2021年2月27日10时20分，长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿(以下简称羊草沟煤矿一矿)三段皮带暗斜井-525m立眼煤仓下口给煤机处发生一起其他事故，死亡1人，直接经济损失99.02万元。
　　事故发生后，羊草沟煤矿一矿按规定时限向相关部门进行了报告。接到事故报告后，吉林煤矿安全监察局、辽源监察分局、长春市应急管理局以及长春市九台区人民政府等有关部门负责同志相继赶赴事故现场，指导事故调查和善后处理等工作。
　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规，2021年2月28日依法成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局副局长林永会任组长，长春市九台区应急管理局、纪检监察委员会、公安分局、总工会组成的长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿“2·27”其他事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、事故单位概况

（一）事故公司概况
　　长春羊草煤业股份有限公司（以下简称羊草公司）成立于1985年，企业登记注册类型为私营股份有限公司，安全管理机构健全，“三证一照”齐全，均在有效期内。公司现有一矿、二矿两个矿井，核定生产能力150万吨/年，其中一矿70万吨/年，二矿80万吨/年。
　　 (二)事故矿井概况
　　羊草沟煤矿一矿隶属于羊草公司，位于吉林省长春市九台区境内。1989年8月31日建成投产，设计生产能力15万吨/年，经过1993年、2010年的两次技术改造，2015年核定生产能力90万吨/年，2020年重新核定生产能力70万吨/年。
　　矿井开拓方式为斜井开拓；通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式;矿井主提升方式为斜井皮带提升，采区和采煤工作面运输方式为刮板输送机以及带式输送机运输；采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为综采放顶煤。矿井生产水平为-525m水平，布置一个采煤工作面，即1222采煤工作面。
　　矿井持有采矿许可证（C2200002010121120098589）、安全生产许可证（（吉）MK安许证字[2019005]）、工商营业执照（91220101730744028B），主要负责人（矿长马洪双）安全生产知识和管理能力考核合格证明 (229005196806017716)，均在有效期内。2020年5月17日，矿井因未按规定开展冲击倾向性鉴定被责令停产至今，只进行通风、排水。
　　（三）事故地点概况
　　羊草沟一矿三段皮带暗斜井-525m至-625m标高倾斜长度340m，底板为岩石，锚喷支护，倾角17度，宽度4.2m，高度2.7m。暗斜井-572m至-351m标高安装带式输送机，皮带带宽1.0m，位于巷道下行方向左侧，巷道下行方向右侧为人行道。暗斜井-572m至-625m标高没有安装设备，为通风、行人巷道。
　　事故发生地点位于三段皮带暗斜井-525m立眼煤仓给煤机出货口处。此处巷道底板标高-566m，给煤机出货口距巷道底板高度1.75m，给煤机出货口宽1.15m、高0.2m。
　　三段皮带暗斜井-525m立眼煤仓容积大约300立方米，上口位于-525m水平运输巷道，下口利用给煤机与三段皮带搭接。2020年5月17日停产时，煤仓内留有10多吨煤炭。由于煤仓壁有淋水，至事故发生时，煤仓内大约积存有30多立方米水。
　　二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况
　　(一)事故发生经过
　　2021年2月27日8点班，羊草沟一矿出勤30人，包括矿井带班领导王晓光、防冲段段长王世忠、安全检查工1人、盯岗人员23人、干零活4人。
　　由于矿井长期停产欠薪，职工情绪失控，经常到井口阻碍作业人员入井，井下排水工作受到严重影响。27日早上，王世忠到达矿井后，来到矿长马洪双办公室，见到办公室内外有许多讨薪人员，便向马洪双建议，把-525m立眼煤仓积存的煤炭和水放掉，防止排水工无法入井，造成-525m水平主水仓排水不及时淹中央变电所。马洪双告诉王世忠先去看看情况，等到马洪双下井后，再研究如何解决。
　　大约8时30分，矿井带班领导王晓光和王世忠等人到达-385m水平材料车场，王晓光去检查-385m水平水仓排水情况，王世忠安排干零活4人去-385m水平三段风井清扫巷道，自己去-525m水平运输巷道查看立眼煤仓存货情况。9时左右，王世忠查看完立眼煤仓存货情况后，从-525m水平运输巷道到达三段皮带暗斜井立眼煤仓下口给煤机处。10时左右，在三段皮带尾排水点排水的马洪波发现水量加大并伴着煤泥，便向上走到给煤机处，发现王世忠站在皮带架子上，正拿着杆子扒给煤机出货口的货。马洪波询问情况，并告诉王世忠排水点水量很大，水泵都要被埋住了。之后，马洪波继续向上走，大约走了三、四米，听到后面一声巨响，感觉不好，立即向上跑了十多米，回头一看，发现王世忠已经没有了踪影，马上到-525m立眼煤仓上口，打电话向调度室汇报事故情况。
　　(二)事故抢救过程
　　马洪波向调度室汇报事故情况后，立即到-525m水平风井车场通知作业人员进行救援。救援人员在给煤机下方巷道60m处发现王世忠，趴在巷道右帮处，腿朝上挂在管子上，已经没有了生命迹象。随后，马洪双也赶到事故现场，组织救援人员将王世忠运至地面，送至吉林大学第一医院二部，确认已经死亡。
　　（三）事故善后处理情况
　　事故发生后，长春市九台区人民政府及羊草公司积极开展善后处理工作，遇难矿工家属得到妥善安抚。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　作业人员违反《给煤机司机操作规程》的规定，处理立眼煤仓篷煤堵塞时，被突然溃出的煤水混合物冲击致死。
　　（二）间接原因
　　1、矿井带班领导岗位责任制落实不到位。当班矿井带班领导没有全面掌握当班井下工作安排，没有对重点部位、关键环节进行现场监督检查，没有及时发现和制止违章行为。
　　2、矿长安全管理工作不到位。督促落实《羊草沟一矿矿领导带班下井制度》不力，安排工作不细致，没有告知矿井带班领导当班井下工作安排，导致矿井带班领导没有对重点部位、关键环节进行现场监督检查。
　　3、安全教育工作不到位。作业人员安全意识淡薄，自我保安能力差，违反《给煤机司机操作规程》进行作业。
　　四、事故性质
　　经调查认定这是一起责任事故。
　　五、事故类别
　　其他事故。
　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　（一）对事故有关责任人员的处理建议
　　1、王世忠，群众，羊草沟一矿防冲段段长。违反《给煤机司机操作规程》的规定，处理立眼煤仓篷煤堵塞时，被突然溃出的煤水混合物冲倒、击伤，对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究责任。
　　2、王晓光，中共党员，羊草沟一矿防冲副总，当班矿井带班矿领导，负责当班井下安全管理工作。矿井带班领导岗位责任制落实不到位，没有全面掌握当班井下工作安排，没有对重点部位、关键环节进行现场监督检查，没有及时发现和制止违章行为，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
　　3、王泽，中共党员，羊草沟一矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。安全教育工作不到位，作业人员安全意识淡薄，自我保安能力差，违反《给煤机司机操作规程》进行作业，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部 国家安全监管总局第11号令）第十七条第二款、第十二条第（七）项的规定，由羊草公司给予其记大过处分。
　　4、马洪双，中共党员，羊草沟一矿矿长，负责矿井安全生产全面工作。安全管理工作不到位，督促落实《羊草沟一矿矿领导带班下井制度》不力，安排工作不细致，没有告知矿井带班领导当班井下工作安排，导致矿井带班领导没有对重点部位、关键环节进行现场监督检查，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款第（一）项的规定，处上一年年收入（共计126012元）30%的罚款，共计罚款37803.6元。
　　（二）对事故责任单位的处罚建议
　　羊草沟一矿安全教育工作不到位，作业人员安全意识淡薄，自我保安能力差，违反《给煤机司机操作规程》进行作业，导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对羊草沟一矿处40万元罚款。
　　七、事故防范措施建议
　　1、牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想。严格落实《煤矿安全规程》《操作规程》《作业规程》和《安全技术措施》。
　　2、加强现场安全管理，严格落实《安全生产责任制》。一是矿井带班领导要全面掌握当班井下工作安排，对重点部位、关键环节进行现场监督检查，及时发现和制止违章行为。二是对检查中发现的事故隐患及时组织排除，不能及时排除的，必须停止现场作业。
　　3、加强安全教育工作。强化安全教育的针对性，提高作业人员安全意识和安全操作技能。
　　4、羊草公司要加大对下属矿井的督促、检查力度，及时发现并消除生产安全事故隐患；要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防的工作机制，查清各类隐蔽性致灾因素，严防事故发生。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿 “2·27”一般其他事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2021年3月25日