2021年3月2日22时40分，辽源市大水缸煤矿有限责任公司（以下简称大水缸煤矿）A107采煤工作面30米处发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失128万元。
　　事故发生后，大水缸煤矿按规定时限进行了上报。接到事故报告后，吉林煤矿安全监察局及其辽源监察分局、辽源市应急管理局和东辽县人民政府等有关部门负责同志相继赶赴现场，指导事故调查和善后处理等相关工作。
　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》，2021年3月3日依法成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局副局长林永会任组长，东辽县应急管理局、监察委员会、公安局、总工会组成的辽源市大水缸煤矿有限责任公司“3·2”一般运输事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、事故单位概况
　　（一）事故矿井概况
　　大水缸煤矿位于吉林省辽源市东辽县境内，企业登记注册类型为私营有限责任公司。1983年4月建成投产，设计生产能力6万吨/年，经技术改造核定生产能力15万吨/年。
　　矿井开拓方式为斜井开拓，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为高档普采。开采煤层为Ⅰ煤层，煤层厚度1.1～2.2米，平均厚度1.5米，倾角15～25度，直接顶为泥岩，0.6～1.2米，老顶为粉砂岩，底板为泥岩厚层。矿井一采一掘，-10米水平布置A107一个采煤工作面，+43米水平布置B103回风顺槽一个掘进工作面。
　　矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式；矿井主提升方式为串车提升，采煤工作面为刮板输送机、运输顺槽为带式输送机、大巷为电机车运输。
　　矿井持有采矿许可证（2200002010121120089933）、安全生产许可证（（吉）MK安许证字[2018]006）、工商营业执照（91220400125151806Ｗ），主要负责人（矿长陈海义）安全生产知识和管理能力考核合格证明(22042219680908413X)，均在有效期内。矿井现有从业人员142人，安全管理机构健全。

　　（二）事故地点概况
　　事故发生地点为大水缸煤矿A107采煤工作面（+10米水平）30米处。A107采煤工作面设计走向长度420米，设计工作面长度70米， 2011年2月21日开始回采（矿井2012年5月停产，2018年9月复产，2019年8月因发生事故被停产整顿，2021年1月复产），事故发生时已推进400米，回风巷已经到停采线位置，运输巷还有40米，现工作面长度42米。工作面采用DW16、DW22、DW25型（1.2—2.5米）外注式单体液压支柱和2.4米π型钢梁支架支护，排距0.8米，柱距0.8米，最大控顶距3.6米，最小控顶距2.8米。采用MG100/111-TWD型单滚筒采煤机落煤。工作面采用SGB620/40T型刮板输送机运输，槽宽0.62米，链速0.86米/秒，双链牵引。运输巷、回风巷净断面分别为4.6ｍ2、4.6ｍ2，均采用梯形工字钢棚支护，棚距1.0米。工作面往外20米范围内加强支护。
　　二、事故发生经过、抢救报告过程及善后处理情况
　　(一)事故发生经过
　　2021年3月2日16点班，大水缸煤矿采煤段出勤13人，包括副段长霍军、支护工于华英、夏志刚和谭洪军为一组回柱串梁、放炮员1人、带式输送机司机2人、刮板输送机司机2人、清煤工4人。副段长霍军组织召开班前会，安排了工作任务，交待了安全注意事项。
　　3月2日17时左右，霍军带领工人到达A107采煤工作面，先检查了工作面安全状况，然后安排工人开始回柱串梁，回柱串梁后进行割煤作业，到距离刮板输送机尾6米处时采煤机停止割煤，后退至距离刮板输送机尾12米处停机，刮板输送机尾6米范围内采用爆破落煤方式开缺口。
　　22时10分许，爆破作业完成后，作业人员陆续从回风顺槽回到工作面。霍军在刮板输送机尾处进行敲帮问顶，刘兴录等几人在刮板输送机尾处向刮板输送机里扒煤，谭洪军和于华英到工作面检查放炮后的支护情况。约22时40分，在刮板输送机尾处敲帮问顶的霍军听见采煤机方向有人喊了一声，一回头发现有人倒在采煤机旁刮板输送机上，便急忙用矿灯晃灯示意刮板输送机停止运行，并立即赶到事故现场，发现谭洪军的一只腿已经被拉入采煤机和刮板输送机之间0.2米左右的间隙中。
　　(二)事故抢救及报告过程
　　事故发生后，当班矿井带班领导刘国奇向调度室汇报了事故情况，矿长陈海义在规定时限内向相关部门进行了汇报。同时，霍军立即组织作业人员进行救援，用单体液压支柱将采煤机顶起来，约22时55分将谭洪军从采煤机下拉出来，确认已经死亡，23时50分送到地面，随后运至东辽县殡仪馆。
　  （三）事故善后处理情况
　　事故发生后，东辽县人民政府及大水缸煤矿积极开展善后处理工作，遇难矿工家属得到妥善安抚。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　作业人员违章跨越正在运行的刮板输送机，跌倒在刮板输送机槽内，被拉入刮板输送机和采煤机之间挤压致死。
　　（二）间接原因
　　1.现场安全管理工作存在漏洞。矿井带班领导和现场安全生产管理人员督促工人落实《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》工作不力，未及时发现并制止作业人员违章跨越正在运行的刮板输送机。
　　2.安全管理制度落实不到位。矿井主要负责人督促本单位安全生产工作不到位，未有效督促作业人员严格落实《安全生产责任制》和严格执行《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》。
　　3.安全教育工作针对性不强。一是从业人员安全意识淡薄，未严格落实《安全生产责任制》和严格执行《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》；二是从业人员自保互保意识不强，随意跨越正在运行的刮板输送机，其他作业人员也未及时发现并制止。
　　四、事故性质
　　经调查认定这是一起责任事故。
　　五、事故类别
　　运输事故。
　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　（一）对事故有关责任人员的处理建议
　  （1）谭洪军，群众，大水缸煤矿采煤段支护工。在A107采煤工作面作业期间，违章跨越正在运行的刮板输送机，跌倒在刮板输送机槽内，被拉入刮板输送机和采煤机间隙内，对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡，免于追究责任。
　  （2）于华英，群众，大水缸煤矿采煤段副班长，负责当班A107采煤工作面支护管理工作。一是现场安全管理工作不到位，未督促当班支护工落实《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》“严禁跨越运行的刮板输送机”的规定；二是未及时发现并制止作业人员违章跨越运行的刮板输送机，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部 国家安全监管总局第11号令）第十七条第二款、第十二条第（七）项的规定，由辽源市大水缸煤矿给予其撤职处分。
　  （3）霍军，群众，大水缸煤矿采煤段副段长，事故当班采煤段跟班段长，负责当班A107采煤工作面安全管理工作。违反了大水缸煤矿《采煤班组长安全生产岗位责任制》，未及时发现并制止作业人员违章跨越正在运行的刮板输送机，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部 国家安全监管总局第11号令）第十七条第二款、第十二条第（七）项的规定，由辽源市大水缸煤矿给予其撤职处分。
     （4）刘国奇，群众，大水缸煤矿采煤副总兼采煤段段长，当班矿井带班领导，负责当班矿井安全生产全面工作。违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条、大水缸煤矿《采掘段长安全生产岗位责任制》，未严格督促采煤段作业人员落实《安全生产岗位责任制》，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证明，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部 国家安全监管总局第11号令）第十七条第二款、第十二条第（七）项的规定，由大水缸煤矿给予其撤职处分。
　  （5）董树文，中共党员，大水缸煤矿安全矿长，负责矿井安全管理工作。安全管理工作存在漏洞，违反大水缸煤矿《安全矿长安全生产岗位责任制》，对职工安全教育工作不力，未严格督促采煤段作业人员落实《安全生产岗位责任制》，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，暂停其安全生产知识和管理能力考核合格证明。
　  （6）姚春辉，中共党员，大水缸煤矿生产矿长，负责矿井生产管理工作。安全管理工作存在漏洞，未严格督促采煤段作业人员执行《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部 国家安全监管总局第11号令）第十七条第二款、第十二条第（七）项的规定，由大水缸煤矿给予其撤职处分。
　  （7）陈海义，中共党员，大水缸煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作。督促本单位安全生产工作不到位，作业人员未严格落实《安全生产责任制》；安全教育工作针对性不强，作业人员安全意识淡薄，未严格执行《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款第（一）项的规定，处上一年年收入（共计72000元）30%的罚款，共计罚款21600元。
　　（二）对事故责任单位的处罚建议
　　大水缸煤矿现场安全管理工作存在漏洞、安全管理制度落实不到位、安全教育工作针对性不强，作业人员未严格落实《安全生产责任制》，未严格执行《辽源市大水缸煤矿有限责任公司采煤作业规程》，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，对大水缸煤矿处40万元罚款。
　　七、事故防范措施建议
　　1.牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想。严格执行《煤矿安全规程》《操作规程》《作业规程》和《安全技术措施》，切实提高作业现场安全管理能力、安全管理水平和责任心，确保各项岗位责任制和安全技术措施落实到位，杜绝违章作业。
　　2.加强安全管理工作。一是加强现场安全管理，矿井带班领导、跟班段长、班组长等对安全风险大、容易产生事故隐患的作业地点要采取巡查、蹲点盯岗等方式进行重点盯守；二是矿井要加强隐患排查治理，及时发现并排除安全生产工作中存在的事故隐患，防止带隐患生产；三是加大查处“三违”力度，特别是排查职工多次违章、违反工作纪律等顽疾，并倒查管理责任。
　　3.加强安全教育和培训工作。强化安全教育和培训工作的针对性，提高从业人员安全素质和安全操作技能，对安全培训实施严格的计划管理、过程管理、质量管理和考核管理，注重培训效果，切实增强职工安全意识，消除冒险蛮干思想。
　　　　
                                                                           　　　　　　   辽源市大水缸煤矿有限责任公司“3·2”一般运输事故调查组
                                                                                                           　  　　　　　    2021年3月26日