2018年1月23日13时30分左右，云南省圭山煤矿红旗井+1450m水平+5939南上山掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失132.048万元。

事故发生后，云南省圭山煤矿立即启动应急救援预案，成立了应急救援指挥部，组织煤矿救护队及职工医院相关人员赶赴事故地点，展开事故救援工作。云南煤矿安全监察局红河监察分局（以下简称红河分局）接到事故报告后，立即派员赶赴现场。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）、《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》（云南省政府令第155号）、《云南煤矿安全监察局煤矿事故调查处理办法》（云煤安发〔2008〕180号）等有关规定，事故抢险救援工作结束后，由红河分局牵头，会同泸西县公安局、泸西县监察委员会、泸西县煤炭工业管理局、云南东源煤电股份有限公司纪委、云南省圭山煤矿工会等部门人员，依法成立了云南省圭山煤矿红旗井“1·23”顶板事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组经过现场勘察、调查取证和讨论分析，查清了事故的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位概况

（一）企业概况

云南省圭山煤矿，成立于1958年，隶属于云南煤化工集团有限公司云南东源煤电股份有限公司，为国有企业，为一矿一井（即红旗井）。煤矿安全管理机构基本健全，成立了以企业法定代表人杨旭东为安委会主任的安全生产管理机构，设置了安全生产技术部（内设：安全通风科、机电运输科、生产技术科、安全培训中心），配齐了安全生产技术管理人员，建立了各项安全管理制度和各级安全生产责任制。煤矿矿长杨旭东、安全副矿长刘昕、生产副矿长张云和、机电副矿长汤伟、总工程师李子胜。

云南省圭山煤矿持证情况：采矿许可证：C5300002011061140114 712,有效期：2016年3月31日至2018年3月31日；安全生产许可证：（滇）MK安许证字〔2005〕0119,有效期：2015年10月10日至2018年10月10日；营业执照：9153252721805401X1，有效期：1989年09月02日至2029年09月02日；矿长兼法人安全生产知识和管理能力考核合格证：532527196611142017,有效期：2016年11月07日至2019年11月06日。证照齐全，合法有效。

（二）矿井概况

云南省圭山煤矿红旗井地处红河州泸西县城310°方位，东南至泸西县城30 km，西北至石林县城52 km、至宜良县城82 km、至昆明150 km。昆明至河口铁路、公路从矿区附近通过，交通较为便利。矿区井田面积6.8741km2，开采深度+1740m至+1400m。矿井采用斜井开拓，核定生产能力为45万吨/年，2016年矿井安全评价为B类，属合法生产矿井。2017年，经红河州工业和信息化委员会春节后复产验收，云南省煤炭工业管理局批准同意，该煤矿于2017年4月8日恢复生产。

云南省圭山煤矿红旗井主要开采K7a、K91、K93煤层。水文地质条件属中等类型，瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，煤尘有爆炸性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类不易自燃。

云南省圭山煤矿红旗井采用柔性掩护支架采煤法开采，工作面使用风煤钻打眼，爆破落煤，搪瓷溜槽溜煤，全部垮落法管理顶板。劳动组织为“二八”作业制，不上夜班。

云南省圭山煤矿红旗井设置了安全生产管理机构（井长张云和，安全副井长吴全付，技术副井长杨何权，生产副井长卢饶兴、朱玉平，机电副井长汤伟），同时设立了安监站、技术组等职能部门。

（三）矿井安全生产系统概况

1.矿井采掘布置情况：矿井采用斜井开拓，共有5个井筒：主斜井、副斜井、红旗平硐、上盘采区回风井、下盘采区北翼回风井。主斜井用于煤炭提升、进风、铺设管线；副斜井用于运送物料、矸石提升、进风；红旗平硐用于行人及进风；上盘采区回风井和下盘采区北翼回风井用于全矿井回风。事故发生时，煤矿井下布置有+1450m水平＋5939南上山掘进工作面、+5937南掘进工作面及+1400m水平6127采煤工作面、6519南回撤点工作面。

2.通风系统：矿井通风系统为分区对角式，通风方法为机械抽出式。

3.提升运输系统：主斜井为双箕斗提升，副斜井为双钩串车提升，采煤工作面采用搪瓷溜槽溜煤，采区使用蓄电池机车运输，集中运输巷采用架线式机车运输。

4.排水系统：矿井主要排水采用一级排水，井下在+1450m水平布置主、副水仓，水仓容积2980m3。设有水泵4台，分别由2趟直径为216mm的排水管路将水直排至地面。

5.消防、防尘系统：矿井在井口附近建有3个消防防尘水池，供井上下消防、防尘用水，消防水与防尘水共管，由主管将水引至井内，用分管分接至各采掘工作面；井上下主要工作场所配备有足够的消防器材。

6.供电系统：云南省圭山煤矿供电系统来源于石林南方电网35KV，泸西电网35KV，形成双回路供电电源。6KV高压入井，经中央变电所供至各用电点，井下电气设备全部使用符合国家标准及行业标准的煤矿许用防爆电气设备。

7.通讯、安全监测监控及人员定位系统：矿井于2008年升级改造安装了一套KJ101N型安全监测监控系统，对矿井瓦斯、一氧化碳、二氧化碳和氧气（避难硐室）、烟雾、温度、风速、风机开停、风门开关等进行实时监控，目前运行正常；于2011年8月安装了KT106R无线通讯、KJ251A型井下人员定位系统，井下各作业地点、重要设施安装地点、配电点等均安装有直通矿调度室电话。

（四）事故地点概况

事故地点位于+1450m水平下盘采区北翼+5939南上山掘进工作面。根据勘探资料分析，区内没有较大的地质构造影响，煤层走向和地层走向近于一致或呈锐角相交，走向北东15°～45°，倾角50°左右，煤层厚度沿走向和倾向皆有不同的变化。岩层呈单斜构造。工作面k9煤层位于煤系地层下部，呈粉末状及鳞片状半暗半亮型，煤质松软，厚度较稳定，平均厚度为2～3m。顶板岩性为灰及深灰色泥质粉砂岩，夹灰黄色条带状细砂岩，含数层厚度变化较大的煤层及菱铁质条带，具有丰富的植物根茎化石，有时见完整的大羽羊齿化石，伪顶为松散破碎的片状泥岩；底板岩性为含丰富菱铁质颗粒的根土岩。

煤矿于2017年7月开始沿煤层掘进+1450m水平+5939南大巷，大巷用“Ｕ”型钢可缩性支架支护，巷道断面为净宽3m、净高2.4m。大巷掘进约43米左右时开始布置+5939南上山，巷道为梯形断面，上宽1.2m，下宽2.2 m，净高1.8m。事故发生时，掘进长度约30米，工作面为半煤岩，事故发生地点使用木支架支护，支架间距0.2～0.4m。

二、事故经过及抢险、善后情况

(一)事故发生经过

2018年1月23日6时30分，云南省圭山煤矿红旗井采煤一队书记王隆忠主持班前会议，当班出勤15人，会上简要强调了掘进时顶板管理、超前探放水及+1450m水平+59沿煤大巷运输安全注意事项。会后由班长马飞分工，安排王加明、马仲华、李华方、闻友金、李正贵5人负责+5939南上山掘进作业，其他人员安排在+5937南上山掘进及+5939南大巷关帮背顶和卧底调道。

8时左右，当班人员到达工作面，并按照班长马飞的安排到各作业点作业。+5939南上山掘进工作面由王加明、马仲华、李华方3人负责迎头掘进，闻友金、李正贵2人负责运料及出煤，现场安全管理及作业由副班长王加明负责。

8时10分左右，当班班长马飞对+5939南上山及工作面支护情况进行了检查。现场检查时，掘进工作面为半煤岩巷，未发现垮顶预兆，检查完毕后随即离开，到其它作业点检查。

13时20分左右，+5939南上山掘进作业人员马仲华感觉劳累，由现场负责人王加明进入工作面清理煤矸。

13时30分左右，王加明在清理煤矸过程中被巷道顶部突然垮落的约为30公斤重的一块矸石砸中头部。事故发生后，现场作业人员及时将其扶至巷道侧帮，检查伤情，发现伤者耳朵、鼻子出血。之后，现场作业人员向在井下带班的采煤一队书记王隆忠作了汇报，王隆忠接到汇报后，立即电话向调度中心汇报了情况。调度中心接到电话后立即启动应急救援预案，通知矿、井相关值班领导，并安排矿救护队和职工医院下井救援。

(二)事故抢救经过

13时32分，矿救护队及职工医院先后接到矿调度中心值班员唐星电话通知后，带齐急救装备随即入井，13时48分赶到事故现场。到达现场时看到受伤人员平躺在上山巷道内，职工医院医生立即对受伤人员进行现场复苏抢救，13时50分经抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

按照安全生产事故伤亡赔偿相关规定，云南省圭山煤矿与遇难者家属就工亡赔偿事宜进行了协商，达成了一次性支付抚恤赔偿协议，并向死者家属支付了赔偿金。

三、事故原因及性质

根据事故现场勘察报告、调查取证笔录以及其它有关资料，按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）的规定，经分析认定，云南省圭山煤矿红旗井“1·23”事故为顶板事故。事故发生的原因如下：

(一)直接原因

1.事故点煤层赋存条件差，巷道顶板呈半煤半矸状态，较破碎。

2.作业人员违章作业，安全意识淡薄，未严格按照《红旗井下盘采区+5939南上山掘进作业规程》（以下简称《+5939南上山掘进作业规程》）规定使用铁棚密集支护巷道顶板，在支护强度达不到规定的情况下冒险蛮干，顶板垮落矸石砸中其头部导致事故发生。

(二)间接原因

1.煤矿企业管理制度落实不到位。一是隐患排查治理制度执行不严。当班作业人员、班长、队跟班领导对事故工作面的安全隐患未认真排查。二是煤矿领导带班下井制度执行不严。事故当班的带班领导未到事故工作面检查，未全面掌握当班井下重点作业场所的安全生产状况。三是规程措施执行不到位。在上山掘进作业时，无人观察顶板，未按《+5939南上山掘进作业规程》要求支护顶板。

2.煤矿企业现场管理不到位。带班领导、跟班队长及当班班长未认真履行职责，对作业点煤层赋存不稳定、顶板破碎等状况没有引起重视，未督促现场作业人员按照《+5939南上山掘进作业规程》规定支护巷道顶板，对职工违章冒险作业没有及时发现并制止。

3.煤矿企业安全培训不到位。煤矿企业对从业人员岗位应知应会、安全危险源辨识、作业规程规定等知识培训不到位，造成从业人员安全意识不强、自保互保能力差，对安全隐患排查治理制度及规程措施规定执行不到位。

（三）事故性质

经调查认定，云南省圭山煤矿红旗井“1·23”顶板事故是一起责任事故。

四、对事故责任人的处理建议

（一）王加明，事故当班副班长。违章作业，未严格按照《+5939南上山掘进作业规程》规定使用铁棚密集支护巷道顶板，在巷道顶板支护强度达不到规定情况下，冒险蛮干导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于王加明已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）马飞，事故当班班长，负责事故当班安全管理工作。组织作业前未对事故工作面安全情况进行全面检查。违反《煤矿安全规程》第一百零四条第二款的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币伍仟元（￥5000.00元）的罚款。

（三）王隆忠，云南省圭山煤矿红旗井采煤一队书记兼副队长，主持采煤一队工作（队长姚江龙自2018年1月15日起请假），事故当班队跟班领导。班前会安排工作不严不细，未将作业地点可能存在的安全隐患及防范措施交代清楚；未认真督促落实《+5939南上山掘进作业规程》；跟班期间未认真检查事故工作面的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（四）吴全付，云南省圭山煤矿红旗井安全副井长，负责红旗井安全管理工作。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（五）杨何权，云南省圭山煤矿红旗井技术副井长，负责红旗井技术管理工作。未认真督促落实《+5939南上山掘进作业规程》。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（六）张云和，云南省圭山煤矿红旗井井长，全面负责红旗井安全生产工作。未认真督促落实《+5939南上山掘进作业规程》；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（七）和慧云，云南省圭山煤矿安全科科长，负责安全管理工作。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币伍仟元（￥5000.00元）的罚款。

（八）杨国云，云南省圭山煤矿安全技术部副部长，负责技术管理工作。未认真督促落实《+5939南上山掘进作业规程》。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币伍仟元（￥5000.00元）的罚款。

（九）李子胜，云南省圭山煤矿副矿长兼总工程师，负责技术管理工作。未认真督促落实《+5939南上山掘进作业规程》。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（十）刘昕，云南省圭山煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。未认真督促落实安全生产规章制度；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《云南省安全生产条例》第十七条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（十一）张汝学，云南省圭山煤矿党委副书记，事故当班带班领导，负责全矿党群工作和当班井下安全管理工作。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，并处人民币壹万元（￥10000.00元）的罚款。

（十二）杨旭东，云南省圭山煤矿法定代表人兼矿长，云南省圭山煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理工作。未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入（￥117600.00元元）百分之三十的罚款，即叁万伍仟贰佰捌拾元整（￥35280.00元）。

五、对有关责任单位实施行政处罚的建议

云南省圭山煤矿对此起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议给予云南省圭山煤矿处伍拾万元（￥500000.00元）的罚款。

六、防范措施

（一）云南省圭山煤矿要切实落实企业安全主体责任。一是加强安全检查，严格执行事故隐患排查、治理和报告制度；二是加强队、班组现场安全管理工作，组织作业前必须对事故工作面安全情况进行全面检查，对发现的事故隐患，要现场落实整改责任，坚决做到不安全不生产；三是严格施工管理，严格督促落实作业规程和操作规程，特别是加强对巷道支护质量的检查和验收；四是强化跟班矿领导的责任意识，提高跟班矿领导的隐患排查和治理能力，强化现场检查监督，及时消除事故隐患，不断提高煤矿安全基础管理水平和能力。

（二）云南省圭山煤矿要加强安全培训和教育，提高从业人员素质。要加强从业人员的安全生产基本素质教育，组织从业人员进行安全技术措施、岗位操作规程及应知应会的教育培训，提高其安全危险源辨识能力和安全防范意识，做到按章操作，杜绝冒险违章作业。

（三）云南省圭山煤矿要认真总结事故教训。认真分析事故原因，查找薄弱环节，采取有效措施，狠抓现场管理，做到有安排、有布置、有落实、有回音。要进一步加大瓦斯、水害、顶板、运输事故的防治力度，强化措施落实，防止各类事故的发生。

（四）要强化安全技术管理，提升煤矿安全生产基础条件。云南东源煤电股份有限公司要督促和指导云南省圭山煤矿淘汰巷道木支护工艺，改进采煤方法，引进和推广使用先进的技术及工艺，逐步实现采掘机械化，提高煤矿安全保障能力。

云南省圭山煤矿红旗井“1·23”顶板事故调查组

2018年1月26日