2023年5月25日，国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）远程监察组对预警系统安全巡查时，发现延安车村煤业集团有限公司下属富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿分公司（以下简称“芦村二号煤矿”）102工作面回风顺槽掘进工作面甲烷传感器T2超限报警，持续时长12分38秒，最大值3.03%。远程监察组随即以《煤矿安全巡查发现问题（隐患线索）转交通知单》〔2023年第108号〕将相关线索移交陕西局事故调查处组织调查处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《国家矿山安全监察局陕西局重大隐患及瓦斯高值超限调查处理实施细则（试行）》（矿安陕〔2023〕59号）等有关法律法规和领导要求，由陕西局和富县应急管理局组织对芦村二号煤矿瓦斯高值超限事件开展调查。

2023年5月27日，陕西局组织富县应急管理局成立芦村二号煤矿瓦斯高值超限事件调查组（以下简称“调查组”），下设技术组、综合组两个专业组，对该起事件展开调查。

调查组通过谈话取证、资料查验和技术分析，初步查清了瓦斯高值超限产生的经过、原因，认定了施工单位、煤矿企业等相关单位造成瓦斯高值超限的责任，提出了对相关责任人和责任单位的责任追究建议及整改防范措施建议，现将有关情况报告如下。

一、事件发生单位及相关单位基本情况

（一）芦村二号煤矿概况

芦村二号煤矿位于陕西省富县西南部，工业厂址位于富县张村驿镇芦村沟，开采深度+850m至+720m，矿区范围由11个拐点圈定。矿井隶属延安车村煤业（集团）有限责任公司，为建设矿井，设计开采规模90万吨/年，设计服务年限31年。

1.建设项目有关情况

（1）合法性情况。芦村二号煤矿2010年经陕西省人民政府（陕政函〔2010〕214号）文件《陕西省人民政府关于矿产资源整合实施方案的批复》批准建设，于2014年1月开工建设，2015年8月由于建设资金短缺停建，2019年9月23日，富县工业管理局以《富县复产复工验收领导小组关于同意富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿复产复工的批复》（富复工发〔2019〕4号）同意矿井恢复建设；2020年6月9日，陕西省发改委以《关于富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿资源整合项目建设工期延期的通知》（陕发改能煤炭〔2020〕757号），同意项目工期顺延24个月至2022年6月9日,2022年10月13日,富县应急管理局以《关于同意富县矿业芦村二号煤矿建设工期的批复》（富应急发〔2022〕50号）同意项目工期顺延22个月。

（2）行政审批情况。2013年3月22日，陕西省煤炭生产安全监督管理局批复《富县芦村二号煤矿煤炭资源整合开采设计》（陕煤局复〔2013〕45号）。

2013年7月10日，取得建设项目开工备案登记，2014年1月20日，富县工业管理局以《关于芦村二号煤矿开工建设的批复》（富工业发〔2014〕2号）同意项目开工建设。

《富县芦村二号煤矿煤炭资源整合开采设计》由中煤科工集团北京华宇工程有限公司编制，施工单位为重庆中环建设有限公司，监理单位为兰州煤炭设计研究院。

2.开采条件

矿井井田面积175.6537km2，可采的2号煤层是井田内唯一可采煤层，可采厚度0.80～1.05米，平均可采厚度0.87米，倾角0～3°，地质储量5458万吨，可采储量3912万吨。

2号煤层属特高发热量煤，是良好的动力用煤，粘结性较强，洗选后是良好的气化用煤、炼焦配煤。

矿井为低瓦斯矿井，井田局部区域赋存油型气，水文地质类型和地质类型均为“中等”，煤尘具有爆炸危险性。

3.矿井建设情况

目前，矿井已进入三期工程建设阶段。井下共布置6个综掘工作面，分别为：101工作面带式输送机巷、101工作面回风巷、102工作面带式输送机巷、102工作面回风巷、西翼回风大巷、西翼带式输送机巷。

4.证照情况

（1）营业执照

名称：富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿分公司

统一社会信用代码：91610628MA6YLCWXXF

类型：有限责任公司分公司(国有独资）

负责人：贺延军

成立日期：2019年8月19日

营业期限：长期

登记机关：富县行政审批服务局

（2）企业采矿许可证

采矿权人：富县矿业开发有限公司

矿山名称：富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿

证 号：C6100002012121110128110

经济类型：其他有限责任公司

开采矿种：煤

开采方式：地下开采

生产规模：90万吨/年

有效期限：2022年12月14日至2025年12月14日

发证机关：陕西省自然资源厅

（3）董事长安全生产知识和管理能力考核合格证

姓名：贺延军（董事长）

证号：610632196706191019

有效期限：2021年4月19日至2024年4月18日

发证机关：陕西省应急管理厅

5.安全管理机构设置情况

芦村二号煤矿实行公司、部室二级安全管理模式。公司董事长（矿长）贺延军主持公司全面工作，总工程师薛海涛负责公司技术工作，为公司技术负责人，副总经理（安全矿长）周永新主管公司安全工作，负责职工教育培训、隐患排查等工作，副总经理（生产矿长）胡立红负责矿井采掘生产管理工作，副总经理（机电矿长）郭林负责矿井机电运输管理工作。

公司设有综合办公室、生产调度室等10个部室：生产调度室经理（主任）李涛，安全监察部经理王晓军，通防部经理（副总工程师）梁建军，机电管理部经理（副总工程师）贾宝全，生产技术部副经理王军龙主持工作，环境保卫部经理张潘东，财务资产部经理薛乃强，物资供应部经理王海宁，经营计划部副经理苗雨主持工作，综合办公室经理（主任）马建斌。

（二）延安车村煤业（集团）有限责任公司概况

1.基本情况

延安车村煤业（集团）有限责任公司为延安能源化工集团有限责任公司全资子公司，是市属大型国有煤炭生产企业，位于延安市子长市余家坪镇寺湾便民服务中心刘家硷村。公司成立于2014年9月，注册资金10亿元，资产总额207亿元，现有职工3955人。公司拥有全资子公司6个，参股公司2个，其中有生产矿井3对，建设矿井3对。主要分布在子长市和富县。子长矿区有禾草沟煤业有限公司，核定生产能力500万吨/年；禾草沟一号煤矿，设计生产能力60万吨/年；禾草沟二号煤矿，核定生产能力30万吨/年；车村煤矿一号井，建设矿井，设计生产能力120万吨/年；富县矿区有两对建设矿井，芦村一号煤矿，建设规模400万吨/年；芦村二号煤矿，建设规模90万吨/年。目前，公司形成产能1290万吨/年。

公司配备董事长、安全、总工程师、生产、机电副总，各类证照证件合法有效。设置有安健环部、生产技术部两个专职安全生产管理机构，建立有各项安全生产管理制度。

2.证照情况

（1）营业执照

名称：延安车村煤业（集团）有限责任公司

统一社会信用代码：91610623305677610M

类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资）

法定代表人：陈金拴

成立日期：2014年9月23日

营业期限：长期

（2）安全生产许可证

企业名称:延安车村煤业（集团）有限责任公司

统一社会信用代码:91610623305677610M

主要负责人:任军

经济类型:有限公司

许可范围:煤炭安全生产管理

有效期:2022年5月26日至2025年1月29日

（三）重庆中环建设有限公司及其芦村二号煤矿项目部概况

1.基本情况

重庆中环建设有限公司（以下简称中环公司）成立于1953年2月，先后名为煤炭工业部第五十四工程处、四川煤矿建设第五工程处、重庆煤矿建设第五工程处，2008年1月改制更名为重庆中环建设有限公司，隶属于重庆高速集团全资公司，驻重庆市渝北区服装城大道2号。公路工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；隧道工程专业承包壹级。

2.证照情况

（1）营业执照

名称：重庆中环建设有限公司

统一社会信用代码：9150000020289820XH

类型：有限责任公司（法人独资）

法定代表人：赖成军

成立日期：1987年10月17日

营业期限：1987年10月17日至永久

登记机关：重庆市市场监督管理局

（2）建筑业企业资质证书

企业名称：重庆中环建设有限公司

证书编号：D150044282

法定代表人：赖成军

经济性质：有限责任公司（法人独资）

资质类别及等级：公路工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；隧道工程专业承包壹级。

发证机关：重庆市住房和城乡建设委员会

（说明：根据2022年12月15日重庆市住房和城乡建设委员会《关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》：我市、区(县)两级住房城乡建设主管部门核发的工程助察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2023年12月30日前期满的，统一延期至2023年12月31日）

（3）安全生产许可证

证号：（渝）FM安许证字[2020]采掘延二0002号

主要负责人：赖成军

有效期2020年8月18日至2023年8月17日

发证机关：重庆市应急管理局

3.项目部管理机构设置情况

项目部经理王其建，全面负责重庆中环建设有限公司芦村二号煤矿项目部安全管理及协调等工作。总工程师刘攀，具体负责项目“一通三防”、采掘、地测防治水的技术管理及资料整理、收集、审核等工作。生产副经理刘成革，具体负责项目的生产组织、区队管理及现场隐患整改等工作。安全副经理穆刚，具体负责项目的安全管理、隐患排查治理、安全培训及安检员日常工作安排。机电副经理张林，具体负责项目的机电运输、设备管道安装、设备选型等机电管理工作。

瓦斯高值超限报警事件发生时，项目部经理王其建有事请假不在煤矿（他于5月24日请假离开芦村二号煤矿，5月28日回到煤矿），请假期间由总工程师刘攀主持项目部全盘工作。

（四）兰州煤矿设计研究院

1.基本情况

兰州煤矿设计研究院是一家具有多种行业工程勘察设计能力的国家甲级综合性勘察设计单位，成立于1969年11月11日。业务范围广泛。持有国家颁发的煤炭行业（矿井、选煤厂）专业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级、工程咨询甲级、工程勘察专业类（岩土工程（勘察））甲级、工程监理甲级、环评乙级、安全评价咨询机构乙级和煤矿生产能力核定资质证书，甘肃省公路工程丙级证书，地质灾害治理丙级证书；设有采矿、选煤、规划、机械、工业与民用建筑工程、勘察、测量、环保、工程经济、交通运输、安全评价等20多个专业，2004年1月12日通过ISO9001质量管理体系认证，2013年8月14日取得环境管理体系、职业健康安全管理体系认证证书。

现有职工211人，其中教授级高级工程师3人，高级职称61人，中级职称58人。国家注册执业资格人员118人。

设有13个生产部门：矿井所、选矿所、建筑一所、建筑二所、建筑三所、建筑四所、建筑五所、勘察所、环评所、技术经济所、监理分院、天称安全评价公司、地质灾害防治所；7个职能管理部门：院长办公室、党群工作部、人力资源部、生产技术部、市场经营部、财务资产部、多种经营部。

2.证照情况

（1）营业执照

名称：兰州煤矿设计研究院

统一社会信用代码：91620000438000849N

法定代表人：王海涛

成立日期：2004年2月16日

经营期限：2004年02月16日至2034年2月15日

登记机关：甘肃省工商行政管理局

（2）工程监理资质证书

企业名称：兰州煤矿设计研究院

证书编号：E162000745

法定代表人：王海涛

经济性质：全民所有制

资质类别及等级：矿山工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级

经营期限：有效期至2021年12月31日

发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部

（说明：1、根据《甘肃省住房和城乡建设厅关于建设工程和房地产开发企业资质延续有关事宜的通知》（甘建服【2021】385号），甘肃省住房和城乡建设厅核发的工程勘察、工程设计、建筑业企业、工程监理企业资质、资质证书期于2021年12月31日至2022年12月30日届满的，统一延期至2022年12月31日；2、根据2022年10月28日《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》：一、我部核发的工程勘家、工幢设计、建筑业企业、工程监理企业资质，资质证书有效期于2023年12月30日前明满的，统一延期至2023年12月31日，上述资质有效期将在全国建筑市场监警公共服务平台自动延期，企业无需换领资质证书，原资质证书仍可用于工程招标投标等活动。）

3.驻矿监理机构设置情况

2014年4月，兰州煤矿设计研究院和富县矿业开发有限公司签订了《富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿及选煤厂》项目委托监理合同。项目监理部配备监理人员4人，分别为：总监理工程师虎小珍、矿建专业监理工程师刘文亮、矿建专业监理工程师陈田升、安装专业监理工程师曹澎鲜。

二、瓦斯高值超限区域基本情况

瓦斯高值超限发生时，芦村二号煤矿井下布置有101工作面带式输送机巷、101工作面回风巷、102工作面带式输送机巷、102工作面回风巷、西翼回风大巷、西翼带式输送机巷6个综掘工作面。瓦斯高值超限发生在102工作面回风巷综掘工作面。

(一)102工作面回风巷地质概况

102工作面回风巷位于一采区东北部，101工作面北部，三条大巷相互间隔50m。102工作面回风整体形态为南高北低，由于隐伏小断层较发育，巷道局部有抬升，煤层底板标高+770m～+760m，煤层倾角平均3°，煤层赋存稳定。2号主采煤层含0～1层夹矸，煤层中的夹矸厚度0～0.1m，岩性以泥岩为主。煤层顶底板岩性以泥岩为主，细砂岩次之，个别粉砂岩。煤层埋深390～500m，一般390～450m。2022年6月，陕西省煤炭科学研究所编制的《富县矿业开发有限公司芦村二号煤矿2号煤层瓦斯基础参数测定报告》显示，测定区域内2号煤层瓦斯含量为2.04—3.20m3/t，2号煤层残存瓦斯含量为0.87m3/t，煤层瓦斯压力为0.190—0.453MPa，瓦斯放散初速度△p=18，煤坚固性系数f=0.74。

（二）102回风巷掘进作业规程编制和实际掘进情况

2021年11月,重庆中环项目部编制并审批了《102回风巷掘进作业规程》。102回风巷设计长度为2361m，巷道开口坐标X：3970896.700，Y：36589053.600，Z：766.450，掘进方位360°，102工作面回风巷沿煤层底板1m层位破底掘进，2022年1月开始掘进，事件时回风巷已掘至1087m，矩形断面，掘高3.2m、掘宽4.3m，装备MQT-130/3.2C型液压锚杆钻机，巷道采用锚杆+锚索+网片+喷浆联合支护。顶部锚杆采用左旋无纵筋井下专用锚杆，规格φ22×2200mm，锚杆托盘规格120mm×120mm×10mm，间排距800mm×800mm，排列方式为矩形布置；左侧锚杆采用左旋无纵筋井下专用锚杆，规格φ22×2200mm，锚杆托盘规格120mm×120mm×10mm，间排距900mm×800mm，排列方式为矩形布置；右帮及右拱部锚杆采用玻璃钢锚杆，规格φ22×2200mm，锚杆托盘规格120mm×120mm×10mm，间排距900mm×800mm，排列方式为矩形布置，锚索采用φ21.8mm钢绞线锚索，长度7300mm，布置方式“3-3-3”，间排距800mm×1600mm；选用EBZ-200R型综掘机掘进，一般由巷道中下部进行掏槽，工作面掘进最大控顶距1900mm，最小控顶距300mm，循环进尺1600mm，当巷道顶板出现裂隙、滑面、局部顶板冒落时控制循环进度为0.8m，最大控顶距缩小至1100mm，短掘短支。

根据矿井采掘工程平面图和矿井井上下对照图，事件地点标高+794.2m。102工作面回风巷掘进工作面采用FBDNO.8.0（2*55KW）对旋轴流式通风机（一台运行、一台备用），配备直径为1000mm抗静电阻燃风筒，对工作面进行供风。局部通风机安设在辅助运输大巷240米处,配风量657m3/min。事件区域的通风系统如下图1所示。

 

 

 

 

图1事件区域通风系统图

 

（三）102工作面回风巷综掘工作面瓦斯防治情况

1、瓦斯防治措施编制实施情况。2023年3月7日，平安煤矿瓦斯治理国家工程中心有限责任公司（以下简称“平安公司”）制定了《“一矿一策”、“一面一策”灾害治理方案》

2023年5月7日，重庆中环项目部制定了《102工作面回风巷11#钻场油型气钻孔施工安全技术措施》。

2、工作面传感器布设情况。102回风巷掘进工作面采用KJ70X型监控系统对巷道内的甲烷、风筒、粉尘传感器、管道多参数传感器、管道甲烷、管道一氧化碳传感器进行实时监测。掘进工作面配置GJC4低浓甲烷传感器一台、GCG1000(A)粉尘传感器一台；在102回风巷掘进工作面末节风筒上安设一组GFT50/42A(b)风筒状态传感器；在主、备风机开关各负荷侧安装二台KGT9型开停传感器，回风流在距回风口10-15m处安装GJC4低浓甲烷传感器一台。事件区域的瓦斯传感器设置如下图2所示。

图2事件区域的瓦斯传感器设置图

3、超限区域巷道瓦斯涌出情况

调取KJ70X监测监控系统102回风巷掘进工作面回风流甲烷传感器T2密采数据情况：2023年5月25日22时36分39秒之前，监测CH4浓度数值均小于0.2%；22时36分39秒，CH4浓度逐渐升高，至22时39分11秒，CH4浓度到达1%超限报警并对102回风巷掘进工作面全部非本质安全型电源全部断电；22时36分39秒至22时43分09秒，CH4浓度到达3%高值超限；22时43分09秒至22时43分37秒，CH4浓度持续在3%以上，最高值为3.03%;22时43分43秒至22时51分47秒，CH4浓度降至1.03%；22时51分49秒，CH4浓度为0.89%；22时51分49秒至23时09分55秒，CH4浓度降至0.2%，趋于正常稳定时的瓦斯浓度值。

4、102回风巷工作面11#钻场及3#钻孔相关情况

11#钻场共设计12个钻孔，分别为B1、B2、1＃、2＃、3＃、4＃、5＃、6＃（T1）、7＃（T2）、8＃（T3）、9＃、10＃。钻孔设计参数详见表1：

表1钻孔设计参数表

钻孔平面图、钻孔剖面、钻孔断面图详见图3：

图3钻孔平面图、钻孔剖面、钻孔断面图

钻孔施工顺序：8＃（T3）→7＃（T2）→6＃（T1）→B1→B2→1＃→3＃→9＃→2＃→4＃→5＃→10＃。

事发当天，中班工人上班到11＃钻场后，先对3#钻孔进行退钻处理。由于3#钻孔内水量较大无法注浆封孔，工人就向项目部联络室汇报，项目部联络室下达指令：先连接抽放，待水量变小后再注浆封孔。钻机司机随即退钻后开始下导管和囊袋，并用棉纱临时封堵3#钻孔，然后连接管道进行抽采。3#钻孔发生喷孔时，9＃钻孔已施工钻进42米。

三、瓦斯高值超限相关情况

（一）现场作业情况

2023年5月25日14时30分左右，重庆中环项目部施工队副队长唐开敬主持召开中班班前会。会上唐开敬安排了当班需要完成的工作，并强调了安全注意事项。会后唐开敬对人员工作进行了分工：安排綦廷钟、陈全福去102回风巷工作面11#钻场作业。矿方安监员（白鹏辉）、瓦检员（牛涛）及瓦斯抽放队（侯艳峰）和项目部钻机司机（綦廷钟、陈全福）、瓦检员（任鹏博）、安监员（江福勤）到达102回风巷工作面11#钻场后，任鹏博检测环境瓦斯浓度为0.02%，安监员确认后，开始退出3#孔钻杆，退钻完成后，任鹏博检测钻孔及环境瓦斯浓度，钻孔CH4为26.2%，现场环境CH4为0.08%。由牛涛、侯艳峰进行钻孔验收。之后钻机司机发现3#钻孔内水量较大无法注浆封孔，就向项目部联络室汇报，项目部联络室下达指令：先连接抽放，待水量变小后再注浆封孔。之后钻机司机下导管、囊袋、用棉纱封堵3#钻孔连接管道抽采。随后，矿方安监员白鹏辉、瓦检员牛涛，施工方瓦检员任鹏博、安监员江福勤先后离开现场到其他区域检查，瓦斯抽放队侯艳峰也离开了现场。此时，施工现场只有綦廷钟他陈全福两人。随后，綦廷钟进行9#钻孔方位角和倾角测量并开始施工，打至42米左右，连接钻机水管快摆到钻机跑道上时，陈全福站到钻机后侧对水管位置进行调整的瞬间，3#钻孔瓦斯喷出连接的抽采管打到陈全福锁骨上。然后陈全福和綦廷钟撤出钻场，綦廷钟向项目部联络室汇报3#钻孔喷出套管导致陈全福受伤，同时便携式甲烷检测报警仪报警，项目部联络室通知两人撤离。

（二）超限报警情况

2023年5月25日四点班，22时39分11秒至22时51分49秒，102回风巷掘进工作面11#钻场已连接抽采的3号钻孔突然喷孔，导致回风流甲烷传感器T2超限报警，报警时长12分38秒，最大值为3.03%。

（三）甲烷电闭锁情况

102回风巷掘进工作面回风流甲烷传感器T2于2023年5月25日22时39分11秒开始报警，报警浓度1.0%（见图4）；22时39分14秒断电器切断工作面总馈电开关，工作面全部非本质安全型电气设备断电（见图5）。

 

 

图4事件区域的瓦斯传感器上限报警数据图

 

 

图5事件区域的瓦斯传感器上限断电数据图

（四）应急响应及处置情况

22时37分监控员（贾帅）发现102回风巷掘进工作面甲烷传感器T2达到预警值（0.5%），告知调度员（屈志刚），调度员（屈志刚）立即汇报地面值班领导（周永新）。22时39分11秒瓦斯超限后，调度员（屈志刚）于22时40分通过应急广播通知停止井下一切作业，所有人员立即升井（通知过程中T2浓度达到1.5%），22时42分调度员（屈志刚）电话通知夜班井下带班领导（梁建军），组织所有人员升井，同时地面值班领导（周永新）电话通知矿井主要负责人（贺延军）。26日0时04分井下所有人员升井（共计104人，撤人用时84分钟）。

接到瓦斯超限报告后，车村煤业集团公司相关领导赶赴现场展开调查分析，并组织在矿五楼会议室召开了安全生产警示教育会，迅速对17名相关责任人员作出了处理，并以《关于102回风巷掘进工作面回风流T2甲烷传感器超限报警事故分析处置报告》（富矿芦二煤安发〔2023〕24号）文件上报陕西局。

四、超限原因及性质

（一）直接原因

102回风巷掘进工作面11#钻场3#钻孔退钻后，水量较大无法进行注浆封孔，施工人员采用棉纱临时封堵钻孔连接管道抽采过程中发生喷孔，导致3#钻孔瓦斯大量涌出，造成102回风巷掘进工作面回风流T2甲烷传感器高值超限报警。

（二）间接原因

1.重庆中环公司芦村二号矿项目部施工安全主体责任落实不到位。一是中环公司驻矿施工队瓦斯抽放人员变动频繁，对抽放队现场管理人员和监管人员配备不足的问题未及时解决；二是技术管理不到位。事发前102回风巷掘进工作面11#钻场3#抽采钻孔在5月22日施工时已出现喷孔，没有按照《102工作面回风巷11#钻场油型气钻孔设计方案》规定要求另外进行专项设计，也未对3#钻孔采取可靠的封孔安全技术措施；三是现场安全管理不到位。3#钻孔发生过喷孔现象后，未强化重点场所的监管，在危险因素未完全排除的情况下组织安排工人作业；四是应急响应处置不及时。3#钻孔最开始喷孔时间为22时16分，102回风T2传感器超限报警时间为22时39分，在长达23分钟时间内，施工方未采取任何措施，导致102回风顺槽11#钻场至T2传感器之间1000米巷道内处于瓦斯超限状态；3#钻孔出现喷孔后，施工人员未及时向矿调度指挥中心汇报，而是报告了项目部联络室，联络室一直没有给矿调度室报告，直到22时39分，甲烷传感器T2超限报警后，矿调度指挥中心通过应急广播下达紧急撤人命令后，项目部负责人才来到矿调度室汇报，延误了最佳现场处置和井下紧急撤人时间；五是日常安全教育培训工作不到位，规程措施学习贯彻落实流于形式，喷孔后现场施工人员未按照《102工作面回风巷11#钻场油型气钻孔施工安全技术措施》要求及时恢复防喷装置、连接辅助抽采管路，而是直接停机、撤人。

2.芦村二号煤矿对建设项目安全监管主体责任落实不到位。一是对项目部的监督管理不到位，对项目部安全管理职责不能有效落实、技术管理不到位、现场安全管理不到位等问题未进行有效监督。二是现场监管不到位。煤矿当班带班领导事发当天未到现场进行安全巡检，煤矿跟班安全员提前离岗，出现喷孔后都不知道；三是钻孔验收员现场交接班制度执行不严。现场作业时，钻孔验收员未在现场交接班而提前离岗；四是甲乙双方安全管理沟通联系不畅通。3#钻孔发生喷孔后施工人员仅向项目部联络室进行了汇报，施工人员及联络室均未及时向矿调度室汇报；五是隐蔽致灾因素普查工作不到位。煤矿于2022年10月编制的隐蔽致灾因素普查报告未做地质勘查工作，不能有效指导油型气抽采治理。

3.监理单位安全责任落实不到位。一是对项目部监督管理不到位，对项目部安全管理职责不能有效落实、技术管理不到位、现场安全管理不到位等问题未进行有效监督；二是现场安全监督不到位，对施工区队灾害治理作业安排掌握不清楚，未能到现场进行安全监管和有效指导。

4.上级安全监管责任落实不到位。一是延安能化集团车村煤业有限公司对富县芦村二号煤矿分公司的日常监督检查不到位，督促煤矿安全生产主体责任落实、安全风险管控和隐患排查治理工作不到位；二是富县应急管理局落实安全生产监管责任不到位，驻矿安全监督员未严格履行工作职责，对芦村二号煤矿的日常监督检查不到位。芦村二号煤矿11#钻场3#钻孔5月22日出现喷孔，2名驻矿安全监督员都不知情，5月25日第二次出现喷孔时，2名驻矿安全员1人请假外出，另1人对事发情况不清楚，第二天知道后也没有及时报告县应急管理局；另外，县应急管理局原分管煤矿安全监管的副局长自2022年11月调离后至今未重新配备，分管安全监管责任悬空。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）建议给予党纪处分及行政处罚人员（21人）。

1.中环公司驻芦村二号煤矿项目部（9人）

（1）綦廷钟，男，1984年10月出生，群众，当班项目部钻机司机，喷孔后钻孔封堵安全技术措施执行不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有直接责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处3000元罚款。

（2）陈全福，男，1967年12月出生，群众，当班项目部钻机司机，喷孔后钻孔封堵安全技术措施执行不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有直接责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处3000元罚款。

（3）朱正刚，男，1976年10月出生，群众，项目部当班联络员，发生瓦斯高值超限报警后，没有及时报告芦村二号煤矿调度室，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定建议给予其警告并处罚款3000元。

（4）江福勤，男，1989年02月出生，群众，当班项目部安检员，对施工作业现场安全检查不严不细，现场安全监管不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销特种作业操作证，调离安检员岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处3000元罚款。

（5）张林，男，1969年10月出生，群众，项目部机电副经理，当班井下带班领导，未正确履行安全生产岗位职责，现场安全管理不到位，应急响应处置不及时，事发后未及时报告煤矿，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（6）刘攀，男，1985年7月出生，党员，项目部总工程师，瓦斯高值超限报警事件发生期间主持项目部全盘工作，作为施工方安全技术体系管理第一责任人，技术管理不到位，对施工设计方案执行疏于管理，对安全技术措施的落实监管不严，事发后未及时报告煤矿，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（7）刘成革，男，1967年4月出生，群众，项目部生产副经理，作为施工方生产管理主要领导，现场监督管理不到位，事发后未及时报告煤矿，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款5000元。

（8）穆刚，男，1988年2月出生，群众，项目部安全副经理，作为施工方安全管理工作主要领导，现场监督管理不到位，对职工安全培训教育不到位，事发后未及时报告煤矿，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（9）王其建，男，1986年6月出生，党员，项目部项目经理，事发前已请假。全面负责项目部安全生产工作，未认真履行安全生产岗位职责，项目部安全管理职责不能有效落实，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告并处罚款5000元。

2.兰州煤矿设计研究院芦村二号煤矿项目监理部（1人）

虎小珍，男，1986年09月出生，群众，兰州煤矿设计研究院驻芦村二号煤矿总监。对芦村二号煤矿建设项目监理不到位，对项目部的监督管理不到位，事发当天未按规定安排人员下井检查，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第三项、第十二条，建议由兰州煤矿设计研究院给予其诫勉谈话。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告并处罚款1000元。

3.芦村二号煤矿（9人）

（1）牛涛，男，1991年03月出生，群众，当班矿方瓦检员、钻孔验收员，对钻孔验收把关不严，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销特种作业操作证，调离瓦检员岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定建议给予其警告并处罚款3000元。

（2）白鹏辉，男，1994年04月出生，群众，当班矿方安检员，提前离岗，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议由考核发证部门撤销特种作业操作证，调离安监员岗位；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定建议给予其警告并处罚款3000元。

（3）王旭，男，1990年11月出生，群众，当班矿方科级跟班干部，当班未到事发现场进行安全检查，跟班巡查不认真，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（4）王晓军，男，1970年06月出生，群众，安全副总兼安监部部长，对矿安检员日常监管不严，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予其警告并处罚款4000元。

（5）尚涛，男，1978年05月出生，群众，分管煤矿行政后勤副总经理，当班矿方带班领导，当班未到事发现场进行安全检查，带班安全巡查不认真，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证1个月；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（6）胡立红，男，1972年7月出生，预备党员，芦村二号煤矿生产副总经理，对项目部的监督管理不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款3000元。

（7）周永新，男，1966年7月出生，党员，芦村二号煤矿安全副总经理，对项目部的监督管理不到位，对煤矿安全风险辨识和隐患排查工作检查督促不够，对安检部监管不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议给予警告，并处罚款4000元。

（8）薛海涛，男，1985年2月出生，党员，芦村二号煤矿总工程师，作为技术管理体系第一责任人，对施工单位执行设计方案和安全措施、职工教育培训和煤矿安全隐患排查治理工作监督检查不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定并参照《国家矿山安全监察局陕西局重大隐患及瓦斯高值超限调查处理实施细则（试行）》，建议由车村煤业集团公司对其进行谈话提醒。

（9）贺延军，男，1967年6月出生，党员，芦村二号煤矿主要负责人，作为安全生产第一责任人，履行安全生产岗位职责不到位，对项目部监管不到位，对施工方工作部署执行不力、沟通协调、联络不畅等问题未及时加以解决，对煤矿隐蔽致灾因素普查工作不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定并参照《国家矿山安全监察局陕西局重大隐患及瓦斯高值超限调查处理实施细则（试行）》，由车村煤业集团公司对其进行谈话提醒。

5.富县应急管理局（2人）

（1）师会军，男，1981年05月出生，党员，驻矿安全员小组组长。未严格履行工作职责，对芦村二号煤矿日常监督检查不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议富县应急管理局对其予以批评教育，并按驻矿安全员管理规定给予相应处罚。

（2）刘奇，男，1993年02月出生，群众，驻矿安全员。未严格履行工作职责，对芦村二号煤矿的日常监督检查不到位，对本次瓦斯高值超限报警的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条第一款规定，建议富县应急管理局对其予以批评教育；并按驻矿安全员管理规定给予相应处罚。

（二）对责任单位的处理建议及要求

（1）调查组到达该矿时瓦斯超限报警已解除，在瓦斯超限报警后第一时间，该矿已自行组织停止了井下所有建设活动；调查组进驻该矿后责令该矿在调查期间暂停11＃钻场施工配合调查工作，立即组织设计单位、平安公司、专家团队、施工单位和煤矿共同对该矿油型气施工区域进行分析研判，认真分析查找11＃钻场3号钻孔瓦斯喷孔原因，尽快制定针对性施工方案和安全技术措施并由上述单位共同审定后重新组织施工，确保煤矿建设安全。

（2）针对芦村二号煤矿瓦斯高值超限报警的问题，对该矿提出警示并责令其向上级车村煤业集团公司作出书面检查。

（3）针对本次芦村二号煤矿瓦斯高值超限报警的问题，对车村煤业集团公司提出警示，要求其加强芦村二号煤矿安全监管，采取针对性安全防范措施，防止类似事件再次发生。

（4）富县人民政府应进一步落实煤矿安全监管责任，尽快配齐煤矿安全监管分管领导；富县应急管理局应加强驻矿安全员监管，防止煤矿安全监管工作出现漏管失控。

（三）人员处理相关要求

（1）对施工单位、监理单位、芦村二号煤矿追责人员中由国家行政机关任命的人员，建议由任免机关按照管理权限依法给予处分。

（2）其他追责人员由富县应急管理局建立责任追究人员管理台账，对责任追究人员进行动态管理，对在影响期内该煤矿发生事故或再次发现重大隐患及瓦斯高值超限行为且情节严重的，直接予以撤职或开除。

（3）对施工单位人员的行政处罚，由芦村二号煤矿负责统一收回。

（4）对施工单位、监理单位、芦村二号煤矿相关责任人员的行政处罚，由国家矿山安全监察局陕西局监察执法三处依法依规下达执法文书并落实执行。

六、整改防范措施

（一）牢固树立安全红线意识。深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述、指示批示精神，树牢发展绝不能以牺牲安全为代价的红线意识，始终坚持“人民至上、生命至上”的安全发展理念，严格落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，从思想上提高对煤矿瓦斯灾害复杂性的认识，特别要提高对低瓦斯（油型气）煤矿灾害严重性、治理工作复杂性的认识，通过科学治理、系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断提升煤矿安全治理体系和治理能力，推动煤矿安全生产高质量发展。

（二）加强矿井瓦斯（油型气）防治。一要加强矿井瓦斯（油型气）探抽管理，落实矿井“先探后掘、先抽后掘、综合抽采”综合防治措施并严格执行，确保安全生产；二要加强探抽钻孔封孔、抽采工艺，及时排除抽采汇集管路积水和积渣，保障抽采能力，防止钻孔瞬间涌出气体，造成瓦斯超限；三要根据地质条件变化情况，制定有针对性的钻孔布置、施工工艺和抽放措施，制定钻孔喷孔的应急处置措施并使工人熟练掌握；四要强化安全教育培训，提升职工作业过程中的安全意识和对油型气的高度重视，针对出现瓦斯喷孔、涌出现象时的应急处置措施进行专项培训，提升灾变情况下的应急处置能力。

（三）落实建设单位安全主体责任。一要健全各项管理制度，狠反“三违”,教育引导职工遵章守纪，按章作业；要落实矿级领导带班制度，同职工同上同下；二要加强对施工单位现场监督检查力度，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，井下出现异常情况要及时向监管部门汇报；三要煤矿各级管理人员严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正违规违章作业；四要加强以总工程师为首的技术团队对井下异常情况的分析研判，提高风险防控意识。

（四）抓好施工单位现场安全管理。一要加强对施工过程的安全管理，严格按照批准的设计方案组织施工，建立事故隐患排查治理制度，加强现场安全管理，及时排查并消除事故隐患；二要夯实当班带班领导、现场班组长监管责任，必须做到业务过硬、巡检到位，发生异常情况时能立即落实应急处置措施，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用；三要狠反“三违”，督促现场作业人员按章操作，及时消除事故隐患，确保现场职工安全作业；四要认真开展安全培训和安全警示教育，确保职工对作业流程和应急处置入脑入心，不断增强职工按章操作、风险辨识以及应急处置能力，真正把安全工作落到实处。

（五）落实煤矿监理单位安全责任。一是项目监理单位应当公正、独立、自主开展监理工作，尽快配齐配强监理人员，明确项目监理人员分工和岗位职责，落实项目监理任务、实施细则和监理要求；二是监理单位要按照建设工程监理合同、监理规范等规定，加强对项目部及施工现场的监督管理。对存在事故隐患的，要及时下达整改指令并报告建设单位；对存在重大事故隐患的，应当要求立即停止施工，并监督施工单位予以排除，待隐患消除后方可恢复施工。

（六）进一步加强煤矿安全监管工作。一是富县人民政府和监管部门要认真吸取本次事件教训，尽快配备煤矿监管部门分管领导，举一反三，杜绝此类事件再次发生。二是富县应急局要认真履行职责，强化驻矿安全员管理，及时组织研究辖区煤矿安全生产存在的重大灾害和突出问题；三是富县应急管理局要按照《陕西省煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作指导意见（试行）》（矿安陕〔2023〕95号）要求，结合本次瓦斯高值超限事件暴露出的问题，督促辖区煤矿企业结合矿井实际认真、扎实开展隐蔽致灾因素普查工作，并依据普查结果制定有针对性的灾害治理措施。

 

 

 

 

芦村二号煤矿“5·25”瓦斯高值超限事件调查组

2023年5月30日