安徽界沟矿业有限公司界沟煤矿“7.17”运输事故调查报告

 

2022年7月17日21时30分，安徽界沟矿业有限公司界沟煤矿（以下简称“界沟煤矿”）地面翻罐笼进车侧运输矸石矿车时发生事故，一名作业人员被车辆挤伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失180万元（不含事故罚款）。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年7月20日，国家矿山安全监察局安徽局组织淮北市应急管理局、淮北市公安局、淮北市总工会成立界沟煤矿“7.17”运输事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请淮北市纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、问询人员等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）界沟煤矿概况

界沟煤矿隶属于宿州煤电（集团）有限公司，位于安徽省淮北市濉溪县五沟镇境内。2008年5月18日矿井建成投产，设计能力为60万吨/年，核定生产能力为140万吨/年。矿井为高瓦斯矿井，煤层为自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质类型为复杂型，通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主采煤层为7₁、7₂、8₂、10煤层，2022年6月底剩余可采储量6615.5万吨。

矿井开拓方式为立井单水平上下山开拓，水平标高为-425m，共布置主井、副井、中央回风井3个井筒。现有3个生产采区（西一、中央、东一10下），1个准备采区（西一10煤）。

地面矸石运输方式：井下矸石由副井提升至地面－电机车牵引运至翻矸车间进车侧－小绞车牵引后面矿车将前面矿车抵入翻罐笼内－翻车卸下矸石，矸石排至矸石山，空矿车经翻矸车间出车侧由电机车牵引运走。

2022年计划产量为140万吨，截至2022年6月底完成产量69.5万吨，矿井在册职工1865人，井下采用“三八”制生产作业方式。

矿井配备了矿长、党委书记、总工程师、机电副矿长、安全副矿长等安全生产管理人员，设置了调度所、安监科、设备科、运输区等安全生产管理机构。建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

运输区配备有区长、书记、副区长、主管技术员，下设有5个队，其中生产队负责矿井供车供料、地面排矸系统、井下大巷环境卫生、水沟清挖、副井及斜巷运输管理。

（二）矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

（三）事故地点概况

事故发生在界沟煤矿地面翻矸车间翻罐笼进车侧。运输轨道为单线、南北向布置，北面进车、南面出车。进车侧翻罐笼入口处轨道上设有一组气动阻车器，沿轨道东侧从南向北安装了一个翻车机操作台、一台小绞车。出车侧设有与绞车供电闭锁的声光信号装置。

二、事故经过、报告及应急处置救援情况

（一）事故经过 

2022年7月17日中班，运输区当班出勤19人，运输区副区长胡黎明值班，当班生产队长刘长山组织召开班前会，安排任明宽负责地面翻矸作业；周亚南负责地面驾驶电机车，具体任务是用电机车将矸石重车运至翻矸车间进车侧，把翻矸车间出车侧空矿车运走。

15时任明宽与早班作业人员现场进行交接班，开始翻矸作业，至事故发生时已翻矸石重车137辆。21时26分左右，电机车司机周亚南将一列矸石重车运至翻矸车间进车侧，看见任明宽拿着绞车钩头站在翻矸车间外进车侧大弯道处，两人交接矿车后，周亚南驾驶电机车到出车侧准备将空矿车运走。21时35分左右,周亚南在出车侧挂矿车连接环过程中,发现翻矸车间语音报警器一直发出“前方来车，注意安全”语音提醒异常情况后，便到翻矸车间去查看情况，发现小绞车正在运转，任明宽左腿卡在翻罐笼北端边缘缝隙内,右腿跪在轨道旁,两肩卡在矿车与翻罐笼北端、东侧边框之间。周亚南立即关闭小绞车电源，去喊跟班副队长王先明，两人到达现场后，将任明宽救出，经矿医急救后送皖北煤电集团总医院，随即王先明向调度所进行汇报。

（二）事故报告经过

2022年7月17日21时40分，运输区王先明向调度报告事故情况，21时42分，调度人员向矿值班领导机电副总工程师武奎汇报。18日0时10分，任明宽经皖北煤电集团总医院抢救无效死亡。18日0时27分，矿长孟海波向国家矿山安全监察局安徽局和淮北市应急管理局报告事故情况。

（三）应急处置和抢险救援情况

2022年7月17日21时35分左右，周亚南发现任明宽左腿卡在翻罐笼北端边缘缝隙内,右腿跪在轨道旁,两肩卡在矿车与翻罐笼北端、东侧边框之间,口中流血，立即去喊跟班副队长王先明，两人到达现场后，利用绞车将装有矸石重车与翻车机拉开一辆车距离，然后两人将任明宽救出，任明宽处于昏迷状态。22时19分，任明宽被送至皖北煤电集团总医院救治。

三、事故勘查及技术分析

（一）事故现场勘查情况

1.事故地点位于地面翻矸车间翻车机进车侧，翻罐笼北端、东侧。

2.矿车尺寸为2000mm（长）×880mm（宽）×1150mm（高），翻罐笼尺寸为4300mm（长）×2550mm（宽）×2500mm（高）×1040mm（进车口宽），翻罐笼北端与轨道运输平台之间有200mm间隙，翻罐笼进车侧轨道上有少量血迹，事故矿车靠近翻罐笼北端、东侧边缘中下部有少量血迹，翻罐笼进车侧外最靠近的第一辆矸石重车的南端、东侧有明显挤操痕（见附图：事故现场图1）。事故矿车与翻罐笼内相邻矿车及翻罐笼内2辆矿车的连接环均已摘除。              

3.翻车机（型号FSZY-1/6）操作台距离翻罐笼北端边框4100 mm。翻罐笼内有矸石矿车（型号MGC1.1-6固定式矿车）2辆，翻罐笼进车侧有矸石重车13辆，翻罐笼出车侧有7辆空矿车；翻罐笼入口处距离翻罐笼北端300mm处设有一组阻车器，阻车器由手持遥控器进行控制。（见附图：事故现场示意图2）       

4.翻矸车间进车侧距离翻车机7950 mm位置处安设一台JD-1.0（11.4kW）小绞车，小绞车离合器控制手柄被加长500mm，离合器闸皮上捆有棉纱。                                                                        

（二）事故技术分析

1.翻矸车间为一人从事多工种、多工序、独立作业，每次翻2辆矿车。一个人完成以下工作流程：每隔2辆矸石重车摘除一组矿车间连接环→用手持遥控器打开翻罐笼入口处轨道上阻车器→启动绞车将已摘除连接环的2辆矸石重车抵入翻罐笼内（同时将翻罐笼内2辆已卸下矸石的空矿车抵出）→用手持遥控器关闭翻罐笼入口处轨道上阻车器→停止绞车→走到翻车机操作台处、开动翻车机、翻车卸下矸石→用信号联系矸石山绞车司机、待翻罐笼下口空车就位后进行下一循环作业。

2.作业人员在摘除矿车间连接环时忽视了进车侧尚有剩余矸石重车未翻，对新抵入车辆仍按正常作业流程每隔2辆车摘除一组连接环，造成待抵入翻罐笼矿车与暂不需要抵入翻罐笼矿车间的连接环未摘除。

3.小绞车离合器手柄被加长，增加了作业人员操作力臂长度；离合器捆绑棉纱，增加了摩擦阻力。造成作业人员在松开操作手柄，未停电情况下，小绞车仍能牵引钢丝绳。 

4.作业人员在启动绞车向翻罐笼内抵矸石重车后发现矿车间的连接环摘除不正确，在阻车器未关闭、绞车未停止、矿车未停稳情况下摘除矿车间连接环，被运行中的矿车撞击并挤在翻罐笼边框与矿车之间，后经抢救无效死亡。

（三）事故类型

经分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡。事故共造成直接经济损失 180万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

任明宽在矿车未停稳情况下摘除矿车间连接环时，被运行中的矿车撞击并挤在翻罐笼边框与矿车之间，后经抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）操作规程落实不到位、针对性不强。现场作业人员违反《安徽界沟矿业有限公司安全技术操作规程》在绞车未停止、矿车未停稳情况下摘除矿车间连接环。《翻车机司机安全技术操作规程》缺少矸石矿车进入翻罐笼的运输方式，缺少翻车作业的工序、流程和安全注意事项。

（2）安全风险辨识和隐患排查治理不到位。对翻矸车间1人从事多工种、多工序、独立作业存在的安全风险认识不足；对现场小绞车离合器手柄被加长、离合器捆绑棉纱及翻罐笼北端与轨道运输平台之间间隙大、翻罐笼与平台之间缺少防护栏等安全隐患，未及时发现和消除。2022年1月4日，矿井地面翻矸车间曾发生矿车未停稳摘除矿车间连接环引起的轻微伤事件，也未及时采取有效防范措施。

（3）安全生产责任制不健全、不完善。区队管理制度中缺少翻罐笼车间安全生产规章制度；全员安全生产责任制中未明确翻罐笼车间的责任人员、责任范围和考核标准。

（4）职工安全教育培训不到位。职工安全意识不强，安全风险意识差，职工操作时安全确认不到位。

   （二）事故性质

经调查认定，该起事故为责任事故。

六、责任划分与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1.任明宽，界沟煤矿运输区职工。安全意识不强，违反《安徽界沟矿业有限公司安全技术操作规程》，在绞车未停止、矿车未停稳情况下摘除矿车间连接环，被运行中的矿车挤伤。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究。

2.刘长山，中共党员，界沟煤矿运输区生产队长，对本队职工落实操作规程监督不到位，对翻矸车间一人从事多工种、多工序、独立作业存在的安全风险认识不足。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。

3.宋先杰，中共党员，界沟煤矿运输区党支部书记，职工安全教育培训不到位，职工安全意识不强。对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予撤销党内职务处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

4.陶波，界沟煤矿运输区区长，负责运输区安全生产管理工作。对翻矸车间运输矿车过程隐患排查治理不到位。未及时消除运输矿车期间存在的安全隐患。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。

5.武奎，界沟煤矿机电副总工程师，负责矿井机电运输技术管理工作。安全技术管理不到位，对《安徽界沟矿业有限公司安全技术操作规程》审查不严。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之三十的罚款。

6.李辉，中共党员，界沟煤矿机电副矿长，负责全矿机电运输管理工作。没有深刻吸取今年本省煤矿“6.8”运输事故及本单位1月4日轻微伤事件教训，对运输管理系统安全风险辨识和隐患排查治理不到位，未消除地面翻矸车间运输矿车期间存在的安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条规定，建议界沟煤矿依照有关规章制度给予处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其与安全生产有关的资格，并处2021年度年收入百分之四十的罚款。

7.王正伟，中共党员，界沟煤矿党委书记（安全副矿长），负责矿井职工安全教育工作、安全监督检查工作。职工安全教育工作、安全监督检查工作不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。

8.孟海波，界沟煤矿矿长，安全生产第一责任人，全面负责矿井安全生产管理工作。本单位全员安全生产责任制不健全、隐患排查治理不到位等。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定，建议给予撤职处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议处2021年度年收入百分之四十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

界沟煤矿没有深刻吸取今年本省煤矿“6.8”运输事故及本单位1月4日轻微伤事件教训，安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议处100万元罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）加强地面翻矸作业安全技术管理。要紧密结合岗位和工作实际，提升操作规程编制的针对性、可操作性，加强监督检查，确保落实到位。发挥科技保安作用，改造、升级地面矸石运输设备、设施、工艺，完善视频监控系统，推进智能技术应用，由“人防”向“技防”转变，从源头上消除违章操作的空间。

（二）加强风险管控和隐患排查治理。扎实开展安全生产大检查，全面落实国务院安委会十五条硬措施，全面、系统、彻底地开展安全生产全过程风险辨识和隐患排查治理。及时排查、消除地面矸石运输存在的小绞车离合器手柄被人为加长、离合器捆绑棉纱以及翻罐笼北端与轨道运输平台缺少防护栏等隐患。

（三）健全完善安全生产责任制。建立健全本单位安全生产责任制度，科学编制安全生产规章制度和全员安全生产责任制，明确翻罐笼车间的责任人员、责任范围和考核标准。

（四）加强职工安全教育。提高班前会质量，紧密结合当班工作重点，有针对性地开展规程、措施的贯彻学习，对重点环节、单人独立作业等进行强调安排和安全提示、提醒。持续深入推进“工人违章干部反省”、视频反“三违”和事故警示教育工作，不断提升干部职工安全风险辨识和隐患排查治理的意识和能力，规范操作行为。