2018年10月13日20：00左右，福建煤电股份有限公司龙潭煤矿（以下简称龙潭煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失94.52万元。

受福建煤矿安全监察局委托，龙岩市永定区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）等有关法律法规及文件的规定，依法成立由区煤管局牵头、区安监局、区国土局、区总工会、龙岩市公安局永定分局、龙潭镇人民政府等单位组成的龙潭煤矿“10.13”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加，于10月15日赶赴事故现场展开调查，同时聘请3位煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术鉴定。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）福建煤电股份有限公司基本情况

福建煤电股份有限公司是福建省能源集团的下属子公司，为省属国有企业，公司位于福建省龙岩市新罗区红坊镇下洋村,年煤炭生产能力117万吨，公司下属4对生产矿井，分布于龙岩市新罗区和永定区境内。其中，在新罗区辖区内1对生产矿井：翠屏山煤矿，在永定区辖区内3对生产矿井：龙潭煤矿、铜锣坪煤矿和昌福山煤矿。

公司营业执照统一社会信用代码：913500007463630192，有效期至2053年01月28日。持有煤矿管理型安全生产许可证，编号：（闽）MK安许可证字〔2005〕0002，有效期至2020年5月30日。

（二）龙潭煤矿概况

1.基本情况

龙潭煤矿位于龙岩市永定区龙潭镇龙潭村，矿区距永定城区40公里。该矿始建于1989年, 1998年10月建成投产,是证照齐全的正常生产矿井，公告生产能力为30万吨/年，是福建煤电股份有限公司下属的一对骨干生产矿井。  

矿井采用平硐暗斜井开拓方式，主要开采有童子岩组一段的37#、39#煤层以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤层。矿井目前分两个生产采区：302采区（-75m和-100m区段）和306采区（-60m和-100m区段）。现矿井有9个工程队伍，生产班组22个。矿井采用双电源双回路供电，串车提升，采用电机车运输，两级排水，矿井通风方式为中央边界抽出式通风，瓦斯等级为低瓦斯矿井，矿井水文地质类型为中等类型。

2.矿井证照情况

该矿采矿许可证开采面积6.2249平方公里，开采标高523米至-200米，证号：C3500002010121120102276，有效期：至2023年5月27日；安全生产许可证证号：闽MK安许证字〔2005〕K013，安全许可的井口共有四个，分别是：+412主井，+416皮带斜井，+516风井，+523排矸井，有效期：至2020年10月10日；煤矿主要负责人翁加洲，安全生产知识和管理能力考核合格，证号为：352601197403033011，有效期至：2019年6月13日；营业执照统一社会信用代码：91350000MA348M800F。

3.矿井安全技术管理机构设置情况

该矿安全管理机构设置情况为：矿长翁加洲，全面负责全矿工作；书记张伟平，全面负责党务党建工作；矿总工程师戴星明，负责全矿的生产技术管理工作；生产副矿长陈广巫，负责全矿的生产管理工作；安全副矿长江军良，负责全矿的安全管理工作；机电副矿长温新标，负责全矿的机电管理工作；副总工程师李桂仙等7人，协助总工程师做好生产技术管理和落实井下带班职责。矿部下设生产技术部、安全管理部、机供管理部、调度室、销售股、财务股、劳工股、行政股、综合办等职能股室。其中生产技术部配备10名专业技术人员，经理为刘邦强；安全管理部配备5名专职安全员，经理为胡建堂；调度室配备4名调度管理人员，主任为林文凯。

全矿职工376人（特种作业人员67名），其中矿领导13人，公司驻矿安全监察专员1人，生产部门管理人员63名（其中采掘、地质、测量、机电、通风等专业技术人员23名，专职安全管理人员5名），机电运输人员105名，后勤人员58人，井下采掘人员136人。

4.事故当班人员情况

10月13日中班，下井人数合计74人，分别是：运输队19人，机电队4人；302采区：-75m区段39#E采煤工作面7人、-75m区段37#N采煤工作面8人、-75m区段37#W掘进工作面5人、-75m区段39#N掘进工作面5人，-100m区段39#E掘进工作面5人；306采区：-60m区段37#采煤工作面4人、-60m区段29#采煤工作面4人、-100m区段37#采煤工作面4人、-100m区段39#采煤工作面3人；当班安全管理人员5人；带班矿领导1人。事故当班带班领导是副总工李桂仙。

（三）事故地点及现场勘察情况

本起事故发生在306采区-100m-39#采煤工作面切眼顺槽，开采煤层编号为39#煤层，煤层倾角为30°-40°，该块段煤层赋存条件差，节理发育，受断层影响，底板不规则、不完整，煤层厚度变化大。经现场勘察：306采区-100-39#采面布置在-100区段北石门沿39#煤层底板往西约310°掘运巷，在距-100北石门三岔口52.6m处开第一切眼，按195°方位掘进反眼上山5m见39#煤层，再往67°方位沿煤开掘顺槽25m，切眼口（装煤口）下宽约1.2 m、上宽约为1 m、高度约为1.3m、采用抬棚支护，切眼口没有设置隔板将行人和溜煤隔开；第一切眼口往运输巷迎头方向约16m处开掘了第二切眼，现场已封闭。事故地点距第一个切眼口约30 m处顺槽上，顺槽坡度20°～25°，顺槽宽度不规则，平均约2.5m，部分煤层较厚处宽度超过3m，高度0.8m。工作面采用点柱支护，排距和柱距不成行，有的达1.2 m以上，个别点柱采用带帽支护，点柱柱径为10-12cm，工作面未按作业规程规定在39#煤层上山顺槽设置 “三板”（即脚踏板、护身板、挡煤板），顺槽没有设置隔板把行人和溜煤分开。作业规程规定工作面顺槽应使用一梁三柱架棚支护，而现场只采用点柱支护，顺槽两帮无背帮，点柱距宽度为1.2m，迎头煤层松软、厚度达1.97m，没有采用架棚支护，两帮之间空隙未塞紧背实，距离工作面迎头4米处未按作业规程规定要求设置安全有效的挡矸（煤）板。经查阅龙潭煤矿编制的306采区-100-39#采煤工作面作业规程，发现现场工作面布置与作业规程不符，作业规程工作面示意图上显示，在煤层底板施工两个反眼（切眼）作为采煤工作面的两个下出口，而现场一个反眼（切眼）已封闭，实际只有一个下出口。编制的作业规程采煤工作面无法与上一区段巷道贯通形成上下两个出口，为残采工作面，只布置一条切眼，不符合《煤矿安全规程》的有关要求。

（四）煤炭生产组织及产量情况

龙潭煤矿于2018年3月复工，复工以来一直处于正常生产状态，至9月底公司下达生产计划为15.03万吨，实际生产原煤14.88万吨。

2017年12月30日，龙潭煤矿与永定区303采掘服务队签订《井下工程施工合同》（合同编号：mdltmk2017-004号），将该矿306采区-60和-100区段的39#、37#、29#、23#、20#等煤层的复采作业承包给永定区303采掘服务队。《井下工程施工合同》中明确服务队采掘工作面数7个（4采3掘），2018年计划考核产量2万吨，采煤工作面每班不少于4人，掘进班每班不少于3人。经调查核实，事故发生前，303服务队在306采区共布置了4个采掘工作面，分别是-100-39#、-100-37#、-60-29#和-60-37#采煤工作面。发生事故的-100m-39#采煤工作面采用一班制作业，每天只有一个班作业，事故当班作业人员只有2人。至2018年9月303服务队完成产量1.559万吨，按照龙潭煤矿2018年10月的考核计划，303服务队的考核产量0.2万吨，但至事故发生时，303服务队实际完成产量为0.056万吨。

二、事故发生经过、事故救援情况及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年10月13日中班，12点左右龙潭煤矿303采掘服务队班长钟福长带领储召均和黄XX共3人到306采区-100-39#采面顺槽进行顺槽掘进作业，13点左右3人到达-100-39#采面切眼口，开启局部通风机通风20分钟后，3人就开始搬运木头和板皮到顺槽迎头，约13时40分，搬完材料后，储召均感觉身体不适，就下班回宿舍休息。班长钟福长和黄XX两人留在工作面继续作业，钟福长用撬棍对顶板进行问顶，感觉声音正常后，没有对用点柱支护的工作面煤壁进行背帮，他们就开始在顺槽迎头采用手工挖煤方式掘进顺槽。

15点左右当班安全检查工雷启生到达该工作面时，钟福长和黄XX两人正在顺槽迎头打点柱，雷启生发现距迎头4米左右底板不规则，只有点柱支护，柱子歪斜，没有背帮，口头交代他们两个应加强支护，增加点柱支护，做好控帮，交代完后就离开该工作面前往其他工作面检查。钟福长和黄XX两人在顺槽迎头打完点柱后，未对顺槽煤帮进行背帮，继续掘进顺槽。至19点左右，掘进迎头的煤层变厚，挖出的煤炭较多，钟福长便离开工作面到-100车场准备矿车装煤，黄XX留在工作面继续挖煤作业。

20点左右，钟福长推矿车回到工作面下方切眼口时，发现整个行人和装煤的切眼口被煤炭堵满，于是赶紧跑到-100车场打电话向地面值班室汇报称：306采区-100-39#采煤工作面煤仓口堵满煤炭，而且没有看到黄XX，要求立即派人到工作面施救。                                    

（二）事故救援情况及善后处理情况

10月13日20时30分，地面值班人员接到井下电话报告后，立即向303服务队副队长陈大春、队长徐运燕作了汇报。徐运燕接到报告后，马上交代储召均、朱万立、方新地3人先赶往现场救援，并吩咐储召明打电话联系龙潭镇卫生院，请龙潭镇卫生院做好抢救准备。

20时40分，储召均等3名工人第一批入井救援，陈大春在地面组织第二批工人准备入井救援。约21点徐运燕到井口3楼领导值班室向当天地面值班领导陈广巫生产副矿长报告称“306采区-100-39#采煤顺槽工作面煤壁跨帮大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎头还有一个工人”，陈广巫立即吩咐徐运燕打电话联系-100区段其他作业人员先行组织矿车和材料，准备救援工作。陈广巫布置完后马上打电话向矿长翁加洲报告。

21时10分左右，翁加洲赶到井口指挥救援，安排陈广巫前往306采区-100-39#采煤工作面负责现场救援指挥，翁加洲和徐运燕负责地面协调，安排徐运燕准备一部皮卡车和棉被在井口停车场等候。约21时30分，储召均等三名工人赶到事故现场切眼口，会同钟福长开展救援工作；22时10分左右，陈广巫到达工作面现场，此时储召均等4名工人正在切眼口上去3m处打点柱，陈广巫立即会同4个工人一起对工作面加强支护并快速攉煤装车。

约23时20分，出了20矿车煤炭后，在距切眼口约30m处的顺槽发现黄XX侧身抱头脸朝下掩埋在煤炭下，储召均和钟福长将黄XX搬移至附近较平处实施人工抢救无效后，钟福长和储召均将黄XX抬下切眼放进空矿车里，朱万立、方新地和后面赶来的陈大春等3人一起将装着黄XX的矿车推往车场。23时30分左右，陈广巫在井下打电话向地面报告称人已经找到，但已经没有呼吸，现在准备送到井口。

14日凌晨1点左右，救援人员将黄XX运送到+412井口停车场后，陈大春等人把黄XX搬到工具车上，用棉被包住，徐运燕开车送到龙潭镇卫生院继续抢救，经医生抢救并确认黄XX已经死亡，龙潭镇卫生院开具了死亡证明。14日凌晨2点徐运燕和严佑明两人开车把黄XX的尸体送到永定殡仪馆，并办理了尸体寄存。

事故发生后，龙潭煤矿积极按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿，于10月18日完成所有善后处理工作。

（三）事故的报告情况

2018年10月13日20时30分左右，龙潭煤矿306采区-100-39#采煤顺槽工作面班长钟福长向地面值班室报告，称：“306采区-100-39#采煤工作面煤壁跨帮大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎头还有一个工人”。

值班人员庹伟接到井下电话报告后，立即向306采区303服务队副队长陈大春当面汇报，陈大春随即向306采区303服务队队长徐运燕当面报告，徐运燕接到报告后立即安排组织施救工作。

13日21点左右，徐运燕向当天地面值班领导生产副矿长陈广巫报告，陈广巫接到报告后马上打电话向矿长翁加洲汇报。矿长翁加洲接到报告后，急于安排组织事故救援，没有及时向福建煤电股份有限公司和属地煤矿安全监管部门及安监部门报告事故。事故救援结束后，翁加洲于14日18时30分组织召开矿领导班子成员会议，向其他矿领导通报事故情况，并下达停产撤人指令。

14日19时33分，龙潭煤矿矿长翁加洲才向永定区煤管局电话报告该矿在306采区-100-39#采煤工作面煤帮片帮发生一起顶板事故，造成1人死亡的事故情况。永定区煤管局接到报告之后立即派人前往龙潭煤矿现场核实。

14日19时55分，永定区煤管局将事故初步情况以传真形式分别向区政府总值班室、区政府安办、龙岩市煤炭管理局和福建煤监局报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失94.52万元（见附件2）。

人员伤亡情况详见下表：

四、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因是：306采区-100-39#采煤工作面顺槽迎头煤层较厚，煤质疏松，易片帮垮落；点柱柱距超宽，煤壁未背帮，顺槽未设置隔板将溜煤和行人分开，作业点未设置护身挡煤板，反眼口宽度不足，顺槽坡度20°～25°，易堵塞；作业人员违章冒险在顺槽迎头进行掏挖作业，导致迎头煤壁片帮大量煤炭垮落，将反眼口堵塞，造成作业人员被垮落的煤炭埋压窒息死亡。

（二）间接原因

1.龙潭煤矿对采掘服务队从业人员安全培训教育不到位。发生本起事故的工作面工人培训教育时间不足，部分新工人培训时间仅5天，部分工人仅到现场签到签退，实际未参加培训。培训内容不全面、不具体，培训记录仅体现培训时间、培训人员签到，无培训内容，对“反三违”、顶板管理、作业规程等内容培训不够，部分工人对应知应会知识不了解，井下作业人员安全意识淡薄，对事故隐患的危害性认识不足，缺乏防范事故能力。

2.龙潭煤矿对采掘服务队下达不合理的生产任务。303采掘服务队为承包性质的工程队，一线采掘工人素质低，龙潭煤矿对该采掘服务队下达的2018年2万吨考核任务，对306采区-100-39#采煤班组下达10月份完成300吨产量考核任务，与采掘服务队和采煤班组的素质能力不匹配。未根据306采区-100-39#采煤班组10月份每天只上一个班， 10月1日至10月6日停产停班的情况，未及时调整生产计划和考核任务。306采区-100-39#采煤班组为完成生产计划和考核任务，在生产过程中赶任务、赶进度，违章冒险进行采煤作业。

3.龙潭煤矿安全管理工作不到位。一是隐患排查治理工作流于形式。306采区-100-39#采煤工作面存在的切眼口宽度不足、顺槽没有背帮、柱距超宽、未按规定设置隔板将行人和溜煤分开等问题，煤矿在日常检查和隐患排查过程中一直存在，没有发现也未得到整改。事故当班只有2人作业，不符合煤矿采掘作业规定，无人发现，无人制止。二是隐患整改落实不到位。事故当班安全检查工发现现场支护不到位情况，仅口头交代加强支护后便离开，没有下达整改指令，也没有跟踪督促落实整改。三是对承包的采掘服务队管理存在漏洞。矿井只有2名安全检查工到过-100-39#采煤工作面。其余安全生产管理人员均未到过该工作面。13日中班带班副总工李桂仙带班期间也未到306采区-100水平-39#采面工作面进行安全检查。四是矿领导和管理人员下井监督检查安排不合理。矿井每天三个班井下都有进行生产作业，但安全管理人员上班时间集中于上早班，中班和晚班只有带班领导等少部分安全管理人员下井；周末井下正常生产，但安全管理人员下井时间集中于周一至周五，周末下井少，安排不合理。

4.龙潭煤矿对采掘服务队技术管理不到位。龙潭煤矿负责编制的306采区-100-39#采煤工作面作业规程不符合《煤矿安全规程》要求，存在作业规程与现场施工两张皮现象。一是现场作业班组未严格按照作业规程和补充安全技术措施的相关技术要求施工，造成现场与作业规程不符。作业规程规定切眼上山净宽2.2m，现场断面下宽1.2m，上宽1.0m，高度约1.3m，严重不足，易造成堵煤和行人不畅；作业规程规定顺槽采用架棚支护（一梁三柱），行人与溜煤以隔板分开，现场顺槽采用不成行的点柱支护，行人与溜煤未用木板隔开，影响作业安全；作业规程规定，点柱间距为1m，顺槽宽度2.5m，现场点柱间距1.2m以上，顺槽宽度3m以上，均超宽，易造成煤炭垮落，安全隐患大；作业规程规定采用爆破采煤法，而现场为手工洋镐挖煤。二是有关管理人员对作业规程的贯彻执行监督检查不到位，对306采区-100-39#采煤工作面现场与作业规程不符，只有一个宽度严重不足的下出口的情况未及时发现和纠正。

（三）事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定这是一起因作业人员违章冒险作业、安全技术管理不到位造成的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《安全生产违法行为行政处罚办法》和《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律、法规规定，对照该起事故相关责任单位及人员未履行安全生产有关法定责任的性质及其后果的严重性，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位和人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

1.黄XX，龙潭煤矿事故当班采煤工人。在当班工作面煤层变厚、支护不到位的情况下，违章冒险在支护不可靠、退路不安全的顺槽迎头进行掏挖作业，导致迎头煤壁片帮大量煤炭垮落，将反眼口堵塞，造成事故发生，对本起事故应负直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不予追究。

2.钟福长，龙潭煤矿事故当班班长，负责班组安全生产工作。在工作中未严格落实带班班长职责，在工作面只有两人作业的情况下没有及时停止作业，未按作业规程要求在采煤反眼和顺槽设置隔板和护身板，对安全检查工口头交代的隐患整改任务未及时落实，在未对存在隐患的作业顺槽加固支护的情况下，对同班作业人员违章冒险在支护不可靠、退路不安全的顺槽迎头进行掏挖作业的行为没有制止，导致事故的发生，对本起事故应负主要责任，建议由龙潭煤矿责成303采掘服务队予以其解除劳动合同。

3.陈大春，龙潭煤矿306采区303采掘服务队副队长，负责306采区303采掘服务队井下具体的安全生产管理工作。在日常安全管理工作中没有认真督促采掘班组落实安全管理规定，未要求并监督306采区-100-39#采煤班组严格按照编制的作业规程和安全技术措施组织施工，致使306采区-100-39#采煤工作面现场与作业规程不符，存在工作面只有一个下出口，反眼宽度不足，易造成堵煤和行人不畅，未设置隔板将溜煤和行人分开等隐患，在日常生产安全管理中重生产轻安全，对306采区-100-39#采煤工作面未及时采用有效支护，赶挖煤、赶进度的行为未及时纠正并督促整改，对本起事故应负主要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）款，给予其罚款人民币6000元整。

4.徐运燕，龙潭煤矿306采区303采掘服务队队长，全面负责306采区303采掘服务队工作。在日常安全管理工作中没有严格落实队长安全生产职责，对施工队和采掘施工班组安全管理不到位，对303采掘服务队管理人员履职监督不到位，对306采区-100-39#采煤工作面未对存在的风险隐患进行排查，未及时采用有效支护，赶挖煤、赶进度的行为没有及时纠正，对本起事故应负主要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）款，给予其罚款人民币8000元整。

5.雷启生，龙潭煤矿事故当班安全检查工，负责306采区安全检查工作。工作不细致、不认真，对306采区-100-39#采煤工作面不按作业规程施工，反眼口宽度不足，顺槽未设置隔板将溜煤和行人分开及未对顺槽煤帮进行背帮支护等风险和隐患未及时纠正并督促整改，在现场安全检查工作中，对发现的隐患仅口头交代整改，没有下达整改指令，也没有跟踪落实整改，未能及时排除发现存在的事故隐患及作业人员的“三违”现象。在发现事故工作面上班人数只有2人，不符合作业规程规定后，未能及时劝阻工人停止作业，撤离工作面，对本起事故的发生应负重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定建议由福建煤电股份有限公司给予其行政记过处分。

6.黄盛维，龙潭煤矿分管306采区技术员，负责306采区生产技术管理。日常现场生产技术管理不到位，编制的作业规程不符合《煤矿安全规程》要求，对作业规程的贯彻执行监督检查不到位，对306采区-100-39#采煤工作面现场与作业规程不符，只有一个宽度严重不足的下出口，未及时发现和纠正顺槽和切眼没有设置隔板将行人和溜煤分开的情况，在作业现场生产条件发生变化时，未及时指导作业工人按照补充的安全技术措施施工作业，对本起事故的发生应负重要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定建议由福建煤电股份有限公司给予其行政警告处分。

7.胡建堂，中共党员，龙潭煤矿安全管理部经理，协助安全副矿长做好安全生产工作和职工培训工作。在日常隐患排查治理和安全教育培训工作中落实不够到位，没有有效督促安全检查工严格履职，未及时督促做好隐患排查整改工作；采掘服务队工人培训中存在培训时间不足和培训内容不全面、不具体等情况未及时发现和纠正，对本起事故的发生应负重要责任，建议由福建煤电股份有限公司纪检监察室给予其党内警告处分。

8.刘邦强，中共党员，龙潭煤矿生产技术部经理，协助生产副矿长做好生产管理工作。在日常管理中未有效督促分管技术员严格履职，未严格按规定组织生产与技术管理，对分管技术人员的工作监督管理不到位，对作业规程审核不严格，未根据生产班组的实际情况及时调整生产班组的生产计划和考核任务，对306采区-100-39#采煤班组赶挖煤、赶进度的行为没有及时纠正，对本起事故的发生应负重要责任，建议福建煤电股份有限公司给予其通报批评。

9.李桂仙，中共党员，龙潭煤矿副总工程师（当班带班领导），协助总工程师安全技术管理和井下带班工作。在带班期间未严格落实井下带班领导职责，未及时发现和纠正当班重点工作面、关键地点存在的风险及隐患，井下带班期间未对井下生产作业地点全覆盖检查，对本起事故的发生应负重要责任，建议由福建煤电股份有限公司纪检监察室给予其党内警告处分。

10.戴星明，中共党员，龙潭煤矿总工程师，负责矿井生产技术管理工作。对本矿的安全技术管理等规章制度落实不到位，工作面生产条件发生变化，未能有效监督补充的安全技术措施落实到位；未及时发现事故工作面作业规程不符合《煤矿安全规程》要求，对作业规程审批把关不严格，对本起事故的发生应负重要领导责任，建议福建煤电股份有限公司给予其通报批评。

11.陈广巫，中共党员，龙潭煤矿生产副矿长（当天地面值班矿领导），负责矿井生产管理工作。对本矿的生产组织管理制度落实不到位，未能有效督促生产管理部技术人员严格履职；作为当天值班矿领导，也没有及早有效掌握本矿井下的安全生产工作重点、风险点，对事发当班的相关信息未能及时掌握，对作业规程审核不严格，未根据生产班组的实际情况及时调整生产班组的生产计划和考核任务，生产计划制定不合理，对本起事故的发生应负重要责任，建议由福建煤电股份有限公司给予其通报批评。

12.江军良，中共党员，龙潭煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。在日常管理中没有认真督促落实相关部门人员对采掘服务队隐患排查治理、职工安全教育培训和日常安全检查等工作，未能有效监督安全管理部经理和安全检查工的履职情况，对作业规程审核把关不严格，对本起事故的发生应负主要领导责任，建议由福建煤电股份有限公司给予其诫勉谈话。

13.翁加洲，中共党员，龙潭煤矿矿长，全面负责矿井安全生产工作。在日常中督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对采掘服务队的安全隐患排查治理、现场安全检查等方面的工作督促落实不到位，对本起事故的发生应负主要领导责任，且迟报事故，建议由福建煤电股份有限公司给予其诫勉谈话，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第<一>项和和第一百零六条，分别给予其本人2017年度收入（129，993元）的30%和60％行政罚款，合计罚款人民币116，994元整。

（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议

1.龙潭煤矿对采掘服务队安全隐患排查治理、现场安全检查、班组管理和安全教育培训等方面工作落实不彻底，导致发生死亡一人的事故，建议由永定区煤管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第<一>项的规定对其实施罚款人民币30万元整的行政处罚。

2.根据《福建煤矿安全监察局〈关于印发福建省煤矿安全生产标准化考核定级实施细则（试行）〉的通知》（闽煤安监监察〔2017〕28号）中第十一条第二款建议由考核定级部门予以该矿安全生产标准化降低等级。

3.责成龙潭煤矿对303采掘服务队予以清退处理。

六、事故防范和整改措施

（一）龙潭煤矿应深刻吸取“10.13”顶板事故的教训，立即组织全矿井的安全隐患排查治理工作，对标对表检查，对排查出的安全隐患，务必按“五落实”要求落实整改到位，重新按照《关于进一步深化依法打击和重点整治煤矿安全生产违法违规行为专项行动的通知》（闽煤安监监察〔2018〕14号）要求，进行煤矿系统性安全风险分析研判和隐患排查治理工作。

（二）龙潭煤矿应根据矿井井下实际生产状况对各个工作面重新合理编制生产计划和考核任务，在生产过程中应结合班组实际生产情况及时调整生产计划和考核任务，避免工程队在生产过程中出现赶任务、赶进度等现象。

（三）龙潭煤矿应加强承包采掘服务队安全技术管理工作，加强对作业规程的编制、审核和审批工作。一要加强现场作业班组的管理工作，对采煤工作面顶底板、煤层厚度等发生变化的工作面要重新组织安全技术论证，对所有采煤作业规程进行全面梳理，“三角煤”残采工作面的布置要重新修订其采煤工艺，严格按照要高位贯通并形成两个安全下出口，并结合各工作面特性，制定有针对性和可操作性的顶板管理措施；二要加强管理人员对作业规程的贯彻执行监督检查工作，要重点检查工作面现场是否与作业规程相符，避免出现作业规程与现场施工两张皮现象，同时在日常监督检查工作中要及时发现和纠正现场与作业规程不符等现象。

（四）龙潭煤矿应切实加强对承包服务队现场安全管理工作。一要加强隐患排查治理，做好日常检查和隐患排查工作，及时发现隐患；二要确保隐患整改落实到位，当班安全检查工对当班检查发现问题要及时下达整改指令，进行现场跟班整改，确保隐患整改到位；三要加强对承包采掘服务队的安全管理，矿井应重新制定相关制度，避免矿井只有安全检查工到承包的采掘队伍进行检查等现象；四要重新完善矿井安全管理人员下井检查相关制度，矿井要结合生产情况安排好周末和中、晚班安全管理人员下井检查计划，避免安全管理人员集中上早班等现象，确保生产期间井下安全管理人员检查到位。

（五）龙潭煤矿应加强对采掘服务队从业人员安全培训教育工作。在日常培训工作中一要确保培训工作做实做细，确保培训教育时间、人员符合规定，结合矿井实际情况制定全面、具体的培训内容；二要在全矿范围内开展一次以顶板管理、“反三违”、应急救援为主要内容的专题安全知识培训教育，深刻吸取本起事故教训，开展事故警示教育，提高职工的防范顶板事故能力和安全防范意识，彻底根除麻痹大意、心存侥幸等人为的不安全因素，真正做到按章操作、遵章守纪和自主保安，杜绝违章作业，防止类似事故发生。

（六）福建煤电股份有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，举一反三对下属矿井开展“拉网式”安全大检查，确保安全隐患整改到位；在日常工作中要加强督促指导下属矿井日常安全管理工作，加大对下属矿井的监督检查和指导的力度。