东胜罕台国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿“6·22”一般高处坠落事故调查报告

东胜区人民政府事故调查组

2023年10月

2023年6月22日10时许，在国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿联合建筑职工浴室改造工程（以下简称“李家壕煤矿浴室改造工程”）施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失258.1926万元。

事故发生后，鄂尔多斯市政府领导第一时间作出批示：请东胜区迅速查明事故原因，并严肃处理。东胜区人民政府按照市人民政府指示，经与鄂尔多斯市能源局沟通，依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立以东胜区应急管理局为组长单位，东胜区能源局为副组长单位，东胜区纪委监委、东胜区人力资源和社会保障局、东胜区总工会、东胜区住房和城乡建设局、鄂尔多斯市公安局东胜分局等部门为成员单位的国家能源集团包头能源公司李家壕煤矿“6·22”坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。调查组下设综合组、管理组和技术组三个小组，并聘请专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问谈话、查阅资料、分析论证等方式，查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查明了相关责任部门、单位和人员履职情况、存在问题和责任，评估了应急处置工作，提出了对责任单位、责任人员的处理意见建议，并针对性提出了防范措施和整改建议。

经调查认定，东胜罕台国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿“6·22”事故是一起企业在屋顶安装阳光玻璃顶施工过程中，因企业违法分包，未严格执行停工指令，个人无有效安全防护，现场安全防护措施缺失，导致施工作业人员高处坠落死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.工程项目概况

李家壕煤矿浴室改造工程，位于国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿办公区院内，包括一楼男职工浴室改造工程、一楼女浴室改造工程、二楼男职工浴室改造工程三个部分，改造内容包括墙面、地面、吊顶、浴室隔断等，工程合同价499万。通过招标确定由鸿川建筑产业集团有限公司承包施工，工程计划工期180天，从2023年2月10日至2023年8月9日。工程于2023年2月10日开始施工，至事故发生时，已经完成了墙面、地面、吊顶拆除、浴室隔墙砌筑、上下水管道铺设、电缆敷设、新风换热系统的安装工程，现场正在进行施工吊顶及玻璃阳光顶的安装，其中墙面地面防水、瓷砖铺贴、淋浴花洒的安装工程未完工。事故发生后，工程已全面停止施工。

2.建设单位概况及相关人员情况

（1）国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿（以下简称“李家壕煤矿”），成立于2011年2月24日，主要负责人：谷x，注册地址：鄂尔多斯市东胜区罕台镇，企业类型：其他有限责任公司分公司，公司统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxx，经营范围：煤炭开采一般经营项目、加工、洗选、储运、销售、机械制造与修配、运输、租赁、装运搬卸、矸石加工与销售。李家壕煤矿井田位于鄂尔多斯市万利矿区中部，设计生产能力600万吨/年，隶属于国能包头能源有限责任公司，由鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队直接负责安全监管。李家壕煤矿下设安全检查科、生产技术办、工程管理办公室等24个科队部室。2014年通过综合验收，取得《安全生产许可证》（证号：蒙MK安许证字xxxx，有效期至2026年4月28日）、《中华人民共和国采矿许可证》（证号：xxxxxxxxxxxx，有效期至2040年2月9日），各类证照齐全有效。

（2）郭xx，男，中共党员，1981年6月出生，本科学历，工程师，2022年12月任李家壕煤矿副总工程师，负责协助副矿长高x、方x做好机电、信息、物资供应管理等工作，事故发生当天值班领导。

（3）郭x，男，群众，1967年1月出生，初中学历，事故发生当天治安保卫部门卫。

3.施工单位概况及相关人员情况

（1）鸿川建筑产业集团有限公司，法定代表人：李x，统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxxxxxx，注册资本：36900万元人民币，成立日期：2012年12月13日，地址：陕西省西安市曲江新区雁翔路3269号旺座曲江E座30层3001号，经营范围：建设工程施工;住宅室内装饰装修等。公司下设总经办、工程管理中心、运营管理中心、监理事业部、财务部、人力资源中心等多个部门，现有员工165人。

公司资质证书：建筑工程施工总承包贰级（包括建筑装修装饰工程专业承包壹级）,证书号xxxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日；安全生产许可证，证书编号：（陕）jz安许可证xxxxxxxxxx，有效期至2022年12月28日。（根据陕建发〔2022〕314号）文件要求统一延期至2023年6月30日。

（2）问x，女，群众，本科学历，土木工程专业，一级建造师（证号：陕xxxxxxxxxxxxxxxx），2022年12月10日任鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿浴室改造工程项目经理，是该工程项目安全生产第一责任人，全面负责李家壕煤矿浴室改造工程。

（3）杨x，男，群众，专科学历，工程造价专业，建筑施工企业“安管人员”，安全生产考核合格证书（证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx，2022年12月10日任鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿浴室改造工程项目安全员，是该工程项目安全生产工作具体负责人，全面负责李家壕煤矿浴室改造工程安全生产管理工作。

（4）兰x，男，群众，本科学历，土木工程专业，2022年12月10日任鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿浴室改造工程项目材料员，是该工程项目材料采购和材料验收负责人，事故当天李家壕煤矿浴室改造工程工地值班人员。

4.承包人张x情况

张x，男，群众，个人承包商，李家壕煤矿浴室改造工程玻璃阳光顶玻璃安装施工承包人，事故当天事故现场临时监护人员。

5.负有安全生产监管责任的部门概况

（1）鄂尔多斯市能源局，鄂尔多斯市人民政府组成部门，单位地址：鄂尔多斯市康巴什区鄂尔多斯大街能源局大楼，内设煤炭科、煤炭安全监管科、石油天然气管道安全监管科等13个行政科室和鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队等4个二级单位。主要承担全市煤炭、电力、石油、天然气、新能源和可再生能源，以及炼油、煤制燃料和燃料乙醇等行业的管理。按规定权限审批、核准、备案、审核转报全市能源固定资产投资项目；负责全市煤矿、石油天然气长输管道安全生产监管、执法检查、专项整治工作，监督落实安全生产责任制，指导煤矿安全基础建设和从业人员培训工作；负责市本级能源领域行政执法工作，查处全市性、跨旗区能源领域违法行为，办理大案要案。指导、监督管理旗区行政执法工作。

（2）鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队，负责全市能源行业执法工作。鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队执法二大队负责东胜区、达拉特旗中央企业绝对控股煤矿、配套洗（选）煤厂及上级公司的安全生产监管工作，辖区旗（区）能源局直接监管煤矿的监督抽查工作。

二）事故发生单位安全管理情况

1.项目招投标管理情况。2022年11月8日,李家壕煤矿浴室改造工程由国家能源集团国际工程咨询有限公司公开招标，确定鸿川建筑产业集团有限公司为中标单位。2022年12月28日，李家壕煤矿与鸿川建筑产业集团有限公司签订施工合同，合同工期为2023年2月10日至2023年8月9日。2023年2月1日，煤炭工业神华包头矿区质量监督站审查同意李家壕煤矿办理李家壕煤矿联合建筑职工浴室改造工程工程质量监督注册手续，出具《煤炭工业建设工程质量监督书》，监督注册号xxxxxxxxxx。

2.建设方安全管理情况。李家壕煤矿严格按照人员配备和准入管理要求，配齐了矿长、总工程师、生产矿长、机电矿长、安全矿长和各级管理人员；设立了安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，管理人员和岗位人员文化程度均符合要求并持证上岗。开工前对鸿川建筑产业集团有限公司李家壕项目部项目经理和安全员持证情况、开工条件、天窗安装专项施工方案等进行了查验和审查。2023年2月12日、3月8日，先后分二批对鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部施工人员进行了入矿岗前安全培训；施工期间按照隐患整改“五定”要求督促其整改隐患。6月21日，李家壕煤矿工程项目部管理办公室为确保节假日期间施工安全，及时下达了停工通知单。事故发生当天李家壕煤矿值班领导，未严格落实领导值班制度，未及时督办施工单位落实停工通知要求，未认真检查落实情况。治安保卫部门卫，未认真履行门卫岗位职责，未登记外来施工人员和检查进入车辆。

3.施工方安全管理情况。2022年12月10日，鸿川建筑产业集团有限公司成立李家壕煤矿项目部，任命了项目部经理、安全员、技术员等；建立健全了安全生产责任制、安全规章制度；落实了三级安全培训教育及安全技术交底等工作；制定了组织措施、技术措施、施工措施、施工方案、应急预案；按照隐患整改“五定”要求开展了隐患整改及安全生产自查自纠。2023年3月，鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部擅自将玻璃阳光顶安装工程分包给不具备安全生产条件的个人，端午节法定假日，未及时将停工通知单转发给承包人。

4.承包人安全管理情况。以个人名义承揽安装工程，未组织施工人员开展安全教育培训，未开展隐患排查治理工作，未督促检查施工作业，作为作业临时监护人员擅离职守，未及时纠正制止施工人员违章行为。

5.施工现场安全管理情况。施工现场位于李家壕煤矿联合建筑职工浴室楼，改造联合建筑职工浴室墙面、地面、吊顶、浴室隔断及环形阳光玻璃顶等，李家壕煤矿项目部编制审批了《天窗安装专项施工方案》、《脚手架专项施工方案》等施工方案，施工现场施工人员配备了安全帽、安全带、安全绳等安全防护用品。屋面钢架上用钢丝绳设置了安全绳，明确了施工路线，张贴了警示标志牌，环形阳光玻璃顶四周设置了警戒带。但环形阳光玻璃顶未安装玻璃窗洞临时遮盖木板未覆盖固定，且未对阳光玻璃顶安装施工人员进行安全教育培训，现场临时监护人擅离职守。

（三）事故发生经过

2023年6月20日，李家壕煤矿联合建筑职工浴室改造工程玻璃阳光顶安装施工承包人张x让杨x在东胜区劳务市场雇佣2名劳务人员，分别是梁x（死者）和郭x，主要让其打胶条、揭天窗玻璃美纹纸。

李家壕煤矿工程项目部管理办公室因6月22日为端午节法定假日，为确保施工安全，要求在建项目全部停工，于6月21日下发了《停工通知单》。鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部收到停工通知单后，要求兰x在工地值班并通知承包人张x停工放假，兰x未通知张x停工放假。

6月22日7时30分许，承包人张x领着施工人员王x、李xx、张x、郭x、梁x借用兰x已录入系统的车辆通过李家壕煤矿大门门禁系统，当时门卫郭x未对车辆进行检查、未对外来施工人员进行登记。

8时许，承包人张x带着施工人员从浴室东南侧爬梯上到浴室屋面，施工人员分别佩戴安全帽、安全带，将安全带系在安全绳上开始环形阳光玻璃顶施工作业，承包人张恒负责临时监护。9时许，承包人张恒离开施工现场去到一楼跟人聊天。10时许，施工人员梁x离开施工现场去卫生间，去完卫生间后，在未佩戴安全帽、安全带、未按行进路线行走的情况下，从东南侧爬梯上到浴室屋面，径直走向环形阳光玻璃顶由东南向西北第三窗洞，不慎坠落浴室二层地面，施工人员王x看见并高声呼喊“有人掉下了”，在场施工人员和楼下承包人张x立即跑向浴室二层，将躺在二层地面梁x从楼梯间抬到兰杰的私家车上并拨打120急救电话，途中遇到120救护车，医护人员确认死亡，放弃抢救，张x继续用兰杰私家车将梁x送至东胜区医院抢救，经抢救无效死亡。

（四）事故现场情况

事故现场位于李家壕煤矿联合建筑职工浴室二层楼内，二层楼内死者坠落点地面距环形阳光玻璃顶6.02m高，地面有纸片和白色的编织袋。二层环形屋面四周有女儿墙，女儿墙墙高1.2m，东南侧有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆绑由东南至西北钢丝绳锁，用于施工人员挂接安全带。屋面环形阳光玻璃顶由东南向西北扇形分布，四周设置了警戒带，环形阳光玻璃顶由东南向西北第二、第三窗洞未安装玻璃且临时遮盖木板未覆盖固定，每个窗洞大小为0.5m×0.8m，窗洞距楼内二层地面6.02m高，窗洞外侧向东南张贴警示标志牌。环形阳光玻璃顶四周地面放有安装玻璃的吸盘、打胶枪、胶布、安全带等。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，人员信息见附件1；直接经济损失258.1926万元人民币，其中善后处理费用170万元人民币，行政处罚88.1926万元人民币，详细清单见附件2。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接收及响应情况

6月22日10时46分，施工人员李亚刚拨打110报警电话。11时23分，鄂尔多斯市公安局东胜分局刑事侦查大队侦查员到达现场进行实地勘查与询问。16时33分，兰x在接受公安机关询问结束后，电话报告李家壕煤矿工程项目办公室赵x发生事故，随即启动李家壕煤矿应急预案。17时06分，李家壕煤矿向行业主管部门报告了事故；21时10分，李家壕煤矿向东胜区应急管理局书面报告事故，并安排专人保护事故现场。东胜区公安分局、东胜区能源局、东胜区应急管理局接到事故报告后，随机报告了东胜区人民政府，并立即启动了生产安全事故应急救援预案，组织鄂尔多斯市能源监管综合执法支队、鄂尔多斯市公安局东胜分局、东胜区应急管理局、东胜区能源局等相关职能部门赶到事故现场，开展现场应急处置工作，并组织勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查结果按规定程序报告行业主管部门，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，事故现场人员进行了先期处置，6月22日10时许，王x看见梁x坠落于浴室二层地面，随即高声呼喊“有人掉下了”，在场施工人员和楼下承包人张x迅速赶到浴室二层，将躺在二层地面梁x从楼梯间抬到兰杰的私家车后排座上并拨打120急救电话。张x直接开车运送伤者进行抢救。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，承包人张x拨打了120急救电话，并直接开车运送伤者，10时40分途中遇到120救护车，经医护人员确认死亡，放弃抢救，张x还想继续抢救，又送到东胜区人民医院对其进行抢救，医院抢救无效后宣布死亡。2023年6月26日，鸿川建筑产业集团有限公司与死者家属达成善后处理意见，签订《代赔偿协议》。

（四）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，事故发生单位和东胜区人民政府应急救援预案启动迅速，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，善后处理工作得当。

三、事故原因分析

事故直接原因是：死者梁延东安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带，未按行进路线行走的情况下，径直走向环形阳光玻璃顶由东南向西北第三个窗洞，不慎坠落在浴室二层地面死亡。

（一）直接原因分析

李家壕煤矿浴室改造工程环形屋面玻璃顶安装过程中，由东向西第二、第三窗洞未安装玻璃且未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）第4.2条的规定，未采取严密封堵措施，临时遮盖木板未覆盖固定，防坠落措施缺失；作业人员未佩戴安全帽、安全带等个人安全防护用品，且未辨识现场安全风险，径直通过安全措施缺失的窗洞，从高处坠落死亡。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

经现场勘查，现场位于李家壕煤矿联合建筑职工浴室二层楼内，二层楼内死者坠落点地面距环形阳光玻璃顶6.02m高。二层环形屋面四周有女儿墙，女儿墙墙高1.2m，东南侧有一爬梯通向屋面。屋面正中有一凸起采光天井，采光天井立柱上捆绑由东至西钢丝绳锁，用于施工人员挂接安全带。屋面环形阳光玻璃顶由东向西扇形分布，四周设置了警戒带，阳光玻璃顶由东向西第二、第三窗洞未安装玻璃，每个窗洞大小为0.5m×0.8m，窗洞距楼内二层地面6.02m高，窗洞外侧向东张贴警示标志牌，临时用木板遮盖未覆盖固定，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）第4.2条的规定。

（三）其他可能因素排除

经鄂尔多斯市公安局东胜分局刑侦大队调查，死者梁x从鄂尔多斯市东胜区李家壕煤矿职工浴室改造工程2楼楼顶失足坠落至2楼平台，后期工友立即拨打120，经120急救人员抢救无效已死亡。经法医对尸表检验，尸体头部有明显外伤，后经法医对尸体解剖，死者梁x符合高处坠落致颅脑损伤、肺破裂而亡，排除他杀。

（四）间接原因分析

1.李家壕煤矿未禁止鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部擅自将工程分包给不具备安全生产条件的个人；领导带班值班制度执行不严格，值班领导未下沉一线检查安全生产，未认真落实节日放假停工的措施，未及时发现纠正制止施工承包人节日放假停工违章施工行为。

2.鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部违规分包项目，擅自将工程分包给不具备安全生产条件的个人，以包代管，包而不管。

3.鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部施工管理不严格，《天窗安装专项施工方案》审核把关不严，未及时发现并纠正窗洞遮盖木板未覆盖固定问题；未督促施工承包人依法落实对施工作业人员的安全管理责任；未采取有效措施加强施工承包人危险作业现场安全管理；未采取有效措施督促施工承包人履行甲方节日放假停工的安全措施。

4.鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部事故报告不及时，事故发生后，项目经理问x因放假回西安，未能到现场组织救援，未按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》规定向李家壕煤矿和相关部门报告事故情况。

5.承包人张x擅自以个人名义承揽安装工程，未组织开展施工人员安全教育培训和隐患排查等工作，现场安全措施监督职责未落实，作为窗洞危险作业临时监护人擅离职守。

6.鄂尔多斯市能源局未按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，梳理明确煤矿生产系统外辅助工程、附属工程安全监管职责，没有认真落实打非治违、外包专项治理工作。鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队监管不到位，未督促李家壕煤矿对外委施工队伍进行监督检查。鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队二大队未按执法计划落实李家壕煤矿执法监管工作。

四、有关责任单位存在主要问题

（一）事故单位

施工单位、承包人安全生产责任落实不到位，针对甲方节日放假停工通知，没有严格落实节日放假停工的安全防范措施，放任施工人员违章、冒险作业，落实现场安全防护措施把关不严。李家壕煤矿安全管理制度执行不严格，未严格落实领导带班值班制度，未督促施工单位认真落实节日放假停工的措施，未及时发现纠正制止施工承包人节日放假停工违章施工行为。

　（二）有关监管部门

鄂尔多斯市能源局未明确煤矿生产系统外辅助工程、附属工程安全监管责任，未列入安全检查内容进行监管。鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队自项目开工至事故发生期间未对该项目进行监督检查，未按照执法计划组织开展执法监管。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

梁x（死者），男，群众，临时务工人员。安全意识淡薄，在未佩戴安全帽、安全带，未按行进路线行走，在窗洞安全防护不到位的情况下，径直走向环形阳光玻璃顶由东南向西北第三窗洞，不慎坠落在浴室二层地面死亡。在该起事故中负直接责任，因其在事故中死亡建议不予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

张x，男，群众，李家壕煤矿联合建筑职工浴室改造工程玻璃阳光顶玻璃安装施工承包人。以个人名义承揽安装工程，未有效履行工程项目安全管理职责，未组织开展施工人员安全教育培训，没有及时排查现场生产安全事故隐患，作为危险作业临时监护人擅离职守，未监督落实现场安全防护措施，放任施工人员违章、冒险作业。对事故发生负有直接责任，建议移交公安机关调查处理，追究其刑事责任。

（三）对有关监管部门和公职人员的处理建议

鄂尔多斯市能源局未梳理明确煤矿生产系统外辅助工程、附属工程安全监管责任，鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队未对该工程项目进行监督检查，未督促煤矿加强外委施工队伍安全生产监管工作，未严格落实煤矿安全监管职责，建议鄂尔多斯市能源管理综合行政执法支队向鄂尔多斯市能源局做出检查。鄂尔多斯市能源局对相关监管责任人员进行处理。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.问x，女，群众，鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部项目经理。负责工程项目全面安全生产管理工作，擅自将工程分包给不具备安全生产条件的个人，未严格审查《天窗安装专项施工方案》，未确认承包人安全作业条件和安全技术措施即同意开展现场作业，未及时向有关部门报告生产安全事故，建议处罚。

2.杨x，男，群众，鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部安全员。具体负责工程项目安全生产管理工作，未及时发现并纠正窗洞安全防护不到位的问题，未采取有效措施加强施工承包人危险作业现场安全管理，未采取有效措施督促施工承包人履行甲方节日放假停工的安全措施，建议处罚。

3.张x，男，群众，李家壕煤矿联合建筑职工浴室改造工程玻璃阳光顶玻璃安装施工承包人。以个人名义承揽安装工程，未有效履行工程项目安全管理职责，未组织开展施工人员安全教育培训，没有及时排查现场生产安全事故隐患，作为危险作业临时监护人擅离职守，未监督落实现场安全防护措施，放任施工人员违章、冒险作业，建议处罚。

4.兰x，男，群众，鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部材料员，负责节日放假期间工地值班工作。未认真履行工地值班工作岗位职责，值班期间擅自脱岗外出；未开展值班期间工地检查及巡查工作；未及时通知施工承包人节日放假停工的安全措施；未发现及纠正制止施工人员节日放假违章、冒险作业行为，建议处罚。

5.郭x，男，中共党员，李家壕煤矿副总工程师，事故发生当天值班领导。未认真落实领导值班制度，未开展值班期间检查及巡查工作，未发现及纠正制止施工员人节日放假停工违章、冒险作业行为，建议处罚。

6.郭x，男，群众，李家壕煤矿事故发生当天治安保卫部门卫，未认真履行门卫岗位职责，未对外来施工人员进行登记和对进入车辆进行检查。建议单位内部依照相关制度进行处罚。

7.国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿未禁止鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部擅自将工程分包给不具备安全生产条件的个人；未认真落实节日放假停工的措施，未及时发现纠正制止施工承包人节日放假停工违章施工行为。李家壕煤矿未依法落实建设单位安全生产主体责任，建议对国能包头能源有限责任公司李家壕煤矿处罚。

8.鸿川建筑产业集团有限公司，擅自通过李家壕煤矿项目部将工程分包给不具备安全生产条件的个人，以包代管，包而不管；《天窗安装专项施工方案》审核把关不严，未及时发现并纠正窗洞遮盖木板未覆盖固定问题；未督促施工承包人依法落实对施工作业人员的安全管理责任；未采取有效措施加强施工承包人危险作业现场安全管理；未采取有效措施督促施工承包人履行甲方节日放假停工的安全措施，建议对鸿川建筑产业集团有限公司处罚。

（五）其他处理建议

郭x，男，中共党员，李家壕煤矿副总工程师，事故发生当天值班领导。未认真落实领导值班制度，未开展值班期间检查及巡查工作，未发现及纠正制止施工员人节日放假停工违章、冒险作业行为，对事故发生负有重要领导责任，建议按照《中国共产党纪律处分条例》，由李家壕煤矿党支部给予党内警告处分。

六、防范措施及建议

一）鸿川建筑产业集团有限公司，尤其是鸿川建筑产业集团有限公司李家壕煤矿项目部要全面辨识施工现场的安全风险因素，分析和制定安全预防措施，针对性开展培训教育，落实风险管控措施，增强安全意识，杜绝违章操作。严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）设置高处作业窗洞防护措施，要求施工现场作业人员严格执行现场安全操作规程以及施工企业管理制度进行施工，明确责任，严防承包单位擅自施工作业、违章作业，同时将在此次事故中暴露的问题要对所有的施工人员进行警示教育。

（二）李家壕煤矿应严格落实领导值班制度，认真开展节日放假期间检查及巡查工作。加强门卫岗位职责，强化外委施工队伍进入矿区的登记、检查、报告工作。加强施工单位安全生产工作统一协调管理，禁止施工单位擅自将工程分包、分包给不具备安全条件的单位和个人。在作业前与施工单位进行外包项目的安全、技术书面交底，向施工单位明确作业过程中可能存在的风险、需采取的安全措施，现场作业前要确认施工单位安全作业条件达标，安全技术措施到位。

（三）鄂尔多斯市能源局要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格按照《鄂尔多斯市有关部门安全生产工作职责分工》和相关法律法规规定，进一步明确安全监管范围，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；科学合理制定执法检查计划，严格执法，加强安全监管力度，尤其是要加强煤矿停产期间和检维修期间的安全监管，对发生事故的企业，要增加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿。