2022年4月7日23时36分许，遵义市正安县小雅镇茶林堡煤矿（以下简称茶林堡煤矿）1203采煤工作面发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失384.1万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规及相关规定，国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同正安县经济贸易局、应急管理局、公安局、总工会等部门，成立了茶林堡煤矿“4·7”其他事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故开展调查。正安县纪委县监委、县检察院受邀派员介入了事故调查。

事故调查组经过现场勘查、调查取证及分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）上级公司概况

贵州德源能投投资有限责任公司是茶林堡煤矿的上级公司，该公司于2011年6月28日在地遵义市汇川区注册成立，法定代表人邓勇。公司2012年8月获得安全生产许可证，其下属8处煤矿总设计生产能力为270万吨/年。公司总经理为彭克国、总工程师为秦世培、安全副总经理为朱学良、生产副总经理为罗国定、机电副总经理为叶桂莲、通风副总工程师为黄光州、地测副总工程师为黄任富。下设安全监管部、生产技术部、地质测量部、机电运输部、瓦斯通防部、通信与调度室、综合办公室、财务资产部等职能部门，有工程技术人员20名。

（二）茶林堡煤矿基本情况

茶林堡煤矿为设计生产能力30万吨/年的生产矿井，矿区面积6.0464Km2，开采标高+1650m至+1250m。

1.证照情况

茶林堡煤矿《工商营业执照》有效期为2008年6月至长期;《采矿许可证》有效期为2016年10月至2026年10月; 《安全生产许可证》有效期为2019年5月至2022年5月。

2.安全生产管理机构和人员配备情况

茶林堡煤矿法定代表人为谢翼龙，实际控制人为李才贵。矿长为毛克家，总工程师为柳荣飞，生产副矿长为蒋金泉，安全副矿长为刘治良，机电副矿长为谭清春，地测副总为秦飞（未取得安全生产知识和管理能力考核合格证明），通防副总为王达元，安全副总为杨兴元，采掘副总为张尚兵，机电副总为江孟华。设置有生产技术科、通防科、安全科、地测科、机电科、监控（调度）中心等科室。劳动组织采用“三·八”制作业。

取得资格证的特种作业人员有34人：其中瓦斯检查工5人、安全检查工3人、电钳工10人、探放水工5人、采煤机司机1人、绞车操作工2人、安全监测工3人、井下爆破工5人。

3.矿井开拓及煤层情况

茶林堡煤矿为低瓦斯矿井，采用平硐+斜井开拓，中央分列抽出式通风。井田范围内自下而上有C1、C2两层可采煤层，C1煤层平均厚度1.2m，C2煤层平均厚0.88m，煤层平均倾角15度，C1与C2平均层间距15m，事故前开采C2煤层。经鉴定，一采区C1煤层在+1345m标高以上无煤与瓦斯突出危险性，一采区C2煤层在+1350m标高以上无煤与瓦斯突出危险性；C1、C2煤层自燃倾向性均为Ⅲ类（不易自燃），煤尘均具有爆炸性。矿井水文地质条件为中等类型。

4.矿井生产系统

矿井采用平硐+斜井开拓方式，布置有主平硐、副斜井、回风斜井。矿井划分为两个水平三个采区开采，一水平标高为+1340m，二水平标高为+1280m。一采区布置在+1340m标高以上。矿井采用中央分列抽出式通风，安装有两台防爆轴流主要通风机两台，一台工作，一台备用。矿井实现了“双回路”供电，分别引自不同的变电站。矿井安装有煤矿安全监控系统和煤矿人员定位系统。

5.事故地点概况

事故当班井下作业点有：1203采煤工作面（正常回采）；1204采煤工作面（正常回采）；1205运输巷掘进工作面（正常掘进）。

事故发生在距1203采煤工作面上端头约25米处，该采面设计走向长400米，倾斜长60-80米，煤层厚度0.5-0.8米，采用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机采煤，SGB420/40型刮板运输机运输，100型单体液压支柱带帽支护，三、四排管理，于2022年4月2号开始回采，事故发生时采面已推采8米。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生及救援经过

2022年4月7日中班15时30分，带班矿级领导刘治良（安全副矿长）组织召开班前会，安排1203采煤工作面、

1204采煤工作面和1205运输巷掘进工作面三个地点作业，当班入井47人。其中1203采煤工作面10人：龚成国、付中国、张永红、李志勇、刘存华、刘清基、赵学宽、冉天文等8人负责1203采煤工作面采煤作业，陈来进、陈文兵2人负责该采面辅助工作。安全员为李德金，瓦检员为余明伦。

16时30分开完班前会后，1203采煤工作面作业人员来到作业地点，班长龚成国（兼采煤机司机）安排刘存华在采面上段回柱，付中国负责移溜，张永红负责移溜后打柱，冉天文负责采煤机采煤后打跟机柱，刘清基负责移电缆，李志勇负责清浮煤，赵学宽负责在采面下出口开溜子，龚成国本人负责开采煤机。19时许，1203采煤工作面开始出煤。约

23时30分，当班往上割了一刀后，往下割煤至距上端头约25米时煤机跑偏，龚成国停止了采煤机运行，对冉天文说“我下去打牵引链，你负责开采煤机”。约23时36分，龚成国到采煤机前方摇晃矿灯示意冉天文启动采煤机，冉天文刚启动采煤机，看到龚成国矿灯灯光静止不动不摇晃，于是停下采煤机，下去看到龚成国坐在地上，头下垂，左脸全是血，呼唤无回应。随后刘清基等采面作业人员陆续赶到，将龚成国移到1203回风巷后运送出井。煤矿随即将龚成国送往正安县人民医院救治，4月8日凌晨1时30分龚成国在医院经抢救无效死亡。

(二)善后处理

事故发生后，正安县政府牵头成立了善后处置工作组，4月9日，事故中死亡人员的善后处理工作已按规定处理完毕。

（三）事故迟报情况

4月8日11时30分，茶林堡煤矿才向正安县经济贸易局报告了该起事故，随后正安县经济贸易局向正安县人民政府、遵义市工业和能源局等单位报告了该起事故，但煤矿未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告该起事故，迟报事故。4月8日15时20分，国家矿山安全监察局贵州局接省政府总值班室相关信息后向煤矿核实了该起事故信息。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失384.1万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1203采煤工作面作业违章使用单体柱抵爬地式采煤机牵引链，采煤机启动后单体柱弹起伤人，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 煤矿安全管理不到位。煤矿安全管理人员在明知入井人员无采煤机司机操作资格证情况下，仍然在班前会上安排10人到1203采煤工作面回采作业，作业人员违规操作采煤机。在处理采煤机跑偏时，无专人照看安全。机电副矿长未按规定安排人员对入井机电设备进行检查。

2.技术管理工作薄弱。煤矿未健全以总工程师为首的技术管理体系，煤矿编制的《1203采面作业规程》中MG100-TP型单滚筒爬地式采煤机回采作业的安全技术措施没有针对性，编制的安全技术措施与实际操作不一致，不具备指导性。

3.安全教育培训不到位。一是对新工艺的培训不够，1203采煤工作面首次使用爬地式采煤机，未进行专门的安全教育培训。二是对井下工人培训时间不足。新工人未按要求培训72学时，保证其具备必要的安全生产知识、技能和事故应急处理能力，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。工人安全意识淡薄，自保互保意识缺乏。

4.安全隐患排查治理不实。对爬地式采煤机割煤时跑偏、撞歪支柱等隐患未及时排查出并整改消除。

5.上级公司安全管理不到位。贵州德源能投投资有限责任公司对茶林堡煤矿首次引进使用爬地式采煤机后的安全督促检查不足，对茶林堡煤矿存在的事故隐患督促检查不到位。

（三）事故性质

经事故调查组现场勘查、调查取证及分析，认定茶林堡煤矿“4·7”事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。

1.龚成国，4月7日中班1203采煤工作面采煤队班长（兼采煤机司机）。安全意识淡薄，违章安排无采煤机司机操作资格证的冉天文操作采煤机，凭经验使用单体柱抵采煤机牵引链。对事故的发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议由司法机关立案查处的人员。

2.刘治良，茶林堡煤矿副矿长，分管安全工作，事故当班带班矿领导。负责煤矿安全管理、安全培训及井下现场安全管理工作，对职工安全教育培训不到位。带班期间未认真履行带班矿领导职责，未及时发现和组织消除事故隐患。事故当班明知入井人员无采煤机操作资格证，仍然在班前会上安排工人到1203采煤工作面回采作业，导致事故发生，对事故的发生负主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]规定，吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证明（编号：360313196810191011）。涉嫌犯罪，建议由司法机关立案查处。

（三）建议给予行政处罚的人员。

3.冉天文，茶林堡煤矿事故当班采煤工人。违反安全管理规定作业，未取得采煤机操作资格证上岗操作采煤机，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[ 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。]的规定，建议对其给予警告，并处8000元的罚款。

4.梁中明，茶林堡煤矿1203采煤队队长。违规安排未取得采煤机操作资格证人员上岗操作采煤机，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议对其给予警告，并处9000元的罚款。

5.江孟华，茶林堡煤矿机电副总工程师。协助机电矿长抓机电管理工作，违反安全管理规定，对井下机电管理工作履职不到位，对1203采煤工作面使用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机未经验收投入使用、无防爆合格证明等失察，对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：522122198908106010），并处上一年年收入的40%罚款计38686元（上一年年收入96714元）。

6.柳荣飞，茶林堡煤矿总工程师。履行技术管理工作职责不到位。未针对使用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机采煤制定相应的安全技术措施，对使用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机采煤产生的安全风险分析研判不到位。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：362323197809075418），并处上一年年收入的40%罚款计41400元（上一年年收入103500元）。

7.谭清春，茶林堡煤矿机电副矿长。违反安全管理规定，对井下机电管理工作履职不到位，对1203采煤工作面使用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机未经验收投入使用、无防爆合格证明等失察，对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议暂停其安全生产管理从业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证编号：512326197204155914），并处上一年年收入的40%罚款计52060元人民币（上一年年收入130150元）。

8.毛克家，茶林堡煤矿矿长。全面负责煤矿安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。履行煤矿企业主要负责人安全生产职责不到位，未及时督促、检查本单位安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]的规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款；事故发生后，未规定向国家矿山安全监察局贵州报告事故，迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。]规定，建议对其处上一年年收入90%的罚款。建议合并对其处上一年年收入130%的罚款共计163800元（上一年年收入126000元）。

9.李才贵，茶林堡煤矿董事长，企业主要负责人，负责煤矿投资经营管理。履行投资人安全岗位职责不到位；未按规定配齐采煤机司机等特种作业人员；对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入40%的罚款；事故发生后，未按规定向国家矿山安全监察局贵州局报告事故，迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定，建议对其处上一年年收入100%的罚款。建议合并对其处上一年年收入140%的罚款共计134400元（上一年年收入96000元）。

10.朱学良，贵州德源能投投资有限责任公司副总经理，分管安全工作，对茶林堡煤矿及时消除事故隐患督促不到位，对事故和发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议对其给予警告，并处8000元的罚款。

11.彭克国，中共党员，贵州德源能投投资有限责任公司有限公司总经理，公司主要负责人。督促、检查茶林堡煤矿安全生产工作不到位，对事故的发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议对其给予警告，并处9000元的罚款。

（四）对事故单位的处理建议。

茶林堡煤矿。安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]的规定，建议对其处90万元的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条[ 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。]规定，建议由贵州省能源局暂扣其安全生产许可证；煤矿1203采煤工作面使用MG100-TP型液压牵引单滚筒爬地式采煤机无防爆合格证明，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十九条第（六）项[《中华人民共和国安全生产法》第九十九条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款：（六）危险物品的容器、运输工具，以及涉及人身安全、危险性较大的海洋石油开采特种设备和矿山井下特种设备未经具有专业资质的机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，投入使用的。]规定，建议对其处5万元的罚款；采煤机司机操作人员未经专门的安全培训并取得操作资格证书上岗作业，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项[《中华人民共和国安全生产法》第九十七条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款：（七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的。]规定，建议对其处10万元的罚款。建议对茶林堡煤矿合并处105的万元罚款，由贵州省能源局暂扣其安全生产许可证。

六、事故防范和整改措施建议

（一）煤矿企业要切实落实企业主体责任，依法依规办矿管矿。一是要建立健全各管理层级、各岗位、各工种安全生产责任制和安全管理制度，形成人人有责、各负其责、权责清晰的安全生产责任体系；二是要配备满足安全生产需要的管理人员和工程技术人员，确保机构设置合理、人员配备齐全、资金保障到位，满足煤矿生产管理需要。

(二）强化煤矿安全基础管理。一是煤矿企业必须健全完善安全生产管理体系，确保时时处处事事有监督有管控。认真按照《贵州省煤矿企业安全生产“三项制度”编制指南》补充、修改和完善“三项制度”，使其具有针对性、指导性和可行性。二是做好风险管控和隐患排查治理报告工作，把风险挺在隐患的前面，隐患挺在事故的前面。三是强化各层级的安全管理，把安全责任和压力一级一级传导到现场，让安全管理制度在现场落实，安全技术措施在现场兑现，杜绝“三违”，从源头上消除安全隐患。

（三）加强安全教育培训工作。一是煤矿要加强对职工的岗前培训工作和日常安全培训工作，采取有效措施切实提高从业人员的危险源辨识和安全防范能力。二是要确保职工培训时长和质量，进一步提高职工严格遵守规章制度和操作规程的意识，规范操作行为，增强职工自保和互保能力。三是强化安全技术措施宣贯培训。加强安全技术措施的贯彻学习，保证作业人员熟悉操作规程并严格落实。

（四）加强安全技术管理工作。一是煤矿企业要针对薄煤层开采工艺进行认真比选论证，选用先进适用的薄煤层开采技术及装备，并做到入井的采煤设备完好，防爆合格证等齐全有效；当使用MG100-TP型采煤机不能保证安全生产时，必须立即停用，选用其他先进的工艺、设备。二是使用薄煤层机械化开采前，要根据开采工艺、设备及特点开展专门教育培训，制定针对性的操作规程和安全技术措施，并严格落实。三是要严格规程、措施的审批程序，做好修编、复审工作，根据审批意见进行修改、落实，确保各规程、措施具有针对性、可操作性。

（五）认真汲取事故教训，防范事故。贵州德源能投投资有限责任公司要举一反三，认真汲取本次事故的教训，督促所属煤矿切实履行好安全生产主体责任，有效防范事故发生。要针对所属煤矿生产情况制定针对性的检查计划，对安全隐患多、安全管理薄弱的要加大检查频次和查处力度，采取计划检查和随机检查相结合的方式，让煤矿安全隐患真正暴露出来；要加大对所属煤矿作业规程和安全技术措施审批贯彻落实情况的监督和考核力度，让措施在现场得到真正落细落实。

（六）严格事故信息报送。各级煤矿安全监管部门加强组织对《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）的学习贯彻，严格执行事故信息报送有关规定，督促、指导煤矿认真按照规定的时限和程序报告事故信息，杜绝瞒报、迟报、漏报事故。

 

附件：贵州省遵义市正安县小雅镇茶林堡煤矿“4·7”其他事故平面示意图

 

 

贵州省遵义市正安县小雅镇茶林堡煤矿  

“4·7”其他事故调查组   

2022年5月28日