棚的宋丙峰、刘如波、李庆增3人听到呼救后迅速赶来，朱仁森又跑去将清理煤矸的刘善明、岳建柱、丁志福3人叫来救援，在场人员对李化斌头部进行简单包扎后开始往地面运送，当抬至1910车场附近时，遇到了刚从1965车场过来的矿长陈伟，陈伟简单了解情况后，安排在场人员迅速将伤员往地面抬送，同时给调度室打电话安排车辆在井口等候。李化斌于12时35分被送至地面，14时左右到达武威市人民医院，14时40分抢救无效死亡。

（三）伤亡人员基本情况

姓名 性别 民族 年龄 文化程度 工种 籍贯 伤亡程度 参加工作时间 安全教育情况

李化斌 男 汉 46 初中 维修工 山东新泰 死亡 2015年3月6日 本矿安全培训

（四）善后处理情况

事故发生后，甘肃九条岭煤业有限公司柳树沟井积极进行事故善后处理和家属的安抚工作，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

该矿职工李化斌在未执行“敲帮问顶”制度、无临时支护的情况下，在1910采煤工作面下出口违章进行维修作业，单体液压支柱倾倒，顶板冒落将李化斌砸压。

（二）间接原因

1.矿井现场管理不到位。工人在维修架棚时，未安排专人观察顶板，未架设临时支护，未对临近支护进加固，违章作业。

2.矿井安全检查不到位。安全员安全检查责任不落实，未对1910运输顺槽维修地点的事故隐患进行彻底的排查，未及时发现并制止工人违章作业行为。

3.矿井技术管理薄弱。矿井制定的维修作业规程和安全技术措施内容针对性不强，全矿井仅制定了一套维修作业规程和安全技术措施，未针对1910运输顺槽道压力大，顶板支护质量差的具体情况制定有针对性的作业规程和安全技术措施。九条岭煤业公司对作业规程和安全技术措施审批不严不细。

4.矿井未严格落实矿领导带班下井制度。带班矿领导未严格执行与工人同下同上的规定，带班检查不严不细，未能及时发现事故隐患和工人违章作业行为并采取措施予以消除和制止。

5.矿井安全培训不到位，职工安全意识淡薄，对作业环境中存在的安全隐患认识不足，自保互保能力差。

6.九条岭煤业公司对该矿的安全监管模式不合理。九条岭煤业公司按吨煤向该矿收取管理费用，形成了与该矿“多产煤、快出煤”的利益共同体，弱化了公司对该矿的安全管理力度。另一方面，双方联合开发，造成了矿方对公司的检查指令、要求和措施落实不力。

（三）事故性质

经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故是一起责任事故。

（四）事故类别

经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故为顶板事故。

四、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

李化斌，当班维修班班长。安全意识淡薄，自我保护意识差，拆除原支护前未架设临时支护，未对临近支护进行加固，未“敲帮问顶”，未观察周围存在的危险因素，违章作业。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.宋丙俊，安全副矿长。安全管理职责履行不到位，安全检查工作组织不合理，未对维修地点进行彻底的安全隐患排查治理，未在井下主要工作地点加强安全检查力度，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币伍仟圆整（￥5000.00）的行政处罚。

2.朱树阳，总工程师。技术管理不到位，维修作业规程和安全技术措施制定不严不细，未针对事故地点具体情况制定有针对性的作业规程和安全技术措施；对职工培训教育不到位；对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币陆仟元圆整（￥6000.00）的行政处罚。

3.陈伟，矿长、事故当班带班矿领导、安全生产第一责任人。未正确履行安全生产管理职责，矿井安全管理组织不合理，职工安全教育培训不到位；带班下井制度落实不够，未遵守与工人同下同上规定，对矿井安全检查及隐患排查治理方面存在的漏洞未及时发现，对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议给予其罚款人民币叁万圆整（￥30000.00）的行政处罚。

4.王全，公司驻矿当班安全员。现场安全检查责任落实不到位，未对事故地点进行安全检查，未能及时发现事故地点存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币贰仟圆整（￥2000.00）的行政处罚。

5.王成元，公司驻矿安监站站长、事故当班安全员。安全检查工作安排不到位，隐患排查不彻底，未能及时发现作业地点存在的事故隐患并予以消除，对工人违章作业未及时发现并予以制止，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币叁仟圆整（￥3000.00）的行政处罚。

6.牛成明，公司生产技术部部长。矿井技术管理不到位，矿井作业规程和维修技术措施审批不严不细，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币贰仟元圆整（￥2000.00）的行政处罚。

7.赵龙基，公司生产处主任，分管驻矿安监站。对驻矿安监站管理不到位，对安监站安全检查方面存在的漏洞未及时发现并消除，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币叁仟圆整（￥3000.00）的行政处罚。

8.刘玉成，公司安监部部长。安全检查工作组织安排不合理，未组织工人对维修地点进行彻底的安全隐患排查治理，未及时发现事故地点存在的安全隐患并予以消除，未在重点工作地点加强安全检查力度，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予其罚款人民币叁仟圆整（￥3000.00）的行政处罚。

（三）建议对事故单位的行政处罚

2015年4月26日12时20分，甘肃九条岭煤业有限责任公司发生一起顶板事故，死亡1人，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予该矿罚款人民币叁拾万圆整（￥300000.00）的行政处罚。

以上对事故单位及事故责任人合计罚款人民币叁拾伍万肆仟圆整（￥354000.00）。

五、事故防范和整改措施建议

（一）矿井要狠抓现场管理，严格执行安全生产管理方面的有关制度和安全规定，坚决三违现象。

（二）矿井要切实加强安全检查和安全隐患排查治理工作，及时排查治理作业场所存在的各类安全隐患，配足配齐安全检查人员，在重点工作地点加强巡回检查力度，并将井下安全员的职责落实到位。

（三）矿井要加强技术管理，重视作业规程及安全技术措施的编制、审核和贯彻落实，维修施工时要认真执行作业规程和安全技术措施。

（四）矿井要加强对职工的安全教育培训，完善安全培训工作制度，确保从业人员培训效果，使工人不断提高安全意识，增强自保、互保能力。

（五）矿井要严格落实矿领导带班下井制度，保证矿井在生产维修过程中每班都要有带班矿领导带班并坚持与工人同下同上；带班矿领导要加强对关键环节、重点岗位的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况。

（六）矿井要切实汲取事故教训，举一反三，安全管理人员必须依法履行安全生产管理职责，认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，保护矿工生命安全，加强顶板管理工作，不断提高煤矿安全生产水平。

（七）甘肃九条岭煤业公司要切实加强公司所属煤矿安全管理，深入研究并改进公司与矿井之间的安全管理模式，强化对矿井的现场管理和技术管理，确保安全责任落实到位。