2022年5月27日12时30分许，贵州众一金彩黔矿业有限公司织金县纳雍乡杨柳煤矿（以下简称“杨柳煤矿”）主斜井带式输送机机头转载点处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失283.75万元。

依照国家有关规定，成立了由国家矿山安全监察局贵州局监察执法四处二级调研员刘利任组长、织金县人民政府副县长卢海亲任副组长，国家矿山安全监察局贵州局和织金县能源局、公安局、应急管理局、总工会等相关部门人员组成的事故调查组，邀请织金县纪委县监委派员介入事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位的基本情况

（一）集团公司概况。

杨柳煤矿隶属于贵州众一金彩黔矿业有限公司（以下简称为金彩黔公司），金彩黔公司为具备贵州省煤矿兼并重组主体资格的企业集团，于2012年10月16日经原贵州省工商局登记成立，类型为有限责任公司，民营企业，营业期限为长期，法定代表人为颜本福。安全生产许可证有效期至2024年6月29日。金彩黔公司驻地在贵州省毕节市织金县城关镇环西路。公司设置有安全部、通防部、生产部、技术部、地测部、机电运输部、调度及应急中心、瓦斯实验室、救护中队等职能部室。

贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局《关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复》（黔煤兼并重组办〔2014〕19号）明确，金彩黔公司保留煤矿8处，产能规模为360万t/a。

（二）事故煤矿概况。

2014年5月13日，贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局《关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复》（黔煤兼并重组办〔2014〕19号）批准杨柳煤矿为兼并重组主体保留煤矿，拟建规模45万t/a。2021年12月31日，贵州省煤炭工业淘汰落后产能加快转型升级工作领导小组办公室《关于对贵州众一金彩黔矿业有限公司织金县普翁乡（纳雍乡）杨柳煤矿、大方县凤山乡大营煤矿优化重组的批复》（黔煤转型升级办〔2021〕31号）批准杨柳煤矿通过产能置换方式，提升至90万t/a产能规模进行建设，目前正在由相关设计单位编制其《初步设计》和《安全设施设计》等。

杨柳煤矿位于贵州省毕节市织金县纳雍乡顺山村，距织金县城约25km。杨柳煤矿工商营业执照有效期为长期，采矿许可证有效期至2040年3月，井田面积1.2282km2，开采深度+1450m～+800m。

杨柳煤矿为正常建设矿井，现阶段仍按照原批准的《初步设计》和《安全设施设计》内容、设计产能规模45t/a进行建设，其建设工程于2018年8月开工建设。斜井开拓，中央并列式通风，布置有主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。至事故发生时，煤矿提升、运输、供电、压风、排水、监测监控、人员位置监测、视频监控等系统已建成并投入使用，正在进行三期工程施工。矿井井田范围内有M6、M14、M15、M16、M17、M21、M23、M30、M32九层可采煤层，采用煤层联合布置开采方式。煤与瓦斯突出矿井，矿井水文地质类型为中等。事故发生时，矿井处于停建整改隐患状态，井下布置的10601回风巷掘进工作面、10601切眼掘进工作面、10602回风巷掘进工作面、10605运输底抽巷掘进工作面均停掘。

杨柳煤矿安全管理及生产机构设置情况：煤矿实行矿、科、区队三级管理模式，下设安全科、生产科、技术科、通防科、机电运输科、地测科、调度室等7个安全生产职能科室，财务科、综合科、人事科等3个辅助职能科室，掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、掘进五队、掘进六队、巷修一队、巷修二队、巷修三队、通防队、机运队、打钻队、杂工队等13个生产区队。杂工队由生产科进行管理。

主要安全管理人员及分工情况：矿长陈孟交，负责煤矿全面安全生产工作；总工程师谭显辉，负责煤矿技术管理和“一通三防”工作，分管技术科、通防科、监控室；生产副矿长肖和均，负责煤矿生产管理工作，分管掘进队、巷修队、井下杂工队、调度室；安全副矿长关铁生，负责煤矿安全生产管理工作，分管安全科和炸药库；机电副矿长王涛，负责煤矿机电安全管理工作，分管机电运输科；通防副总工程师肖正东，协助总工程师管理“一通三防”工作；机电副总工程师邓瑞志、徐淑群，协助机电副矿长搞好机电安全管理工作；采掘副总工程师周清华，协助生产副矿长搞好生产管理工作；地测副总工程师于建泓，协助总工程师搞好地质、防治水工作。

因杨柳煤矿瓦斯超限，事故前被织金县能源局责令停止建设，整改隐患。事故发生时，杨柳煤矿处于停建整改隐患状态。

（二）事故地点概况及相关情况。

1.事故地点概况。

事故发生在地面工业广场主斜井临时带式输送机机头转载点下方4.9m处。地面工业广场原煤运输系统基础设施已施工完成。主斜井临时带式输送机机头转载点与下方第二部带式输送机机尾用溜槽连接，两部带式输送机转载区域未设置防护栏等安全防护设施。

2.带式输送机情况。

为了井巷施工排矸的需要，煤矿在主副斜井各安装一条临时带式输送机。主斜井临时带式输送机为DTC80/40/2×75型，安装长度：850m，使用MAPVG煤矿用织物整芯阻燃带，带宽800mm，配备YBS-75型矿用三相异步隔爆电机，功率75kW，带速2.0m/s。带式输送机已实现辅助智能化，KJ1038矿用带式输送机运输通信控制系统将带式输送机的启停、综合保护的实时情况反映到调度室，由调度室集中控制。

3.带式输送机管理。

根据杨柳煤矿《带式输送机司机安全操作规程》规定，在发现胶带上有金属物件或其它物件及大块煤矸石时，要及时停止带式输送机运行。

4.上级公司对杨柳煤矿日常安全检查开展情况。

2022年以来，金彩黔公司对杨柳煤矿开展各类安全检查8次，其中机电运输专项检查2次。

二、事故发生经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过。

2022年5月27日6时10分，矿长陈孟交主持召开早班调度会，安排对井下各掘进工作面排水、巡检，地面清理皮带余矸、淤泥等工作。当班由机电副总工程师邓瑞志入井带班。因11运输石门区段煤仓内淤泥矸石板结成块，煤仓被堵塞，12时27分许，杂工队长阳幸才使用1根锚索（长6.3m，直径17.8mm）从放煤口处向上疏通煤仓，在疏通煤仓过程中，由于煤仓内的块状淤泥矸石突然向下垮落，夹带着锚索冲落到主斜井带式输送机上，阳幸才被手中紧握的锚索顺带滑倒在主斜井的台阶上，随即松开手中锚索，主斜井临时带式输送机将淤泥矸石和锚索运送出井。12时30分许，杂工张永朋在地面工业广场落煤筒处清扫淤泥矸石时，主斜井临时带式输送机运送出来的锚索在机头转载点掉落，锚索扎入张永朋右侧腹部，事故发生。

（二）抢险救援及善后处理情况。

12时31分许，杨柳煤矿综合科副科长肖晶经过地面工业广场时，发现张永朋右侧腹部插着一根锚索，就立即向矿长陈孟交报告有人受伤。陈孟交立即组织人员施救，现场人员用氧气切割装置将张永朋腹部锚索切断后，立即送往织金县人民医院救治。15时45分，张永朋经抢救无效死亡。

遇难人员善后事宜，已及时得到妥善处理。

（三）事故核查及报告情况。

事故发生后，遇难者家属通过110报警平台向公安机关报警称：“杨柳煤矿发生安全事故，造成人员受伤，伤者已送往县医院抢救”。织金县政府接到有关方面通报的报警信息后，立即组织县能源局、应急管理局、公安局等部门赶赴现场核查事故死亡人员、发生地点、原因及进行善后处置。在此过程中，杨柳煤矿于16时48分向织金县能源局报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查，该起事故造成1人死亡，直接经济损失为283.75万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

锚索从主斜井临时带式输送机机头转载点掉落，扎伤现场作业人员，导致事故发生。

（二）间接原因。

1.机电安全风险管控、隐患排查不深入。一是杨柳煤矿、金彩黔公司均未排查出主斜井临时带式输送机机头转载点及落煤区域未安设安全防护设施，且未设置明显的安全警示标志，长期存在掉落煤（矸）杂物可能砸伤人的安全隐患。二是杨柳煤矿未实现对带式输送机有效视频监控，调度室值班人员不能及时发现带式输送机的异常情况（如输送带上有金属物件、大块煤矸石等）并及时有效处置。

2.现场安全管理不力。一是在疏通煤仓时，未采取有效措施防止发生穿仓的异常情况。二是在疏通煤仓过程中，出现穿仓等异常情况时，煤（矸）泥块夹带锚索冲落到主斜井临时带式输送机上后，现场人员未及时停止带式输送机运行。

3.安全培训效果差。一是地面清理煤矸的作业人员安全意识淡薄，在主斜井临时带式输送机机头转载点处无安全防护设施，带式输送机正常运行的情况下，仍然在转载点下方清理煤泥，自我安全保护意识淡薄。二是清理煤仓的人员安全意识差，在手中锚索脱落后，未采取紧急制动，并将掉落的锚索捡出。

（三）事故类型。

经调查认定，该起事故是一起运输事故。

（四）事故性质。

经调查认定，该起事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。

1.张永朋，杨柳煤矿杂工。主斜井临时带式输送机运行时，冒险在转载区域清扫煤矸，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的企业人员。

2.阳幸才，杂工队队长。未认真履行安全管理职责，未及时停止带式输送机运行并将锚索捡出，安全意识淡薄，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处玖仟元（¥9000.00）的罚款。

3.肖和均，杨柳煤矿生产副矿长。未认真履行安全管理职责，对煤仓安全管理不善，疏通煤仓时未督促作业人员采取有效措施防止穿仓的的情况发生，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处玖仟元（¥9000.00）的罚款。

4.关铁生，杨柳煤矿安全副矿长。未认真履行安全管理职责，隐患排查治理流于形式，未认真组织主斜井运输系统安全风险排查，安全管理不力，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处玖仟元（¥9000.00）的罚款。

5.王涛，杨柳煤矿机电副矿长。未认真履行煤矿机电运输管理职责，对机电运输安全风险管控、隐患排查不深入，对主斜井临时带式输送机机头卸载区域未设置防护栏，且未设置明显的安全警示标志失察，对运输设备管理不力，违反安全管理规定，对事故发生负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证书编号：522425198703148714），并处上一年年收入（¥172027.00）30%的罚款，即伍万壹仟陆佰零捌元整（¥51608.00）。

6.陈孟交，杨柳煤矿矿长。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时督促检查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（¥320940.00）40%的罚款。事故发生后，其未按规定在1小时内向织金县能源局和国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议对其处上一年年收入80%的罚款。合并对其处上一年年收入120%的罚款，即叁拾捌万伍仟壹佰贰拾捌元整（¥385128.00）。

事故发生后，金彩黔公司已免去陈孟交矿长职务。

7.吴献华，中共党员，金彩黔公司机电副总经理。违反安全管理规定，未认真督促杨柳煤矿开展机电运输隐患排查治理工作，对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其安全生产管理从业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证书编号：432503196710081876），并处上一年年收入（¥195835.00）30%的罚款，即伍万捌仟柒佰伍拾元整（¥58750.00）。

（四）对事故责任单位的处理建议。

杨柳煤矿，安全生产主体责任落实不到位，对“5·27”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对杨柳煤矿处玖拾万元整（¥900000.00）的罚款；主斜井临时带式输送机机头卸载区域未设置防护栏及明显的安全警示标志，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第（一）项规定，建议对其处伍万元整(¥50000.00)的罚款。建议合并对杨柳煤矿处罚款玖拾伍万元整（¥950000.00）的罚款。

六、事故防范措施

（一）强化机电运输管理。一是煤矿要完善提升运输系统安全防护设施及装置，定期开展检查和试验，确保安全防护设施灵敏可靠。二是对机电设备要实现设计、安装、调试、验收、运行、维护、报废的全生命周期管理，要实现安全、稳定、可靠、合理运行。三是要强化提升运输系统管理制度和操作规程的执行和落实，坚决杜绝提升运输设备带病运行。

（二）加强现场安全管理。一是加强班组建设，提高班组现场安全防控能力，落实安全责任体系的“最后一公里”。二是加强对提升运输等重要环节的现场管理、安全巡查和盯守，发现异常情况或故障必须立即停止设备运行，直至消除险情或隐患，方可恢复运行。三是在疏通煤仓作业时，要使用特制长柄工具，采用远程操作，防止发生穿仓、溃仓情况。

（三）深入开展隐患排查治理。一是煤矿要认真开展风险防控和隐患排查治理，尤其是对机电运输系统各环节的安全风险和隐患排查治理，对查出的隐患按“五落实”要求督促整改到位。二是要采取有效措施防止隐患排查治理走形式、走过场，或隐患、问题重复出现，做到细排查、严治理、真消除。

（四）加强安全培训。一是煤矿要强化安全教育培训工作，制定科学合理的安全培训计划和方案，认真开展安全生产培训，注重实操和理论相结合，切实提高作业人员危险辨识能力和安全防护能力，增强从业人员自保、互保的意识和能力，增强职工安全意识和操作技能，从源头上杜绝不安全行为发生。二是针对该起事故暴露出的问题，煤矿要组织各级管理和技术人员、特种作业人员和工人认真开展全员安全生产培训，结合各岗位的工作要求及风险情况，有针对性制定安全培训方案，注重理论学习和实操相结合，提高培训针对性和有效性。

（五）按规定报告事故。煤矿必须严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）等规定，及时向相关部门报告生产安全事故信息，杜绝迟报、误报、漏报、瞒报等情况发生。

附件：1.杨柳煤矿“5·27”运输事故现场示意图

 

 

织金县杨柳煤矿“5·27”运输事故调查组   

2022年7月8日