2023年9月22日6时57分，湖南煤业南阳矿业有限公司淝江煤矿（以下简称“淝江煤矿”）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失142.2万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安2023﹝2023﹞7号）和《国家矿山安全监察局湖南局矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作实施细则（试行）》等有关法律法规规定，2023年10月8日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头，衡阳市应急管理局、衡阳市公安局、衡阳市总工会参加，成立湖南煤业南阳矿业有限公司淝江煤矿“9·22”运输事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请衡阳市纪委监委和湖南省煤业集团纪检部门同步开展事故追责问责审查调查工作，委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问谈话，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

（一）公司基本情况。

湖南煤业南阳矿业有限公司（以下简称“南阳矿业公司”）隶属于湖南省煤业集团，位于衡阳市耒阳市境内，公司安全生产许可证齐全有效，安全管理人员及机构配备齐全，下辖前进煤矿、淝江煤矿。

（二）矿井基本情况。

淝江煤矿位于耒阳市南阳镇，1978年建矿，1981年投产，设计能力15万吨/年，2007年核定生产能力15万吨/年，为低瓦斯矿井，煤尘未无爆炸性，煤层不易自燃，矿井水文地质条件属简单类型。事故发生前为正常生产矿井，采矿许可证号、安全生产许可证、营业执照证照齐全有效。

（三）矿井开采条件及六大系统情况。

1.开采条件。

淝江井田位于郴耒煤田白沙向斜东翼扭曲端，区域地层发育比较齐全，含煤岩系为二叠系的龙潭组地层；矿井内龙潭组地层含煤共10层，其中8煤层为主要可采煤层，煤厚0～9.40m，平均1.87m。

矿井采煤方法为走向长壁式采煤法，风镐落煤，单体液压支柱配绞接梁平行煤壁支护，全部垮落法管理顶板；煤掘工作面采用U型金属工字钢配液压单体支护。

2.六大系统情况。

矿井采用斜井开拓，布置主斜井、副斜井、南风井和北一、北二风井共五个井筒。主斜井担负全井提煤、提矸、提升设备及其它材料的提升；副斜井安装RJY55-30/1400架空乘人装置运送人员，-150m、-300m、-400m水平暗副井分别安装架空乘人装置运送人员。

矿井划分三个水平，第一水平+130～-150m、第二水平-150～-300m、第三水平-300m～-400m，其中第三水平为生产水平，布置有31、34、36采区和3185、3486N1两个回采工作面，3185S2、3486N2两个溜子道煤掘工作面，3682回风顺槽煤掘工作面，3681煤巷修理工作面以及-400北大巷、31-400南二轨上山两个岩巷掘进工作面。

矿井采用分区式通风方式，抽出式通风方法；矿井采用双回路电源供电，二级排水方式；矿井安装一套KJ95X安全监测监控系统，设置安全监控分站9台，按规定安装了各类传感器；矿井安装了一套KJ69J型人员位置监测系统，井下共设置基站12个、安装24个读卡分站，所有下井人员都配备与矿灯一体化标识卡；矿井建立了压风自救和供水施救系统，在-300m南、北大巷通道设置有永久避险硐室。

3.劳动组织形式。

矿井采用“三·八”作业制，即晚班（0时至8时）、早班（8时至16时）、中班（16时至24时）。

（四）3486N2工作面掘进与回撤基本情况。

3486N2工作面溜子道原设计作为34 采区3486N2回采工作面的运输巷，设计长度112m。2023年6月23日，矿井编制了《3486N2工作面掘进作业规程》，并报矿领导和南阳矿业公司，南阳矿业公司批复同意。8月13日开始掘进3486N2工作面溜子道。9月8日，巷道掘进至43m位置时，由于地质构造的影响，煤层变薄无法布置正规工作面，矿长、总工程师和生产副矿长共同决定对溜子道进行回撤。9月9日，矿井编制了《淝江煤矿3468N2工作面巷道金属支架回撤安全技术措施》并组织进行了会审，当日开始回撤支架，至事故发生当班，已回撤至距巷道口约6m位置（还剩6架）。

（五）事故地点概况。

事故发生地点为-400m北四石门开门口以里3m位置，与3486N2工作面运输巷装载点相距79m。

-400m北四石门设计巷道净高2.4m，净宽2.4m，设计巷道坡度3‰，全长86.8m。巷道于2019年9月施工完成，主要担任3486N2工作面的运输、通风、行人等任务。巷道铺设有18kg/m钢轨，轨距为600mm，枕木间距为0.8m，没有设计布置采区下部车场。

北四石门与-400m北大巷交岔点岔道使用简易单刀单开道岔，矿井规定北四石门重车不能存放到-400北大巷，必须在石门内道岔前5m时停车，检查无机车运行后，推车工将道岔尖拨到北四石门方向，再将重车推到-400北大巷停车场。-400m北四石门岔道内规定停车点未安装阻车器，推车工将重车推至此处时，需将刹车棍放在矿车碰头与轮轴间，脚踩刹车棍对下行重车减速，再取下刹车棍，推车工跑至重车前方，将条木塞在车轮下停住矿车，再去打开道岔。

-400m北四石门巷道末端安装有一台JD-11.4调度绞车,使用直径12.5mm的钢丝绳，用于提升空车及材料。距离3486N2工作面运输巷装载点31m处有一个躲避硐室，躲避硐室距事故地点48m。

-400m北四石门巷道轨道坡度为7‰-31‰，平均坡度近8‰，巷道北侧砌有0.3m×0.2m水沟，水沟距轨道0.25m，上方吊挂有3486N2工作面局部通风风筒，风筒下端悬挂一路压风管和一路供水管；巷道南帮悬挂有动力电缆和通信电缆，并在电缆下方悬挂有3486N2工作面的各种安全管理牌板。事故地点无片帮掉渣、空顶现象。

二、矿井安全管理制度及落实情况

（一）安全生产责任制情况。

矿总工程师的安全生产责任制包括：组织编制煤矿的作业规程、安全技术措施；严格落实下井带班制度。

安全副矿长的安全生产责任制包括：每半月组织开展安全管理的安全风险管控、安全隐患排查治理行动；对较大及以上安全风险进行分级管控，对重大安全隐患进行治理；严厉打击“三违”行为；负责煤矿安全教育培训工作。

机电副矿长安全生产岗位责任制包括：对煤矿机电、运输管理工作全面负责；负责煤矿的提升、运输等机电设备的安全运行；参加煤矿的年度安全风险辩识评估工作，每半月组织开展机电、运输安全风险管控、机电、运输专项检查行动。

生产副矿长欧阳林的联责包保岗位责任制包括：督查包保连队岗位责任制、岗位安全生产责任制落实情况；督查包保连队分管范围内各类隐患整改情况，并及时督促确保按期整改；不定期参加包保连队班前会等。

（二）制度和安全技术措施编制及执行情况。

矿井编制了《湖南淝江矿业有限公司机电运输规章制度》《南阳矿业公司淝江安全包保工作实施方案》《淝江煤矿3468N2工作面掘进作业规程》《淝江煤矿-400北四石门推车安全措施》等技术文件。其中规定：

1.安全包保期间，按照“谁包保、谁负责”的原则，对包保区域内的机电运输安全方面负责，并对包保区域内发生的事故承担责任，其中掘五队3468N2工作面的联责矿领导为生产副矿长欧阳林。

2.人力推车时，1次只准推1辆车；同向推车的间距，在轨道坡度小于或等于5‰时，不得小于10m，坡度大于5‰时，不得小于30m。

3.当机车运行至-400m北大巷北四石门岔道口以里时，北四石门重车不能放到大巷，必须在石门里。

4.运输过程严禁放飞车，出车前必须释放提示信号。

三、安全监管情况

（一）白沙矿区安全生产管理局。

白沙矿区安全生产管理局是湘煤集团派驻的安全生产监管机构，主要职责是对白沙矿区湘煤集团所属煤矿企业和煤矿进行安全监督管理。其驻淝江煤矿安监专员为邹跃德，主要负责对所驻煤矿安全生产实施全方位监督检查，监督煤矿各作业现场落实作业规程、操作规程和安全技术措施，及时制止“三违”行为，监督煤矿对安全事故隐患及时整改，掌握煤矿安全生产状况。

白沙矿区安全生产管理局及驻矿安监专员对淝江煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未落实、机电运输管理混乱等方面监督检查不力，特别是对长期放飞车、坡度超过7‰采取人力推车等“三违”行为制止不力。

（二）耒阳市应急管理局。

耒阳市应急管理局未认真汲取事故教训，辖区连续发生耒阳市安达利煤业有限公司福利煤矿“4·10”爆破事故、湖南省煤业集团兴源矿业有限公司伍家冲煤矿“8·17”顶板事故、湖南煤业南阳矿业有限公司淝江煤矿“9·22”运输事故，暴露出耒阳市应急管理局在日常监管方面、隐患排查治理等方面还存在差距。

四、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）事故发生经过。

9月21日23时10分，掘五队队长罗洪兵组织朱长文、大工龚阳茂和夏红银、小工刘军和郑吉明共5人参加班前会，会上罗洪兵通报了上一班的安全生产情况，布置了本班的生产任务并交代了安全生产注意事项。随后，掘五队朱长文等人先后下井。

22日0时40分，掘五队朱长文等5人到达3486N2工作面，朱长文对工作面进行了安全确认，龚阳茂、夏红银负责准备回撤的材料，郑吉明负责重车下放和空车调运，刘军负责调度绞车运行。材料准备到位后，作业人员开始回撤U形棚支架及出垮落煤。

1时许，当班带班矿领导李冬初到3486N2工作面检查安全状况，当班人员正在做回撤支架的准备工作，李冬初现场交待朱长文回撤时要加强顶板管理，然后离开工作面。朱长文等人在等材料到位后，开始回撤支架。

2时05分，安全员朱立华到3486N2工作面，看到作业人员正在回撤支架，未提出禁止放飞车和坡度超过7‰不得人力推车等具体安全注意事项。

在安全员朱立华离开后，掘五队职工继续回撤支架，朱长文负责支架回撤、龚阳茂负责扒煤及配合朱长文回撤支架，夏红银负责选矸，由小工刘军和郑吉明负责把回撤的支架运输到-400m北大巷往采二队方向30m左右位置码放好，并负责推运矿车、材料等。

6时51分，电机车司机拉10个空车到达-400m北四石门外大巷车场时（距-400m北四石门20m)，遇到正在将3个重车推出的郑吉明。郑吉明将3个重车与机车机头前端连接，然后将3个空车摘下后，推至岔道处，将3个空车连上调度绞车钢丝绳，敲打风筒发出信号给负责绞车的刘军，刘军将空车绞至-400m北四石门3486N2溜子道机头处。随后，郑吉明赶到装载点处将三辆空车装满。刘军与郑吉明将3个重车逐个下放至-400m北四石门中部躲避硐处，串好重车间的连环，并用条木塞好重车后，刘军返回至调度绞车及溜子机头处打扫卫生。郑吉明将钢丝绳钩头与3个重车连上，取下条木，推动重车下放后，扒在第三个重车上随车向下运行。

6时57分，重车运行至400m水平北四石门开门口以里3m位置时，郑吉明绕到矿车前方，在阻止车辆运行的过程中摔倒在轨道上，颈部被运行的重车碾压。

至此，事故发生。

（二）事故应急处置、事故救援和报告情况。

6时54分，朱长文在向调度室汇报“本班回2架，出煤43车，早班要撤溜子”后，发现郑吉明还未推空车进来，让刘军出去查看情况。7时01分，刘军走到石门口附近，看到3个重车停放在距-400m北四石门与-400m北大巷交叉点以里约3m位置，郑吉明倒在第1台重车北侧，脚放在巷道北侧，未看到头部，呼喊没有反应。

刘军见状，马上向朱长文汇报“郑吉明出问题了，被压在车子下面”。朱长文立即与刘军一起跑到事故地点查看情况，发现郑吉明头部被压在最前方一辆重车靠水沟的两个轮子间，矿帽没在头上，矿灯掉在水沟里，身体侧身、斜躺在北侧水沟边，脚放在巷道北侧。朱长文趴下呼喊，郑吉明没有反应，于是立即返回至-400m北四石门溜子机头处，于7时04分电话向调度室汇报事故情况。

当班调度员尹爱平接到电话后，立即向矿长侯一鸣、安全副矿长朱明星汇报了事故情况，侯一鸣立即启动应急预案，指挥救援工作，并安排欧阳林、谭华龙、朱明星和罗洪兵立即下井赶往现场救援。

朱长文打完电话后，安排当班的刘军、夏红银和龚阳茂用拨柱器、边木等材料开展事故救援。先把3个重车的轮子用边木、木塞等固定，防止矿车下滑，然后把3个重车的三联环与钢丝绳摘下，将后面2个重车向后推开约10m，再把扒柱器悬挂在压住郑吉明的重车上方巷道U形棚的顶梁上，将压住郑吉明的矿车下行侧碰头吊起，将郑吉明救出。救出时郑吉明头部在轨道中间靠巷道北侧轨道处、脸朝向岔道方向，颈部在轨道上并有一个血洞，此时郑吉明已无生命体征。整个救援工作用时约10分钟。

7时15分，矿长侯一鸣向南阳矿业公司副总经理邓海平报告了事故情况。

7时30分，南阳矿业公司副总经理邓海平等人陆续赶到淝江煤矿进一步组织救援和善后工作。

7时50分，掘五队队长罗洪兵到达-400m北四石门，随后副矿长欧阳林、朱明星、谭华龙等人先后赶到事故现场，确定郑吉明已死亡，并组织现场人员将郑吉明用空车经主井运出。

8时05分，南阳矿业公司副总经理邓海平向耒阳市应急管理局报告了事故情况。

9时43分，遇难人员经主井运送到地面，随后送往医院。

五、事故原因和性质

（一）直接原因。

-400m北四石门作为下部车场使用时，没有安装制动器或者阻车器，作业人员在坡度超过7‰以上的巷道上违章放飞车，在规定的停车地点阻止运行的车辆时摔倒在轨道上，颈部被运行的重车碾压致死导致事故发生。

（二）间接原因。

1.双重预防机制落实不到位。未将-400m北四石门轨道坡度大于7‰的安全风险纳入辨识范围；在坡度大于7‰的情况下，不是采取落底安全技术措施，而是安装调度绞车这一不当管控措施，使违章人力推车、“放飞车”长期存在，该地点的风险演变为事故隐患。

2.技术管理不到位。一是在巷道坡度超过7‰时，违规编制人力推车安全技术措施，没有要求安装制动器或在规定的地点设置阻车器；二是矿领导和公司领导均未严格审核把关。

3.机电运输管理不到位。一是查处“三违”不力，未按规定查处职工违反作业规程放飞车、一人一次推多辆矿车等习惯性违章行为；二是使用原始落后的单刀单开道岔，叠加了“放飞车”的安全风险。

4.安全培训不到位。一是培训考试流于形式，当天编制安全技术措施，当天组织学习，当天安排作业；二是部分安全技术措施贯彻学习时未组织考试，个别安全技术措施学习考试试卷造假；三是现场作业人员安全防范意识淡薄，风险辨识能力不强，习惯性违章作业。

（三）事故性质。

经调查取证，认定本起事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

对湖南煤业南阳矿业有限公司及淝江煤矿等单位和有关人员共12人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方应急管理部门依法依规处理。给予政纪处分的，由对其有干部管理权限的单位依规依纪进行处理；给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理。

七、事故防范和整改措施

1.认真吸取事故教训。白沙矿区安全生产管理局和耒阳市应急管理局应认真分析近年来，特别是今年来连续发生的事故，分析事故原因，总结事故教训，查找工作中存在的短板与漏洞，举一反三采取相应的防范措施，避免同类型事故重复发生。

2.严格落实双重预防机制。一是全面进行风险辨识，举一反三，对安全生产各环节、作业场所重新开展一次全面的风险辨识，按照安全风险等级，制定相应的管控措施；二是严格按照《矿山安全生产综合整治》要求，重新组织开展全系统各环节隐患排查治理自查自改工作，聚焦关键岗位责任落实、安全管理薄弱环节整治、重大风险管控、重大灾害治理，从源头上防范风险。

3.进一步加强技术管理工作。一是严格采区车场设计，并按设计施工，确保运输系统各环节科学合理；二是在编制安全技术措施前，要到现场进行全面的安全风险辨识，确保编制的安全技术措施具有针对性、可操作性强；三是编制的安全技术措施，必须符合《煤矿安全规程》的规定，不得缺项漏项；四是安全技术措施编制以后必须严格审核把关，并对作业人员进行贯彻学习，确保落实到位。

4.进一步加强机电运输管理工作。一是淘汰简易道岔等原始落后的设备设施，提高工人安全作业效率；二是认真开展机电运输隐患排查治理，彻底整治巷道坡度超过7‰人力推车等风险隐患；三是加大抓“三违”反“三违”力度，从根本上解决放飞车、违章人力推车等习惯性违章行为。

5.强化安全教育培训。一是严格按规定对作业规程、安全技术措施组织贯彻学习，并对作业人员进行考试，合格后方准上岗作业；二是开展多种形式安全教育培训，提高职工安全意识，提升从业人员业务素质，增强安全风险辨识能力，加强职工的安全防范和遵章作业意识，减少违章作业的行为。