吉林江源煤业有限责任公司“7.30”顶板事故调查报告

2018年7月30日14时6分，吉林江源煤业有限责任公司（以下简称江源煤业）-675m东翼回风巷开拓工作面，发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失108万元。
　　7月30日，吉林煤矿安全监察局白山监察分局、白山市安全生产监督管理局、白山市江源区政府、白山市江源区公安局、白山市江源区安全生产监督管理局接到江源煤业事故报告后赶赴现场，指导事故抢险救援和善后处理工作。
　　7月31日，根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规，依法成立了由吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长周瑞新任组长，白山市江源区政府、安监局、监察委、公安局、总工会等相关部门人员组成的江源煤业“7?30”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、有关责任者的处理建议及事故防范措施，经事故调查组共同研究形成了事故调查报告，报告如下：
　　一、矿井基本情况
（一）矿井概况
　　江源煤业隶属通化矿业（集团）有限公司，为省属国有重点煤矿，位于吉林省白山市江源区境内。矿井核定生产能力120万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证及工商营业执照均在有效期内。
　　矿井为立井开拓，通风方式为中央并列抽出式，高瓦斯矿井，煤质为焦煤，煤尘具有爆炸性。全矿现有职工2487名，2018年1至6月原煤产量35.19万吨。
（二）事故发生地点概况
　　该矿-675m东翼回风巷开拓工作面岩性为白色砂岩，夹杂部分黑色页岩，掘进方式为放炮掘进，巷道为半圆拱形，正顶中心高度3.1米，宽3.6米，采用锚网喷浆支护，临时支护方式为锚杆上“大拍”（宽0.7米，长0.8米护顶铁板）支护。接班时，工作面支护喷浆到正头，挂网距工作面正头留有200mm左右间距。事故发生时，事故工作面临时支护已撤下，工作面正头有2根锚杆未挂锚盘，距工作面正头1.8米有5根锚杆未挂锚盘。
　　二、事故经过及抢险、善后、应急评估等情况
（一）事故简要经过
　　2018年7月30日白班，江源煤业当班出勤514人，由总会计师张志清、机电副总王发群带班入井。-675m东翼回风巷开拓工作面当班出勤6人，由副队长卢希辉召开班前会议，安排-675m东翼回风巷开拓工作面正常掘进。7时50分工人入井，8时30分到达-675m东翼回风巷开拓工作面。当班出勤的6人中刘连丰和杨树友负责打眼，朱少华和孙成文负责领钎，杨玉坤和冯祥负责辅助零活。班长刘连丰接班后安排工人正常工作，工作面打眼放炮、排净炮烟后，班长刘连丰带领工人检查工作面，并用风镐打净浮石，随后开始打中心锚杆、并在中心锚杆上上了一个“大拍”，在后排（距工作面正头远处）一共打了五根锚杆，在前排（距工作面迎头近处）打了两根锚杆，以上七根锚杆均未挂锚盘。这时班长刘连丰撤下临时支护，安排停止打锚杆眼，准备开始挂网，在等待工人取锚网期间，刘连丰进入空顶区域，向前排（距工作面迎头近处）右侧的锚杆眼注锚固剂。14时6分左右，在场工人听到“轰隆”一声，看见距工作面正头1米处巷道右侧顶部有一块石头（长1.68米、宽0.77至0.52米、厚0.4至0.28米）冒落，将刘连丰砸倒。
（二）事故抢救过程
　　在发现刘连丰被石头砸倒后，工人朱少华、孙成文、杨树友上前去救援，将压住刘连丰脚部的石头搬开，找了一块风筒布，将刘连丰抬起送往地面抢救。搬运到-400m车场时遇到赶来救援的救护队，于14时55分一起将刘连丰送至地面。15时37分，救护队将刘连丰送至通矿（集团）公司总医院进行抢救，16时15分抢救无效死亡。
（三）报告过程
　　14时8分，矿值班调度接到工人杨玉坤电话，矿井按时限向白山煤监分局、江源区安监局报告了事故情况。
（四）事故的善后情况
　　事故发生后，江源煤业与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，妥善安抚遇难矿工家属，保持了社会稳定。
（五）事故应急处置评估
　　事故发生后企业能够积极组织抢救，从事故发生到救援升井，用时45分钟，抢救过程中没有发生次生事故。
　　四、事故原因及性质
　　(一)直接原因
　　作业人员违章进入空顶区域作业，顶板岩石冒落将其砸伤致死。
　　(二)间接原因
　　1.未认真执行《-675m东翼回风巷开拓作业规程》规定。一是作业人员未按《-675m东翼回风巷开拓作业规程》规定安设2个护顶“大拍”；二是未按规定的施工顺序安设锚网，造成工作面正头前有1.8米长空顶，作业人员未采取措施进行处理。
　　2.现场带班领导对掘进工作面支护重视不够，未对支护环节进行监督，矿级带班领导未到采掘工作面进行巡查。
　　3.矿井管理人员未有效督促落实-675m东翼回风巷开拓工作面支护环节风险管控措施。
　　4.对职工的安全教育不够深入。一是作业人员安全意识差，自主保安能力不强，没有互相制止违章行为；二是对空顶作业危害性认识不足，违章进入空顶区域作业。
　　(三)事故性质
　　经调查认定这是一起责任事故。
　　(四)事故类别
　　顶板事故
　　五、对事故责任的认定以及对事故有关责任人员的处理建议
　　1．刘连丰（死者），群众，江源煤业开拓区班长，负责事故当班工作面现场管理工作。未按《作业规程》规定安设2个护顶“大拍”，且未按规定的施工顺序打设锚网，造成工作面正头前有1.8米长空顶，违章进入空顶区域作业，顶板冒落将其砸伤，导致事故发生，对这起事故负有直接责任。应予以移交司法机关处理，鉴于本人已死亡，不再追究其责任。
　　2．卢希辉，群众，江源煤业开拓区副队长，事故当班带班副队长，负责事故当班的现场管理工作。在现场带班期间未对重点作业环节进行监督，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政撤职处分。
3．韩正岩，群众，江源煤业开拓区副区长，负责日常管理、思想教育、规程落实、现场管理等工作。对工人思想教育不够，未有效督促《作业规程》执行，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政撤职处分。
　　4．赵世荣，中共党员，江源煤业开拓区区长，负责该区全面工作。对工人思想教育不够，未有效督促落实双重预防机制，未有效督促《作业规程》执行，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政记大过处分。
　　5．马百安，中共党员，江源煤业生产副总经理，负责矿井采掘管理、采掘现场隐患排查治理、监督区队落实《作业规程》等工作，对工人思想教育不够，未有效督促落实双重预防机制，未有效督促《作业规程》执行，对这起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　6．张志清，中共党员，江源煤业总会计师，事故当班带班领导，带班期间负责对井下重点区域进行监督检查，制止违章行为等工作。未对井下采掘作业地点进行巡查，对这起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　7．尹振林，中共党员，江源煤业安全副总经理，负责全矿隐患排查、安全培训、督促双重预防机制落实等工作。对工人思想教育不够，未有效督促落实双重预防机制，对这起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　8．王振学，中共党员，江源煤业矿长，负责煤矿的全面工作。未有效对矿井安全管理、职工安全教育、三违整治、双重预防机制等方面进行督促落实，对这起事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款第（七）项的规定，建议给予行政记过处分，依据《安全生产法》第九十二条第一款第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款，即罚款45514元(王振学2017年收入118380元)。
　　上述人员应当给予党纪处分的，建议有关党组织按照干部管理权限给予相应的党纪处分。
　　六、对江源煤业行政处罚的建议
　　经事故调查组调查认定，江源煤业对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，建议处四十万元的罚款。
　　七、事故防范和整改措施的建议
　　1.各级安全管理人员要认真履行工作职责，吸取事故教训，对全矿井开展一次隐患大排查，彻底消除安全生产隐患，确保安全生产。
　　2.各级人员要加强对《作业规程》的学习，掌握各作业环节的操作要求和作业顺序，现场作业人员要严格按规定施工，严禁不按《作业规程》施工等“三违”行为。
　　3.加强现场安全管理，提高管理水平。一是区、队等一线管理人员跟班作业时要对作业规程执行情况进行经常性监督检查，及时制止不按作业规程施工等“三违”行为，确保各项规章制度有效落实。二是矿级带班领导要对井下重点区域、重点作业环节进行经常性监督巡查，及时发现并消除事故隐患。
　　4.进一步加强双重预防机制督促落实力度，以双重预防机制为抓手，层层落实安全责任，真正将风险辨识、隐患排查、风险管控等环节做实，发现隐患及时处理，隐患未消除前严禁作业。
　　5.加强对职工的安全培训教育工作，提高职工素质和安全意识及自主保安能力，做到班中互相提醒，违章互相制止。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　吉林江源煤业有限责任公司“7.30”顶板事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年8月3日