安徽恒源煤电股份有限公司钱营孜煤矿“4·10”运输事故调查报告
时间：2022-06-25 来源：国家矿山安全监察局安徽局 分享：
2020年4月10日9时45分，安徽恒源煤电股份有限公司钱营孜煤矿（以下简称钱营孜煤矿）-650m水平井底车场副井下口出车侧发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失126.8478万元（不含事故罚款）。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局于2020年4月13日会同宿州市应急管理局、公安局、淮北市总工会[1]，成立了钱营孜煤矿“4·10”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮北市监察委员会[2]派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
钱营孜煤矿位于宿州市西南15km，隶属于安徽恒源煤电股份有限公司。2006年12月开工建设，2010年6月正式投产，矿井核定生产能力385万吨/年。井田面积74.12km2，截至2019年底剩余可采储量18848.2万吨。
矿井采用立井、主要石门及水平大巷开拓方式，布置主井、副井、中央风井、西风井4个井筒。矿井主采煤层为32煤、8煤，现开采水平为一水平，标高-650m，开采煤层为32煤，分东、西两翼开采;二水平为开拓水平（改建工程），设计标高-970m。
矿井一水平活动采区4个，其中生产采区3个（西一采区、西二采区、东一采区），开拓准备采区1个（西三采区）。二水平为改建工程。矿井生产格局为1个综采工作面、1个安装工作面和7个掘进工作面。
矿井为高瓦斯矿井，采用混合式通风方式，通风方法为抽出式，其中主井、副井进风，中央风井、西风井回风。矿井水文地质类型属中等，正常涌水量120m3/h。
矿井安装了安全监控系统、人员位置监测系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。
煤矿设置安监处、技术科、调度所、地质测量科、瓦斯办、通风区、机电科、运输区等安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。煤矿在册职工2900人，井下作业方式采用“三八”制，作业时间分别为早班6时至14时、中班14时至22时、夜班22时至次日6时。
运输区负责矿井运输安全管理工作，下设运输队、机电队、钉道队、下料队、机运队；配备有区长1名，党支部书记1名，副区长（兼工会主席）1名，主管3名（分管安全、机电、技术），技术人员2名，队长5名。
运输队配备1名队长、4名副队长，下设4个班组，负责矿井日常安全生产所需物料运输及人员运送。
下料队配备1名队长、1名副队长，下设2个班组，负责生产单位下井物料的装车、捆绑、封堵；矿车智能管理系统的管理，根据系统进行矿车的使用、巡查、监督。
（二）矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
（三）事故地点概况
-650m水平井底车场副井下口出车侧巷道断面为半圆拱形，净宽5.4m，净高4.1m，巷道坡度4‰，采用锚网喷支护。巷道敷设38kg/m钢轨双轨道，轨距0.6m，双轨道间距0.9m，东侧轨道与巷帮间距1.45m，西侧轨道距离巷帮1.75m，矿井使用1.5t矿车，矿车外形尺寸长×宽×高=2400mm×1050mm×1200mm。事故地点距离副井下口出车侧安全门52.6m，位于东侧轨道道岔处。
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二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2020年4月10日5时50分，运输区下料队队长张忠伟、运输队副队长黄成保、运输队班长冯国涛联合组织召开早班班前会，对当班下料、运输工作进行分工。当班副井下口出车侧把钩工为朱忠良，电机车司机为殷奎、杨喜、侯培路、朱长胜。其中殷奎负责西翼轨道三联巷区域及开拓区的物料运输，杨喜负责西翼轨道二联巷区域的物料运输。
9时许，殷奎驾驶运输矸石电机车到副井下口，随后前往副井下口出车侧车场，对运输到西翼轨道三联巷区域及开拓区的物料车辆进行排序，发现一辆装有锚杆的矿车掉道。9时40分左右，殷奎呼喊站在其北侧18#电机车旁的杨喜前来查看，自己到副井下口通知朱忠良。朱忠良、殷奎前往掉道矿车途中，听到杨喜“啊”的一声，赶到矿车掉道处，发现掉道的矿车已经侧倾，将杨喜挤在巷帮上。
殷奎、朱忠良等现场人员立即组织抢救，冯国涛闻讯后赶到现场查看并向矿调度所和运输区进行了汇报。
（二）事故报告经过
10时00分，矿调度所调度员吕磊接到冯国涛的事故汇报，立即通知矿领导和相关人员。10时44分，矿长陈廷学分别向安徽煤矿安全监察局皖南监察分局、宿州市应急管理局报告了事故情况。
（三）应急处置情况
矿调度所接到事故报告后，立即通知现场施救人员运送伤者升井，并通知皖北煤电集团公司总医院驻矿值班人员郭文芳安排救护车到副井口待命。10时05分，伤者升井并送往皖北煤电集团公司总医院抢救；10时57分，杨喜经抢救无效死亡；10时58分，陈廷学向安徽煤矿安监局皖南监察分局进行了报告。
（四）现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为杨培满，事故发生时在W3214外切眼附近；运输区跟班人员为机电队队长金平均，事故发生时在前往-650m西翼轨道大巷架空乘人装置硐室途中。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查情况
1.副井下口出车侧井底车场巷道坡度4‰，巷道净宽5.4m，净高4.1m，事故地点距离井口安全门52.6m，事故地点巷道敷设双轨道（38kg/m钢轨），分东、西两侧布置，间距为0.9m，东侧轨道距离巷帮1.45m。
2.事故地点位于东侧轨道道岔处，该地点有一辆1.5t矿车向东侧巷帮方向倾倒，矿车东北拐角距巷帮150mm，距拐角300mm处矿车边缘有血迹，矿车中装有137根锚杆（长2.4m，直径22mm），锚杆托盘若干，锚杆搭在矿车边缘处，距矿车东南侧0.8m处轨道边有散落锚杆46根，距矿车西南侧2.2m处地面有散落锚杆17根，西侧散落树脂锚固剂2箱（经询问取证，锚杆、锚固剂均为现场救援时从矿车中取出），矿车下方有2根矿车连接杆（连接杆材质为钢管，长1.5m，直径60mm），其中一根压在矿车下方西侧（外露0.8m），另一根靠近东侧巷帮（该连接杆上有血迹），矿车下方垫有一根道木。
3.倾倒的矿车南侧轨道2.9m处有2辆满载黄沙的矿车，南侧3m靠近东侧巷帮处有1根4寸钢管（长4m），北侧9m处同侧轨道上有8辆矿车（装有黄沙、锚杆、树脂锚固剂等），其中装载的锚杆超出矿车高度0.3m，北侧4.74m处西侧轨道上有一辆编号为18#的12t电机车。
（二）事故技术分析
1.事故时间认定。通过查看钱营孜煤矿2020年4月10日上午副井下口出车侧的工业视频发现：9时45分30秒殷奎出现在视频中（从副井下口井底车场出车侧跑向井口喊人救援）；9时45分41秒殷奎从副井口返回；事故现场距离副井口52.6m。结合以上因素，认定事故发生时间为9时45分。
2.违规装车情况。通过现场勘查及调查取证，运输区使用矿车而未使用集装箱车（装运物料专用车）装运锚杆[3]，锚杆搭在矿车边缘处，超出矿车高度0.3m[4]，事故矿车配重不均，重心不稳[5]，在副井下口出车侧井底车场受到装有黄沙矿车的撞击后掉道。
3.致害因素分析。经调查取证，殷奎通知朱忠良期间，仅有杨喜一人在掉道矿车处；现场勘查，事故现场有一根带有血迹的矿车连接杆。结合医院诊断书及现场医生证言，认定杨喜在矿车与巷帮之间单独使用连接杆进行复轨作业，矿车重心失衡侧倾，挤压其胸部。
（三）事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失126.8478万元（不含事故罚款）。
五、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
杨喜在掉道矿车与巷帮之间违规[6]使用矿车连接杆进行复轨时矿车侧倾，被挤压胸部致死。
2.间接原因
（1）现场安全管理不到位。井底车场范围内物料运输无专人现场调度和管理，违规装运锚杆的矿车掉道后未及时发现并处理。
（2）安全管理制度不完善、执行不到位。运输区制定的《综采大件打运期间使用矿车装运锚杆的补充规定》不符合规定要求，未履行相关审批手续；运输区未严格执行《钱营孜煤矿机运管理规定》《地面轨道装料安全技术措施》，矿车掉道后，现场作业人员未按矿运输管理规定先汇报后处理。
（3）安全监督检查不到位。运输区擅自决定自2020年3月15日起使用矿车装运锚杆。每旬一次的全矿隐患排查，每周一次的专业督查及动态检查，均未发现并制止违规使用矿车装运锚杆的事故隐患。事故当班运输区跟班人员及班队长未认真进行隐患排查，未能及时发现装运锚杆矿车不平衡、配重不足等事故隐患。
（4）安全教育培训不到位。职工安全风险意识淡薄，自保互保能力差，现场未做到相互监督、相互提醒，作业人员对矿车掉道处置流程不熟悉，未按规定程序处理矿车掉道。
（5）吸取事故教训不到位。钱营孜煤矿未深刻吸取2019年朱集西煤矿“7·21”运输伤人事故教训，未认真排查辩识提升运输专业存在的安全风险和分析事故发生的深层次原因，完善提升运输专业相关的风险管控措施。
（二）事故性质
经事故调查组认定，钱营孜煤矿“4·10”运输事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
（一）对责任人的处理建议
1.杨 喜，运输区电机车司机。矿车掉道后，违规使用矿车连接杆进行复轨操作导致矿车侧倾，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
2. 殷 奎，运输区电机车司机。发现矿车掉道后，未按规定立即汇报矿调度所及本单位值班人员，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
3.朱忠良，运输区把钩工。未认真检查入井车辆[7]，导致装运锚杆的超高矿车进入井底车场，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
4.冯国涛，运输区运输队早班班长。未正确履行职责，未及时发现并消除违规装运锚杆造成矿车失衡的事故隐患[8]，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
5.张忠伟，运输区下料队队长。未正确履行安全管理职责[9]，未制止本队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度进行处理。
6.牛海超，中共党员，运输区安全主管，分管下料队工作。未正确履行安全管理职责[10]，未制止下料队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
7.朱绍桐，中共党员，运输区副区长，分管运输区安全管理工作。未正确履行安全管理职责[11]，未制止下料队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
8.徐 涛，中共党员，运输区党支部书记，负责运输区安全教育培训工作。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与区长共同承担安全生产管理责任。未正确履行安全管理职责，安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。
9.邵明建，中共党员，运输区区长，负责运输区安全生产工作。未正确履行安全管理职责，组织制定的《综采大件打运期间使用矿车装运锚杆的补充规定》违反《钱营孜煤矿机运管理规定》，违规组织使用矿车装运锚杆，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
10.田 斌，中共党员，安监处机运科长，负责机电、运输专业监督检查工作。未正确履行安全管理职责，专业督查及动态检查不到位，对运输区使用矿车装运锚杆的违规行为失察，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
11.杨明利，中共党员，机电副总工程师，负责机电、运输专业安全技术管理工作；履行机电副矿长职责，负责全矿机电运输安全管理工作。未正确履行安全管理职责，未认真组织专业隐患排查，未能及时发现运输区使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
12.纵 峰，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，对运输区使用矿车装运锚杆的违规行为失察，监督检查工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
13.方 君，中共党员，钱营孜煤矿党委书记，主持党委工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
14.陈廷学，中共党员，钱营孜煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议处2019年度年收入百分之三十的罚款。
（二）对责任单位及责任人的处罚建议
钱营孜煤矿安全管理不到位，对“4·10”运输事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处50万元罚款。
对钱营孜煤矿涉嫌安全生产违法行为的责任人员，由安徽煤矿安全监察局皖南监察分局依法立案查处。
七、防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范措施。
（一）进一步健全安全生产责任制。认真疏理并完善矿车掉道安全风险辨识管控、锚杆运输安全技术措施、隐患排查治理及问责相关制度，明确井上、下运输各岗位人员职责，加强安全生产责任制落实的监督检查，落实机电运输过程管控责任，堵塞安全管理漏洞。
（二）加强运输管理制度措施的落实。进一步规范作业规程、管理规定、技术措施编制、审批流程，锚杆运输等安全技术措施与现场实际情况不符的，要及时按规定程序补充相关管理规定，并贯彻到每一位现场作业人员。要加强对作业规程和措施落实情况现场监督，防止出现“两张皮”现象。
（三）强化现场安全管理。井上、下运输各环节岗位人员要切实履行岗位职责，相互监督提醒，杜绝擅离职守、违章指挥、违章作业。各级安全生产管理人员要切实履职尽责，下井要盯现场、盯重点、盯薄弱环节，全面系统排查事故隐患，及时发现并制止违章行为，有效评估并管控安全风险。
（四）强化安全教育培训。加强日常安全生产教育和培训工作，强化作业规程和安全技术措施的培训，扎实开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强职工技能培训，推进标准化体系建设，推动职工用标准工具、走标准流程、干标准活，提高风险辨识和自保互保能力，坚决杜绝“三违”现象，从根本上消除人的不安全行为造成的事故隐患。
（五）认真吸取事故教训。皖北煤电集团公司要深刻吸取本次事故及近年来煤矿运输事故教训，认真分析查找不按规定装运材料和处理矿车掉道，导致事故发生的深层次原因，举一反三，强化机电运输安全管理，有效防范事故的发生；进一步强化事故警示教育，加强机电运输管理工作，加快推进智能化矿井建设，从根本上消除事故隐患。
钱营孜煤矿“4·10”运输事故调查组
2020年5月7日
[1] 钱营孜煤矿工会管辖权属淮北市总工会。
[2] 该起事故管辖权属淮北市监察委员会。
[3]《地面轨道装料安全技术措施》：“装运各种锚杆等材料时，应提前使用锚杆集装箱在车内加好配重。”
[4]《辅助运输车辆装载及捆绑管理规定》：“采用普通矿车运输物料时，物料宽度、高度均不得超出车辆（箱体）的宽度、高度。”
[5] 《地面轨道装料安全技术措施》：“应做好料车的配重，防止两端或两侧受力不均匀偏重造成翻车事故。《综采大件打运期间使用车皮装运锚杆的补充管理规定》：车皮装运锚杆时，锚杆一端装入车皮内，另一端搭在车沿上。车皮的另一端必须装入锚杆盘、锚固剂等小件进行配重，确保车皮重心平稳。”
[6] a.《皖北煤电集团公司关于加强2020年安全管理工作的决定》(皖北煤电安〔2020〕1号)附件1
第（十六）项：“严格执行临时支护（含机载临时支护）打设必须验收、掉道事故必须汇报、停送电检修作业必须监护“三个必须”硬性规定，有效控制减少“零星”人身伤害事故的发生。”
b.《钱营孜煤矿机运管理规定》(钱矿安全〔2020〕73号)第一章附件8《矿车掉道复轨管理规定》:“发生车辆掉道事故后，现场作业人员必须立即汇报矿调度、单位值班人员；平巷复轨必须由单位队级以上机电运输管理人员现场指挥；复轨前，现场指挥人员必须对作业环境、巷道支护、掉道车辆及其装载的材料和设备稳固等情况进行安全确认，并保证足够的安全作业空间和后路安全畅通;有倾倒危险的掉道车辆复轨前，必须采取安全可靠的稳车措施。”
[7]《钱营孜煤矿岗位工种操作规程（2019版）》（钱矿技术〔2019〕130号）第四部分第4类（副井把钩工操作规程）第18条：“检查待入井的车辆，车辆不得超长、超高、超宽、超重。”
[8]《综采大件打运期间使用车皮装运锚杆的补充管理规定》：“车皮装运锚杆时，锚杆一端装入车皮内，另一端搭在车沿上。车皮的另一端必须装入锚杆盘、锚固剂等小件进行配重，确保车皮重心平稳。”
[9]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（下料队队长安全生产责任制）第15条：“监督检查本队安全职责履行和各项安全生产规章制度执行情况，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为。”
[10]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（运输区安全主管安全生产责任制）第15条：“监督检查生产现场安全和工程质量及规章制度、规程、措施的落实情况，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”；第19条：“监督落实分管范围内设备维护或岗位作业人员安全操作行为管理，确保设备稳定运行及规范操作使用。”
[11]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（运输区副区长安全生产责任制）第11条：“参加本部门班前会、隐患排查会议、安全生产兑现会、安全学习会，研究解决生产安全问题，及时消除事故隐患。”；第12条：“参与本部门安全生产标准化检查及隐患排查，对查出的生产安全事故隐患，及时组织整改落实。”
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局于2020年4月13日会同宿州市应急管理局、公安局、淮北市总工会[1]，成立了钱营孜煤矿“4·10”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请淮北市监察委员会[2]派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
钱营孜煤矿位于宿州市西南15km，隶属于安徽恒源煤电股份有限公司。2006年12月开工建设，2010年6月正式投产，矿井核定生产能力385万吨/年。井田面积74.12km2，截至2019年底剩余可采储量18848.2万吨。
矿井采用立井、主要石门及水平大巷开拓方式，布置主井、副井、中央风井、西风井4个井筒。矿井主采煤层为32煤、8煤，现开采水平为一水平，标高-650m，开采煤层为32煤，分东、西两翼开采;二水平为开拓水平（改建工程），设计标高-970m。
矿井一水平活动采区4个，其中生产采区3个（西一采区、西二采区、东一采区），开拓准备采区1个（西三采区）。二水平为改建工程。矿井生产格局为1个综采工作面、1个安装工作面和7个掘进工作面。
矿井为高瓦斯矿井，采用混合式通风方式，通风方法为抽出式，其中主井、副井进风，中央风井、西风井回风。矿井水文地质类型属中等，正常涌水量120m3/h。
矿井安装了安全监控系统、人员位置监测系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。
煤矿设置安监处、技术科、调度所、地质测量科、瓦斯办、通风区、机电科、运输区等安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。煤矿在册职工2900人，井下作业方式采用“三八”制，作业时间分别为早班6时至14时、中班14时至22时、夜班22时至次日6时。
运输区负责矿井运输安全管理工作，下设运输队、机电队、钉道队、下料队、机运队；配备有区长1名，党支部书记1名，副区长（兼工会主席）1名，主管3名（分管安全、机电、技术），技术人员2名，队长5名。
运输队配备1名队长、4名副队长，下设4个班组，负责矿井日常安全生产所需物料运输及人员运送。
下料队配备1名队长、1名副队长，下设2个班组，负责生产单位下井物料的装车、捆绑、封堵；矿车智能管理系统的管理，根据系统进行矿车的使用、巡查、监督。
（二）矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
（三）事故地点概况
-650m水平井底车场副井下口出车侧巷道断面为半圆拱形，净宽5.4m，净高4.1m，巷道坡度4‰，采用锚网喷支护。巷道敷设38kg/m钢轨双轨道，轨距0.6m，双轨道间距0.9m，东侧轨道与巷帮间距1.45m，西侧轨道距离巷帮1.75m，矿井使用1.5t矿车，矿车外形尺寸长×宽×高=2400mm×1050mm×1200mm。事故地点距离副井下口出车侧安全门52.6m，位于东侧轨道道岔处。
[2020526112839.jpg]
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过
2020年4月10日5时50分，运输区下料队队长张忠伟、运输队副队长黄成保、运输队班长冯国涛联合组织召开早班班前会，对当班下料、运输工作进行分工。当班副井下口出车侧把钩工为朱忠良，电机车司机为殷奎、杨喜、侯培路、朱长胜。其中殷奎负责西翼轨道三联巷区域及开拓区的物料运输，杨喜负责西翼轨道二联巷区域的物料运输。
9时许，殷奎驾驶运输矸石电机车到副井下口，随后前往副井下口出车侧车场，对运输到西翼轨道三联巷区域及开拓区的物料车辆进行排序，发现一辆装有锚杆的矿车掉道。9时40分左右，殷奎呼喊站在其北侧18#电机车旁的杨喜前来查看，自己到副井下口通知朱忠良。朱忠良、殷奎前往掉道矿车途中，听到杨喜“啊”的一声，赶到矿车掉道处，发现掉道的矿车已经侧倾，将杨喜挤在巷帮上。
殷奎、朱忠良等现场人员立即组织抢救，冯国涛闻讯后赶到现场查看并向矿调度所和运输区进行了汇报。
（二）事故报告经过
10时00分，矿调度所调度员吕磊接到冯国涛的事故汇报，立即通知矿领导和相关人员。10时44分，矿长陈廷学分别向安徽煤矿安全监察局皖南监察分局、宿州市应急管理局报告了事故情况。
（三）应急处置情况
矿调度所接到事故报告后，立即通知现场施救人员运送伤者升井，并通知皖北煤电集团公司总医院驻矿值班人员郭文芳安排救护车到副井口待命。10时05分，伤者升井并送往皖北煤电集团公司总医院抢救；10时57分，杨喜经抢救无效死亡；10时58分，陈廷学向安徽煤矿安监局皖南监察分局进行了报告。
（四）现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为杨培满，事故发生时在W3214外切眼附近；运输区跟班人员为机电队队长金平均，事故发生时在前往-650m西翼轨道大巷架空乘人装置硐室途中。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查情况
1.副井下口出车侧井底车场巷道坡度4‰，巷道净宽5.4m，净高4.1m，事故地点距离井口安全门52.6m，事故地点巷道敷设双轨道（38kg/m钢轨），分东、西两侧布置，间距为0.9m，东侧轨道距离巷帮1.45m。
2.事故地点位于东侧轨道道岔处，该地点有一辆1.5t矿车向东侧巷帮方向倾倒，矿车东北拐角距巷帮150mm，距拐角300mm处矿车边缘有血迹，矿车中装有137根锚杆（长2.4m，直径22mm），锚杆托盘若干，锚杆搭在矿车边缘处，距矿车东南侧0.8m处轨道边有散落锚杆46根，距矿车西南侧2.2m处地面有散落锚杆17根，西侧散落树脂锚固剂2箱（经询问取证，锚杆、锚固剂均为现场救援时从矿车中取出），矿车下方有2根矿车连接杆（连接杆材质为钢管，长1.5m，直径60mm），其中一根压在矿车下方西侧（外露0.8m），另一根靠近东侧巷帮（该连接杆上有血迹），矿车下方垫有一根道木。
3.倾倒的矿车南侧轨道2.9m处有2辆满载黄沙的矿车，南侧3m靠近东侧巷帮处有1根4寸钢管（长4m），北侧9m处同侧轨道上有8辆矿车（装有黄沙、锚杆、树脂锚固剂等），其中装载的锚杆超出矿车高度0.3m，北侧4.74m处西侧轨道上有一辆编号为18#的12t电机车。
（二）事故技术分析
1.事故时间认定。通过查看钱营孜煤矿2020年4月10日上午副井下口出车侧的工业视频发现：9时45分30秒殷奎出现在视频中（从副井下口井底车场出车侧跑向井口喊人救援）；9时45分41秒殷奎从副井口返回；事故现场距离副井口52.6m。结合以上因素，认定事故发生时间为9时45分。
2.违规装车情况。通过现场勘查及调查取证，运输区使用矿车而未使用集装箱车（装运物料专用车）装运锚杆[3]，锚杆搭在矿车边缘处，超出矿车高度0.3m[4]，事故矿车配重不均，重心不稳[5]，在副井下口出车侧井底车场受到装有黄沙矿车的撞击后掉道。
3.致害因素分析。经调查取证，殷奎通知朱忠良期间，仅有杨喜一人在掉道矿车处；现场勘查，事故现场有一根带有血迹的矿车连接杆。结合医院诊断书及现场医生证言，认定杨喜在矿车与巷帮之间单独使用连接杆进行复轨作业，矿车重心失衡侧倾，挤压其胸部。
（三）事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，直接经济损失126.8478万元（不含事故罚款）。
五、事故原因和性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
杨喜在掉道矿车与巷帮之间违规[6]使用矿车连接杆进行复轨时矿车侧倾，被挤压胸部致死。
2.间接原因
（1）现场安全管理不到位。井底车场范围内物料运输无专人现场调度和管理，违规装运锚杆的矿车掉道后未及时发现并处理。
（2）安全管理制度不完善、执行不到位。运输区制定的《综采大件打运期间使用矿车装运锚杆的补充规定》不符合规定要求，未履行相关审批手续；运输区未严格执行《钱营孜煤矿机运管理规定》《地面轨道装料安全技术措施》，矿车掉道后，现场作业人员未按矿运输管理规定先汇报后处理。
（3）安全监督检查不到位。运输区擅自决定自2020年3月15日起使用矿车装运锚杆。每旬一次的全矿隐患排查，每周一次的专业督查及动态检查，均未发现并制止违规使用矿车装运锚杆的事故隐患。事故当班运输区跟班人员及班队长未认真进行隐患排查，未能及时发现装运锚杆矿车不平衡、配重不足等事故隐患。
（4）安全教育培训不到位。职工安全风险意识淡薄，自保互保能力差，现场未做到相互监督、相互提醒，作业人员对矿车掉道处置流程不熟悉，未按规定程序处理矿车掉道。
（5）吸取事故教训不到位。钱营孜煤矿未深刻吸取2019年朱集西煤矿“7·21”运输伤人事故教训，未认真排查辩识提升运输专业存在的安全风险和分析事故发生的深层次原因，完善提升运输专业相关的风险管控措施。
（二）事故性质
经事故调查组认定，钱营孜煤矿“4·10”运输事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
（一）对责任人的处理建议
1.杨 喜，运输区电机车司机。矿车掉道后，违规使用矿车连接杆进行复轨操作导致矿车侧倾，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。
2. 殷 奎，运输区电机车司机。发现矿车掉道后，未按规定立即汇报矿调度所及本单位值班人员，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
3.朱忠良，运输区把钩工。未认真检查入井车辆[7]，导致装运锚杆的超高矿车进入井底车场，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
4.冯国涛，运输区运输队早班班长。未正确履行职责，未及时发现并消除违规装运锚杆造成矿车失衡的事故隐患[8]，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度处理。
5.张忠伟，运输区下料队队长。未正确履行安全管理职责[9]，未制止本队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条规定，建议钱营孜煤矿依照有关规章制度进行处理。
6.牛海超，中共党员，运输区安全主管，分管下料队工作。未正确履行安全管理职责[10]，未制止下料队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
7.朱绍桐，中共党员，运输区副区长，分管运输区安全管理工作。未正确履行安全管理职责[11]，未制止下料队人员使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
8.徐 涛，中共党员，运输区党支部书记，负责运输区安全教育培训工作。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与区长共同承担安全生产管理责任。未正确履行安全管理职责，安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。
9.邵明建，中共党员，运输区区长，负责运输区安全生产工作。未正确履行安全管理职责，组织制定的《综采大件打运期间使用矿车装运锚杆的补充规定》违反《钱营孜煤矿机运管理规定》，违规组织使用矿车装运锚杆，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
10.田 斌，中共党员，安监处机运科长，负责机电、运输专业监督检查工作。未正确履行安全管理职责，专业督查及动态检查不到位，对运输区使用矿车装运锚杆的违规行为失察，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
11.杨明利，中共党员，机电副总工程师，负责机电、运输专业安全技术管理工作；履行机电副矿长职责，负责全矿机电运输安全管理工作。未正确履行安全管理职责，未认真组织专业隐患排查，未能及时发现运输区使用矿车装运锚杆的违规行为，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
12.纵 峰，中共党员，安全副矿长，负责全矿安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，对运输区使用矿车装运锚杆的违规行为失察，监督检查工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
13.方 君，中共党员，钱营孜煤矿党委书记，主持党委工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。
14.陈廷学，中共党员，钱营孜煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议处2019年度年收入百分之三十的罚款。
（二）对责任单位及责任人的处罚建议
钱营孜煤矿安全管理不到位，对“4·10”运输事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处50万元罚款。
对钱营孜煤矿涉嫌安全生产违法行为的责任人员，由安徽煤矿安全监察局皖南监察分局依法立案查处。
七、防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范措施。
（一）进一步健全安全生产责任制。认真疏理并完善矿车掉道安全风险辨识管控、锚杆运输安全技术措施、隐患排查治理及问责相关制度，明确井上、下运输各岗位人员职责，加强安全生产责任制落实的监督检查，落实机电运输过程管控责任，堵塞安全管理漏洞。
（二）加强运输管理制度措施的落实。进一步规范作业规程、管理规定、技术措施编制、审批流程，锚杆运输等安全技术措施与现场实际情况不符的，要及时按规定程序补充相关管理规定，并贯彻到每一位现场作业人员。要加强对作业规程和措施落实情况现场监督，防止出现“两张皮”现象。
（三）强化现场安全管理。井上、下运输各环节岗位人员要切实履行岗位职责，相互监督提醒，杜绝擅离职守、违章指挥、违章作业。各级安全生产管理人员要切实履职尽责，下井要盯现场、盯重点、盯薄弱环节，全面系统排查事故隐患，及时发现并制止违章行为，有效评估并管控安全风险。
（四）强化安全教育培训。加强日常安全生产教育和培训工作，强化作业规程和安全技术措施的培训，扎实开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强职工技能培训，推进标准化体系建设，推动职工用标准工具、走标准流程、干标准活，提高风险辨识和自保互保能力，坚决杜绝“三违”现象，从根本上消除人的不安全行为造成的事故隐患。
（五）认真吸取事故教训。皖北煤电集团公司要深刻吸取本次事故及近年来煤矿运输事故教训，认真分析查找不按规定装运材料和处理矿车掉道，导致事故发生的深层次原因，举一反三，强化机电运输安全管理，有效防范事故的发生；进一步强化事故警示教育，加强机电运输管理工作，加快推进智能化矿井建设，从根本上消除事故隐患。
钱营孜煤矿“4·10”运输事故调查组
2020年5月7日
[1] 钱营孜煤矿工会管辖权属淮北市总工会。
[2] 该起事故管辖权属淮北市监察委员会。
[3]《地面轨道装料安全技术措施》：“装运各种锚杆等材料时，应提前使用锚杆集装箱在车内加好配重。”
[4]《辅助运输车辆装载及捆绑管理规定》：“采用普通矿车运输物料时，物料宽度、高度均不得超出车辆（箱体）的宽度、高度。”
[5] 《地面轨道装料安全技术措施》：“应做好料车的配重，防止两端或两侧受力不均匀偏重造成翻车事故。《综采大件打运期间使用车皮装运锚杆的补充管理规定》：车皮装运锚杆时，锚杆一端装入车皮内，另一端搭在车沿上。车皮的另一端必须装入锚杆盘、锚固剂等小件进行配重，确保车皮重心平稳。”
[6] a.《皖北煤电集团公司关于加强2020年安全管理工作的决定》(皖北煤电安〔2020〕1号)附件1
第（十六）项：“严格执行临时支护（含机载临时支护）打设必须验收、掉道事故必须汇报、停送电检修作业必须监护“三个必须”硬性规定，有效控制减少“零星”人身伤害事故的发生。”
b.《钱营孜煤矿机运管理规定》(钱矿安全〔2020〕73号)第一章附件8《矿车掉道复轨管理规定》:“发生车辆掉道事故后，现场作业人员必须立即汇报矿调度、单位值班人员；平巷复轨必须由单位队级以上机电运输管理人员现场指挥；复轨前，现场指挥人员必须对作业环境、巷道支护、掉道车辆及其装载的材料和设备稳固等情况进行安全确认，并保证足够的安全作业空间和后路安全畅通;有倾倒危险的掉道车辆复轨前，必须采取安全可靠的稳车措施。”
[7]《钱营孜煤矿岗位工种操作规程（2019版）》（钱矿技术〔2019〕130号）第四部分第4类（副井把钩工操作规程）第18条：“检查待入井的车辆，车辆不得超长、超高、超宽、超重。”
[8]《综采大件打运期间使用车皮装运锚杆的补充管理规定》：“车皮装运锚杆时，锚杆一端装入车皮内，另一端搭在车沿上。车皮的另一端必须装入锚杆盘、锚固剂等小件进行配重，确保车皮重心平稳。”
[9]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（下料队队长安全生产责任制）第15条：“监督检查本队安全职责履行和各项安全生产规章制度执行情况，制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为。”
[10]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（运输区安全主管安全生产责任制）第15条：“监督检查生产现场安全和工程质量及规章制度、规程、措施的落实情况，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”；第19条：“监督落实分管范围内设备维护或岗位作业人员安全操作行为管理，确保设备稳定运行及规范操作使用。”
[11]《钱营孜煤矿关于印发安全生产责任制的通知》（钱矿安全〔2019〕118号）（运输区副区长安全生产责任制）第11条：“参加本部门班前会、隐患排查会议、安全生产兑现会、安全学习会，研究解决生产安全问题，及时消除事故隐患。”；第12条：“参与本部门安全生产标准化检查及隐患排查，对查出的生产安全事故隐患，及时组织整改落实。”
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