2017年12月9日17：30左右，龙岩市金辉煤矿有限公司新罗区山丘煤矿（以下简称山丘煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，造成直接经济损失75.776万元。

受福建煤矿安全监察局委托，新罗区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规及有关规定，成立由区安监局、区监察委、区煤管局、区矿管办、区总工会、龙岩市公安局铁山派出所、铁山镇人民政府等有关部门人员组成的山丘煤矿“12•9”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），于2017年12月11日赶赴事故现场展开调查。事故调查组邀请了区检察院派员参加，并聘请了有关安全技术专家对本起事故进行技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

山丘煤矿位于龙岩市新罗区铁山镇陈罗村，属私人投资煤矿企业，经济类型为有限责任公司。该矿属扩建项目矿井，设计能力9万吨/年。

该矿始建于1991年，原核定生产能力3万吨/年。2003年7月，经原福建省经贸委批准进行联合改造（批准文号：煤行函字〔2003〕18号）。2008年3月，根据原省经贸委《关于龙岩市新罗区陈罗村盂窟坑煤矿等29个煤矿联合改造项目处理意见的通知》（闽经贸能源〔2008〕155号）文件要求，进行联合改造重新整合，设计产能扩建至6万吨/年，分南、北两个独立采区，共有4个井口，即：南采区+420m主斜井（又称5号井）、南采区+415m风井（又称6号井），北采区+436m主斜井、北采区+436m风井。2008年9月，山丘煤矿按照闽经贸能源〔2008〕155号文件中提出的“一矿一证、一个经济实体”和统一管理的要求，两个采区进行股份制改革，股份占比分别为：林仁辉持有75%，杜维克持有25%，但山丘煤矿南、北两个采区业主只签订了股份比例协议，没有进行实际意义的经济实体整合，也未把两个采区纳入统一管理，实际上两个采区是两个独立的生产系统，分别属于两个业主，各自管理独立核算，北采区实际控制人为林仁辉，南采区实际控制人为杜维克。

2009年10月，山丘煤矿完成联合改造重新整合建设工程。 2009年11月，山丘煤矿联合改造建设工程经龙岩市煤炭管理局验收并取得相关证照（批准文号：龙煤安监〔2009〕274号），核定能力6万吨/年。

山丘煤矿矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型；矿井南北采区均采取斜井开拓方式，集中排水，矿井通风方式为中央并列式全负压机械抽出式通风。

（二）山丘煤矿证照情况

山丘煤矿采矿许可证证号：C3500002010121120097573，有效期限：2017年9月25日至2019年9月24日，矿区面积0.9199km2，批准开采深度+570m至±0m。

山丘煤矿安全生产许可证证号：〔闽〕MK安许证字〔2005〕F006，有效期为：2013年1月26日至2016年1月25日。2016年1月26日，因山丘煤矿安全生产许可证到期未向福建煤监局申请延期，福建煤监局依法注销了该矿安全生产许可证（闽煤安许证销字〔2016〕第040号）。

工商营业执照统一社会信用代码：913500007845280563，营业期限为：2004年4月1日至2024年3月31日，公司法定代表人林仁辉。

煤矿主要负责人谢钧明安全生产知识和管理能力考核合格证号：350403197910240031，有效期限：2017年08月22日至2020年08月21日。

（三）山丘煤矿停产停工情况

由于山丘煤矿原采矿许可证于2015年4月1日到期，2015年3月25日新罗区矿管办向该矿下达了《采矿许可证到期通知书》，通知该矿办理延续手续，要求申请延续期间严禁组织生产。新罗区煤管局也于2015年3月31日向该矿依法下达了《停产通知书》（龙新煤安字〔2015〕第2010号），责令山丘煤矿停止井下一切生产活动并开始对其进行巡查监管。2016年12月按照龙岩市安委办《转发省安办关于进一步深化煤矿安全生产大检查工作方案的通知》（岩市安委办〔2016〕86号）文件要求，山丘煤矿在南采区+420主井、北采区+436主井井口砌筑0.5米高的挡墙。经调查，自2015年4月1日至2017年11月30日，新罗区煤管局共对山丘煤矿巡查57次，未发现该矿存在违规组织生产的迹象。截至2017年12月9日，山丘煤矿未按照《福建省煤矿复工复产验收工作方案》（闽安委办明电〔2017〕6号）和新罗区煤管局《关于做好2017年春节期间煤矿停产检修和节后复工验收暨春季安全生产大检查工作的通知》（龙新煤〔2017〕7号）要求，向新罗区煤管局申请扩建复工验收审批。

（四）山丘煤矿扩建情况

根据《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（闽政办〔2014〕47 号）、《福建省人民政府办公厅关于促进煤炭行业平稳运行的实施意见》（闽政办〔2014〕51号）关于煤矿整顿关闭和整合重组等有关规定，我省6万吨/年煤矿将于2018年列入关闭退出。2015年8月，山丘煤矿决定申请9万吨/年扩建项目。由于南采区井下资源枯竭，实际控制人杜维克决定不参与扩建工程投资，并与北采区实际控制人林仁辉签订退出扩建的股权转让协议。双方协定：由北采区林仁辉自行申请扩建项目，林仁辉在取得扩建开工审批手续后六个月内向南采区杜维克支付同年国家规定关闭6万吨井型补偿标准总额的25%资金和安全保证金25万元作为退出补偿。

2015年12月，山丘煤矿按照煤矿扩建项目管理有关规定开始办理扩建项目立项等相关手续，同时山丘煤矿与福建省华厦能源设计研究院有限责任公司签订编制《初步设计》和《安全专篇》的委托合同。

2016年1月20日，山丘煤矿扩建项目经龙岩市煤管局审批核准（批准文号：龙煤行〔2016〕2号）。

2017年8月，福建省经信委《关于2017年6月底全省建设生产煤矿产能更新的公告》（闽经信能源〔2017〕200号）公告了山丘煤矿为建设煤矿，建设规模为9万吨/年。

2017年9月25日，经福建省国土资源厅审批同意，山丘煤矿采矿许可证获得延期，有效期限：2017年9月25日至2019年9月24日。9月底，山丘煤矿将委托福建省华厦能源设计研究院有限责任公司编制的扩建工程《初步设计》和《安全专篇》提交龙岩市煤管局审查。

2017年10月，经龙岩市煤管局审查，批复同意了山丘煤矿扩建工程的《初步设计》和《安全专篇》（批复文件：龙煤安监〔2017〕41号）。根据批复的扩建工程《初步设计》，山丘煤矿设计生产能力9万吨/年，设计3个井口，分别为：+436m主斜井、+436m风井和+420m排矸井，斜井开拓方式，一个水平即+225m水平，一采区和二采区共2个采区，投产采区为一采区，投产时布置2个采煤工作面和4个掘进工作面，分别为：一采区+295m-38#南采煤工作面、+295m-38#北采煤工作面、+295m-39#南运巷掘进工作面、+260m-38#南运巷掘进工作面、+260m-38#北运巷掘进工作面和+335-39#南回风巷掘进工作面。由于山丘煤矿南采区位于储量边界且资源枯竭，根据《初步设计》（工程编号：C1795K）方案，应关闭南采区的+420m主斜井（又称5号井）、南采区+415m风井（又称6号井）两个井口。

为申请扩建项目开工，山丘煤矿在扩建工程《初步设计》获得批准后，聘请了部分矿井管理人员，设置了安监科、生产科、机电科、调度室等生产安全管理机构，其中安监科配备专职安全员4名，生产科配备技术员4名，机电科配备4名，调度室配备调度管理人员4名，并重新任命了矿长谢钧明、生产副矿长陈德铭、安全副矿长（兼安监科科长）邱志光、机电副矿长邱招鑫、矿总工程师郑海东以及下属生产科和调度室的有关人员。2017年10月，山丘煤矿在龙岩市煤管局将审查批复同意该矿扩建工程《初步设计》的情况向福建省经信委备案后，陆续招回了部分曾在该矿从事采掘作业的工人，但未组织重新培训。

2017年11月27日，经龙岩市煤管局审查核准（核准文件：龙煤行管〔2017〕19号），同意山丘煤矿从2017年11月28日起开始井巷施工。

2017年12月2日上午9时，山丘煤矿矿长谢钧明主持召开安全生产会议，法定代表人林仁辉、邱志光、郑海东、陈德铭、邱招鑫等人参加会议，并邀请杜维克参加。会议部署开工前安全大检查、设备检修、安全教育培训、矿井水患调查和南采区井下设备回收等工作，具体由谢钧明全面负责复工前的准备工作，并按复工复产验收文件要求组织安全大检查，同时负责向新罗区煤管局申请办理复工；由邱志光负责岗前安全教育培训和南采区的水患调查；由陈德铭负责编制扩建工程施工计划、各工作面作业规程和北采区水患调查工作；由邱招鑫负责机电设备的维检维护工作；由杜维克负责南采区设备回收和对两个井口实施关闭。会议要求杜维克必须在取得新罗区煤管局复工审批后一个月内完成南采区井下设备回收并将井口关闭到位，方可获得相应关闭补偿款。经调查了解，山丘煤矿没有安排矿领导和管理人员对杜维克负责的设备回收和井口关闭工作进行监督和管理，也没有指定技术人员编制回收设备的安全技术措施。

2017年12月3日下午14时左右，山丘煤矿矿长谢钧明带领安全副矿长邱志光和杜维克2人到南采区，入井至+420m主井+300m水平运巷进行水患调查，下井的时候杜维克也查看了井下设备状况，准备在提交新罗区煤管局复工申请后，对南采区井下设备进行拆除并实施关闭。

（五）事故地点基本情况

本起事故发生在山丘煤矿南采区+420m主井+300m-38#运巷距离+300m石门约12m处。该运巷沿38#煤层顶板掘进，煤层顶板为砂质泥岩，层理发育，局部倾角较陡，运巷总长度60m，为裸体巷道，局部地点采用木支架支护，支架坑木腐烂，裸巷规格：宽2.2m，高2.2m，木支架规格为：上宽1.75m，下宽2.3m，高1.8m，棚距1.0m。

通过现场勘查，事故地点的巷道为裸体支护，边帮岩层层理节理发育、岩性破碎，倾角约40度，现场发现一部装满碴的矿车和滑落在矿车后多块煤层顶板，其中一块约1.5m×0.8m×0.6m的岩石（约1.2T）。

二、事故发生经过、事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年12月3日下午14点左右，山丘煤矿南采区实际控制人杜维克在与矿长谢钧明和安全副矿长邱志光一起下井时，发现南采区+300m-38#运巷有部分煤炭可以回收。

12月5日，杜维克组织机修工陈忠等人对南采区的调度绞车、水泵和通讯电话等设备进行检修，检修工作持续至12月6日。

12月8日，杜维克找到采掘工郭开学商量在南采区关闭前维修捡煤和回收井下设备，郭开学没有向矿里汇报，私下接受杜维克雇请，郭开学当天把南采区+420m主井的挡墙拆除。

12月9日中午12时，杜维克安排郭开学组织蔡金国、蔡胜利等3人入井作业，赖水发在地面负责后勤保障，杜维克负责在地面开绞车提升作业，郭开学、蔡金国和蔡胜利3人负责到南采区+420m主井+300m-38#运巷进行维修。12时30分左右，郭开学、蔡金国和蔡胜利3人到达作业的+300m-38#运巷，郭开学安排蔡胜利推矿车，蔡金国和郭开学负责铲碴和处理顶帮垮落的大块岩石，3人开始推着矿车由外往里开始维修清碴作业，期间共清理了+300m石门200多米两车矿碴的巷道。

16时左右，蔡胜利将第二部重车推至+300m车场更换空车，郭开学和蔡金国在+300m-38#运巷距离+300m石门岔口约20米处打点柱支护，至16时30分左右，郭开学和蔡金国打完2根点柱，蔡胜利将一部空车推至该作业地点后，郭开学安排没有经过绞车作业培训的蔡金国到+353m水平开绞车，把+300m车场的重车提升至+353m车场，并打铃通知地面开绞车的杜维克将重车提升至地面。

17时20分左右，郭开学和蔡胜利装满第三部矿车后，郭开学叫蔡胜利把工具收拾好准备下班，然后郭开学从该作业地点将重车推往+300m车场方向。蔡胜利在距离+300m石门约50米处收拾工具时，突然听到大石头掉落的声音，立即往外跑去，看到郭开学被很多岩石压住（死者位置见附件1示意图）。

（二）事故救援情况

事故发生后，蔡胜利先喊了一下郭开学的名字，郭开学没有回应。蔡胜利立即跑到+300车场打电话报告。因蔡胜利不知道南采区地面电话号码，便打给+353m水平的蔡金国。

17时30分左右，蔡金国接到蔡胜利报告后，立即打电话到地面绞车房告诉杜维克：郭开学在井下被岩石压住了。接到电话后，杜维克交代在厨房的赖水发拨打120急救电话，然后杜维克一个人赶忙换工作服下井参与施救。蔡金国打完电话后立即赶往事故地点参与施救。

17时50分左右，杜维克赶到事故地点，看到郭开学被很多石头压着，就立即安排蔡金国和蔡胜利一起帮忙搬石头救人，大约清理了40分钟左右，郭开学被救出。

19时30分左右，杜维克等3人用矿车将郭开学送至南采区+420m主井井口，经在井口等候的龙岩市第二医院医生诊断抢救无效，确认其已死亡。

（三）事故报告情况

2017年12月9日17时30分，杜维克接到事故报告后未向矿领导报告，自行组织施救，直至19时30分左右，才将遇难矿工郭开学救出井口。

12月9日20时左右，杜维克向山丘煤矿安全副矿长邱志光报告事故情况。

邱志光接到报告后，于12月9日20时30分前往铁山派出所汇报事故情况，随后带着派出所民警赶往事故现场。22时左右，派出所民警带邱志光、杜维克、蔡金国和蔡胜利4人回到铁山派出所制作询问笔录至12月10日凌晨2时30分左右，邱志光在铁山派出所录完笔录后直接回家休息。

2017年12月10日14时左右，邱志光睡醒后才向矿长谢钧明报告事故情况。谢钧明接到报告后，安排召开事故善后处置紧急会议并交代邱志光先向新罗区煤管局电话汇报事故情况。

2017年12月10日14时左右，邱志光向新罗区煤管局电话报告事故情况。新罗区煤管局接到事故报告后，立即向龙岩市煤管局汇报事故基本情况，并同时抄报新罗区安监局。

事故发生后，山丘煤矿以上管理人员均未在规定的时间内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失75.776万元（见附件2）。人员伤亡情况详见下表：

姓名	性别	年龄	籍贯	工种	培训情况	伤害程度
郭开学	男	55岁	湖北省郧县杨溪铺镇大洼村4组	采掘工	有	死亡

四、事故直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

本起事故的直接原因：山丘煤矿南采区实际控制人杜维克未经批准违法违规组织人员入井维修捡煤作业，作业的+300m-38#运巷边帮岩层层理节理发育、岩性破碎，长期停产导致围岩风化脱层，没有采取支护措施，作业人员没有严格执行敲邦问顶制度，导致破碎脱层的围岩滑落后挤压到推车工人，造成推车工人死亡。

（二）间接原因

1.企业管理混乱，主体责任落实不到位。山丘煤矿两个采区为相对独立的两个生产系统，分属两个不同的业主，企业对两个采区没有实行统一管理。联合改造后两个采区经济实体整合不到位，双方只签订了经济实体整合的股份占比协议，没有进行实质整合。南采区退出9万吨/年扩建改造后，企业没有对南采区回收设备、关闭井口等改造进行监督管理，安排没有参加扩建工程管理的原业主自行负责，导致南采区原业主违法违规私自拆除井口挡墙，组织维修捡煤的行为得以实施。

2.企业安全管理不到位。山丘煤矿配备的主要负责人、安全管理人员和设置的安全管理机构只有对扩建工程进行管理，对南采区的安全工作没有过问，获得扩建工程开工批准后对南采区只进行水患调查，没有制定关闭井口的安全措施，没有安排技术人员编制回收设备的有关安全技术措施，也没有指定人员跟踪落实。

3.企业岗位安全生产责任不落实。企业制定的安全生产岗位责任制中，没有明确负责南采区工作的岗位和责任。扩建工程开工批准后召开的安全工作会议，部署相关工作时对南采区的安全管理又没有落实到具体人员，南采区的设备回收、井口关闭等工作，企业管理人员中没有具体人员负责，导致南采区的回收设备无人监督管理。

4.企业安全教育培训不到位。山丘煤矿在扩建工程获得开工批准后，没有重新组织职工进行安全教育培训，提供原有的职工安全教育培训档案记录中培训内容缺乏针对性，培训内容简单，缺少“反三违”、支护操作、巷道维修、隐患识别和事故警示案例等内容，职工培训效果不佳，事故隐患的辨识能力和防范意识差。

（三）事故性质

根据专家组的事故技术鉴定报告和事故调查组的调查分析，认定本起事故是一起生产安全责任事故，且事故单位没有在规定时限内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。

五、事故责任的认定及对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任的认定以及对事故责任人员的处理建议

1.郭开学，事故当班班组长，在未取得山丘煤矿同意，私下接受杜维克雇请，冒险到没有支护的南采区+420m主井+300m-38#运巷进行维修捡煤作业，且作业时没有认真执行敲邦问顶制度，没有及时发现并处理存在的事故隐患，导致事故的发生，对本起事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.杜维克，南采区实际控制人，在参与山丘煤矿对南采区进行水患调查和查看设备情况时，发现+300m-38#运巷有部分煤炭可以回收，遵章守法意识淡薄，在未经复工批准，未经矿里同意的情况下，违法违规组织工人拆除井口挡墙，入井进入没有支护的+300m-38#运巷进行维修捡煤作业，且没有制定安全技术措施，没有及时发现并处理存在的事故隐患，导致事故的发生，对本起事故的发生负主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。

3.邱志光，安全副矿长兼安全科科长，没有认真落实复产复工制度和矿井设备回收的有关措施，安全教育培训工作落实不到位，对作业人员培训内容缺乏针对性，缺少“反三违”、支护操作、巷道维修、隐患识别等内容，对重新招回的作业人员未组织培训，对工人私下接受南采区业主雇请和南采区业主在未经复工批准，未制定安全技术措施，违规组织工人进行维修捡煤作业未及时发现并加以制止，且接到事故报告后，没有及时向矿长汇报事故情况，对本起事故的发生负重要责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第<一>项的规定对其实施罚款人民币5000元整的行政处罚，并由山丘煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

4.郑海东，矿总工程师，没有认真落实复产复工制度，没有及时组织制定并贯彻执行扩建工程项目开工及应关闭井口设备回收的安全技术措施，对南采区业主未经批准，未制定安全技术措施，违规组织维修捡煤作业未能及时发现和制止，对本起事故的发生负有重要责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第<一>项规定对其实施3000元整的行政处罚，并由山丘煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

5.谢钧明，矿长，安全管理责任落实不到位，对南采区的设备回收和井口关闭管理不力，没有明确负责南采区工作的岗位责任，没有安排人员编制南采区回收设备的有关安全技术措施，也没有指定人员监督南采区的设备回收、井口关闭等工作，安全教育培训责任落实不到位，且在事故发生后没有在规定的时限内向负有安全监管职责的部门报告事故情况，对本起事故的发生负主要领导责任，建议依据《安全生产法》第九十二条第<一>项、第一百零六条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第<二>项的规定对其实施2016年度收入3.6万元的30%和60%行政处罚, 合计罚款3.24万元，并由山丘煤矿按照企业内部管理有关规定予以严肃处理。

（二）对有关责任单位实施行政处罚的建议

1.山丘煤矿在企业安全管理、岗位安全生产责任和安全教育培训等方面工作不到位，导致死亡1人的事故发生，且在事故发生后没有按规定及时报告事故，建议依据《安全生产法》第一百零九条第<一>项的规定对其实施罚款人民币22万元整的行政处罚。

2.山丘煤矿应按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿。

六、事故防范和整改措施

（一）山丘煤矿应深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。要认真分析事故原因，举一反三，采取针对性措施，加强煤矿安全生产管理工作。按照一个矿一个经济实体、一个法人，统一布局、统一管理的要求，完善并落实安全生产各项规章制度，取缔一矿多业主现象。对扩建改造工程未保留利用的南采区所有井口要严格按照关闭矿井标准关闭到位。南采区关闭之前，要严防借回收设备之名组织维修捡煤。扩建工程建设开工前，要严格按照《福建省煤矿复工复产验收工作方案》要求，向新罗区煤管局申办复工手续。

（二）山丘煤矿应切实加强企业安全管理，落实安全生产岗位责任。要将南采区关闭有关工作纳入煤矿统一管理，严禁安排原业主自行负责有关工作，要重新对煤矿岗位职责进行梳理和完善，明确南采区有关回撤关闭工作的人员和岗位责任，有效防范矿井安全生产管理工作出现“盲区”。同时，要强化岗位安全生产责任落实，建立各岗位履职考核机制，加强矿井各班组和人员的监督管理，防范类似违法违规行为再次发生。

（三）山丘煤矿应切实加强安全教育培训工作，在全矿范围内开展一次以“反三违”、支护操作、顶板管理和隐患识别为主要内容的专题安全知识培训教育，深刻吸取本起事故教训，提高职工的防范事故能力和安全防范意识，杜绝违章作业，防止类似事故发生。

（四）新罗区煤管局应结合本起事故暴露出的问题，加大对辖区煤矿企业监督检查和指导的力度，用事故教训推动辖区煤矿企业采取有效措施，落实安全生产主体责任。一是对辖区煤矿是否存在一矿多系统、多业主的现象进行进行认真检查，严格落实一个矿一个经济实体、一个法人，统一布局、统一管理的要求；二是加强停产停工矿井的监管，进一步提高巡查人员的责任心，完善巡查考核制度，特别要对列入关闭计划的井口加密巡查的频次，严防企业借回收设备之名，进行煤炭生产；三是加强建设项目矿井的管理，明确煤矿进行改、扩建后未保留利用的井口关闭的时间、要求及责任，督促山丘煤矿按照岩市安委办〔2016〕86号文要求对南采区实施关闭，南采区未关闭到位，不得批准复工；四是加强《安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的宣贯力度，督促辖区煤矿企业严格落实生产安全事故报告制度，及时、如实报告生产安全事故，坚决杜绝事故迟报、谎报和瞒报。