2023年2月24日13时30分，黄龙县小寺庄煤矿有限责任公司（以下简称“小寺庄煤矿”）3109综采工作面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失216.76万元（不含事故罚款），事故发生后，煤矿隐瞒未报。

2023年4月11日，国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）接到群众举报后，局领导要求立即展开核查工作。

4月14日，我局核查人员赶赴黄龙县,与黄龙县人民政府及有关部门共同组成核查组，对举报事项进行核查。

4月18日，联合核查组通过谈话取证、查阅资料、调取监控、外调走访等方式对举报线索进行了仔细反复核查。在大量证据和事实面前,该矿主要负责人和主要管理人承认,2023年2月24日井下发生一起死亡事故，隐瞒未报的情况属实。

4月19日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，陕西局组织延安市应急管理局、市发展改革委、市公安局、市总工会和黄龙县人民政府成立黄龙县小寺庄煤矿有限责任公司 “2·24”瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请延安市纪委监委参加，对小寺庄煤矿“2·24”瞒报事故展开调查。

延安市纪委监委派员参加并依法成立了小寺庄煤矿“2·24”瞒报事故追责问责审查调查组，同步开展追责问责相关工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过调查取证及综合分析，查明了瞒报事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了瞒报事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。

现就小寺庄煤矿“2·24”一般运输瞒报事故调查情况报告如下。

一、事故发生单位概况

小寺庄煤矿（整合区）位于陕西省延安市黄龙县城以北约50km处，隶属黄龙县瓦子街镇管辖。属正常生产矿井，核定生产能力30万吨/年。矿井井田东西长3.54km,南北宽3.66km,面积12.8414km2,开采煤层标高+1318～+1288m,批准开采的3#煤层平均厚度0.49m，煤层倾角0～1°。矿井目前保有地质资源量6.41Mt，截止2022年12月底，剩余可采资源储量5.33Mt。

二、煤矿监管情况

（一）煤矿监管部门人员编制及职责

根据《中共黄龙县委办公室 黄龙县人民政府办公室关于印发〈黄龙县应急管理局职能配置内设机构和人员编制规定〉的通知》（黄办发〔2019〕51号）文件，黄龙县应急管理局为县政府工作部门，正科级建制，加挂黄龙县安全生产委员会办公室牌子。由县应急管理局负责煤矿安全生产综合监督管理工作，协调参与煤矿重大事故应急救援与调查处理；负责煤矿灾害防治督导监察，依法查处煤矿企业安全违法违规行为；负责煤矿重大安全隐患督促整改，负责煤矿安全培训机构监督管理及有关人员的培训工作。

黄龙县应急管理局行政编制7名，设局长1名，副局长2名，工作人员4名。

根据《黄龙县应急管理局2022年度责任分工清单》（黄应急发〔2022〕18号）文件，黄龙县应急管理局涉及煤矿安全监管的领导及工作人员分工如下：局长邢利斌主持局全面工作，分管财务工作；二级主任科员范向东负责安全生产、行政执法、生产安全事故调查处理等工作；牛刚、吕慧鹏为小寺庄煤矿驻矿安监员。

（二）履职情况

根据《黄龙县应急管理局2023年煤矿安全监管计划》，1～3月份，安排春节“两会”期间煤矿安全大检查，4～5月份，安排煤矿重大灾害治理情况专项检查。今年以来，黄龙县应急管理局共组织对该矿开展3次安全生产检查，发现隐患17条。《黄龙县安全生产委员会办公室关于印发<煤矿驻矿安全监督员管理办法>》（黄安办发〔2020〕32号）要求驻矿安监员每人每月下井不得少于12次，每次下井时间、路线及检查情况应详细记录，每日向上级煤矿安全监管部门汇报所驻煤矿安全状况、安全隐患整改情况等信息，填写驻矿日志。查阅驻矿安监员工作日志记录。

调查发现，牛刚、吕慧鹏2名驻矿安监员未严格执行相关规定，黄龙县应急管理局对小寺庄煤矿监管不严，对驻矿安全监督员指导不力，管理不到位。

三、事故发生经过及瞒报情况

（一）事故发生及救援经过

经调查，这起事故发生于2023年2月24日13时左右。当天早班班前会后，廖富平等13名工作入井到3109综采工作面作业。割了3刀煤后大约在13时左右，班长廖富平巡查3109综采工作面到距机头第六架综采支架处时，发现支架被顶板离层矸石卡住无法移动，在未通知刮板运输机停机的情况下，他对支架卸压并准备清理支架顶板离层矸石，这时运行的刮板机上一块长约55CM，宽约30CM,高约30CM的矸石将卸压后的支架顶起，把正在准备处理顶部离层矸石的廖富平夹在支架与顶板之间，导致事故发生。

（二）事故救援情况

事故发生后，同班作业的夏忠友听到机头后方有人喊叫了一声，回头看见廖富平夹在支架和顶板之间，立即晃灯让刮板运输机司机停机，并喊叫周围正在作业的工人前来救援。副队长郑德富听到机头后方有呼喊声后赶到现场，发现廖富平躺在第六架支架护板下方的割煤机机道内，头部流血，夏忠友、吴大松和沈洪兵正在搀扶，他随即安排工人将廖富平向外运，随后赶到运输巷打电话向调度室报告情况。调度室主任陈武元接到电话后，打电话安排井下一辆无轨胶轮车在3109运输顺槽与辅运大巷交叉口等待接人。4名工人（夏忠友、吴大松、王如春、廖富飞）将廖富平轮流背到辅运大巷后扶到无轨胶轮车上，将其从副斜井护送升井并转运至地面等候的车上（队长黎杨的车），送往医院救治。

在此期间，总工杨勇拨打了黄龙县人民医院急救电话。将伤者送往医院的途中，在黄龙县崾岘附近碰到黄龙县医院的救护车，随即将其转至救护车上。医生对其初步诊断后告知人不行了，护送人员要求进一步抢救，救护车随即将廖富平送到山西省河津市铝厂职工医院。经抢救无效，廖富平于2月24日18时15分死亡。

（三）事故善后处理及瞒报过程

廖富平受伤后，跟班队长郑德富立即用井下工作面电话向调度室报告，调度室陈武元接到电话后向矿总工程师杨勇（临时负责人）汇报了情况，并让杨勇联系救护车，陈武元同时向生产副矿长张春德、采煤队长黎杨打电话告知井下有人受伤，让去副井口查看伤员受伤情况。13时47分，郑德富、廖富飞等5人将廖富平从井下运至地面并转至队长黎杨车上，在送往医院途中又将伤员转到前来接应的救护车上.在救护车上，医生简单诊断后发现伤情严重，煤矿陪护人员要求将伤者送往山西省河津市铝厂职工医院进行救治。18时15分，廖富平经抢救无效死亡。当晚何君科安排人员通知死者家属前来处理后事。

在将廖富平送往医院的路上，何君科两次给矿长赖世一打电话商量事故上报的事，因害怕煤矿事故上报后罚款和停产，两人最后达成一致意见：决定事故不上报，并安排人员销毁相关资料，事故被瞒报。

事故发生时矿长赖世一正在铜川参加培训，事故善后处理由何君科负责，最后与死者家属达成私了赔偿协议。

四、事故基本要素认定

（一）事故发生地点认定

经事故调查、谈话取证并综合分析认定，事故发生地点为3109综采工作面距机头约10米处（第六架综采支架处）。

认定依据：通过与当班作业人员廖富飞、郑德富、夏忠友、吴大松、王如春等人的谈话认定。

（二）事故发生时间认定

经事故调查、谈话取证并综合分析认定，事故发生时间为2023年2月24日13时左右。

认定依据：

1.根据事故当班调度室主任陈武元的调查取证笔录得知，2023年2月24日13时34分，3109综采面副队长郑德富向其电话报告井下有人受伤。

2.根据跟班副队长郑德富调查取证笔录，得知廖富平受伤后，他立即赶到运输巷打电话给调度室汇报。从发现伤者到去运输巷打电话，大约需要30分钟。

3.综上所述，调查组推断，事故发生时间大约在2023年2月24日13时左右。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡。死者廖富平，男，汉族，34岁，群众，初中文化，1989年11月出生，身份证号：511123198911167010，四川省犍为县双溪镇艾村8组32号，采煤队班长。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，本次事故直接经济损失216.76万元（不包含事故罚款）。

（四）事故类别及等级

依据《煤矿伤亡事故分类规定》，本起事故为运输事故；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，本起事故等级为一般事故。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

距3109综采工作面机头第六架支架被顶部离层顶板阴滞，工人在未通知工作面刮板运输机停机闭锁的情况下，违章降低支架高度处理支架顶部离层顶板，运行的刮板运输机将第六架支架顶起夹伤工人，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.未执行作业规程。违反煤矿3109采煤工作作业规程规定，未对大块矸石进行破碎，直接将其送至刮板运输机上运送。该工作面支架高度仅为0.8米，煤层厚度仅为0.49米，掉落到刮板运输机上的矸石高0.3米，考虑支架厚度及其他因素，实际作业空间不足0.5米，在不停止刮板运输机、大块矸石不破碎的情况下，工人在如此狭小的空间作业根本无法保证安全。

2.安全管理混乱。一是带班领导责任心不强，在下井带班期间睡觉；二是作业规程学习贯彻不到位，执行不严格。部分作业人员未学习《3109综采工作面作业规程》，2月份培训学习记录有代签到情况；三是学习时间不足，学习内容不全，多数工人对安全技术措施内容不清楚；四是安全风险研判不到位。查阅小寺庄煤矿3109采煤工作面2月份安全风险专项辨识评估报告，发现未辨识出3109综采工作面可能出现的安全风险点。

3.安全生产主体责任未落实。一是管理人员更换频繁。经调查,煤矿在一年内三次更换矿长、生产矿长，煤矿领导班子不稳定；二是安全管理机构人员配备不足，实行安检员巡检未落实专人盯头盯面；三是领导分工不合理,未根据各自职责合理分工；四是日常安全监管不到位。调查中发现，小寺庄煤矿隐患记录台账存在先消号，后验收的情况。

4.教育培训不到位。一是2023年全员安全培训计划未落实，未如实记录安全生产培训和考核情况；二是对新招聘从业人员安全培训少于72学时；三是安全技术措施贯彻学习不到位，职工安全风险辨识能力不足；四是职工安全意识淡薄、自保互保意识差。

5.法制观念淡薄。事故发生后，企业负责人害怕矿井被停产整顿、行政处罚，故意销毁相关资料，编造虚假证据，刻意隐瞒未报。

6.安全监管不到位。驻矿安全监督员未严格履行职责、对煤矿安全状况掌握不清，日常安全检查不严不细，黄龙县应急管理局对驻矿安监员管理考核不严。

六、事故性质

经调查认定，小寺庄煤矿“2.24”运输事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故，事故发生后被煤矿瞒报。

七、对有关责任人员和单位的处理建议（16人）

（一）小寺庄煤矿（11人）

1.免于追究人员（1人）

廖富平，男，1989年11月出生，群众，事故当班班长。在刮板运输机未停止运行的情况下违章处理离层顶板，对事故发生负有直接和主要责任，鉴于其在事故中死亡，责任不予追究。

2.建议给予党纪政务处分及行政处罚人员（10人）

（1）郑德富，男，1986年11月出生，群众，采煤队副队长，当班跟班领导，无安全生产知识和管理能力考核合格证。未正确履行职责，对3109综采工作面巡查不力，在事故核查中作伪证，在本次事故中负有重要责任。

依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项，建议由小寺庄煤矿与其解除劳动合同。

（2）黎杨，男，1989年11月出生，群众，采煤队队长。采煤队安全生产第一责任人。未认真履行职责，对采煤队管理不到位。事故发生后，参与销毁有关证据资料；在事故核查中唆使工人作伪证，销毁事故有关资料，参与事故隐瞒，在本次事故中负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（25万元 ）50%的罚款，即 12.5万元的罚款。由小寺庄煤矿与其解除劳动合同。

（3）钟泉，男，1972年9月出生，群众，小寺庄煤矿安检员，负责事故当天早班井下安全检查作业。事故当天对3109采煤工作面现场巡查不到位，对现场作业人员未按作业规程中的安全措施处理大块矸石检查不到位，对现场作业人员未按作业规程作业的行为监督不到位，在本次事故中负有重要责任。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议由发证考核部门吊销其特种作业操作资格证书，调离安检员岗位;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十七条的规定，建议由小寺庄煤矿给予其记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款8000元。

（4）董伟，男，1971年11月出生，中共党员，小寺庄煤矿安全副总兼科长，负责安全监察科工作。未正确履行职责，隐患排查治理不认真，事故发生后组织实施销毁证据，对事故的发生负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（19.27万元）45%的罚款，即8.67万元的罚款。由小寺庄煤矿给予其开除处分。

（5）陈武元，男，1966年12月出生，群众，调度室主任，负责矿井生产、安全指挥调度工作。未正确履行职责，事故发生后，事故发生后，销毁调度记录和相关台账等证据资料，对事故瞒报负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定，建议撤销安全生产知识和管理能力考核合格证、并处上一年年收入（10.28）40%的罚款，即4.1万元的罚款。由小寺庄煤矿给予其开除处分。

（6）代永模，男，1970年2月出生，群众，小寺庄煤矿安全副矿长，分管全矿安全监督管理、培训等工作，事故当班带班矿领导。未正确履行职责，安全职工培训不到位，在初次核查时提供虚假证据，参与事故瞒报，对事故发生、瞒报负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（26.6万元）45%的罚款，即11.97万元的罚款，由小寺庄煤矿给予其撤职处分。

（7）张春德，男，1965 年2 月出生，中共党员，小寺庄煤矿生产副矿长，分管全矿采煤、掘进、维修等工作。未正确履行职责，法律意识淡薄，依法管矿。未履行职责，对煤矿劳动组织管理不到位，安全生产责任制不清，事故发生参与事故瞒报，对本起事故的发生、瞒报负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第九十六条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（37万元）50%的罚款，即18.5万元的罚款，由小寺庄煤矿给予其撤职处分。

（8）杨勇，男，1977年6月出生，中共党员，小寺庄煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作，事故发生时代理矿长履行职责（矿长赖世一参加培训学习期间）。未能正确履行工作职责，对《3109 综采工作面作业规程》编制、贯彻落实、监督检查不到位，销毁有关证据资料，参与事故瞒报，对事故的发生、瞒报负有重要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处上一年年收入（23.3万元）50%的罚款，即11.65万元的罚款，由小寺庄煤矿给予其撤职处分。

（9）赖世一，男，1974年4月出生，群众，小寺庄煤矿矿长（2023年2月20日任命），负责全矿安全生产工作，煤矿安全生产第一责任人。未正确履行工作职责，法律意识、安全意识淡薄，未组织制定落实全员安全生产责任制，且在事故发生后刻意隐瞒不报，安排指使他人销毁有关证据，提供虚假资料，对本起事故负有重要责任，对事故瞒报负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百一十条规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，给予其撤职处分并纳入联合惩戒，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入（33万元）百分之百的罚款，即33万元的罚款。

（10）何君科，男，1966年8月出生，群众，小寺庄煤矿法定代表人。未正确履行职责、法律意识淡薄、依法管矿意识不强，事故发生后隐瞒不报，安排他人销毁有关资料，提供虚假证据，对事故瞒报负有主要责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百一十条规定，建议纳入联合惩戒，并处上一年收入(33万元）百分之百的罚款，即33万元的罚款。

对本次瞒报事故中涉及个人的罚款，由小寺庄煤矿负责收回并统一上缴。

（二）黄龙县应急管理局（5人）

1.牛刚，男，1990年2月出生，群众，黄龙县应急局驻矿安全监督员。未认真履行驻矿安全监管职责，未严格执行《煤矿驻矿安全监督员管理办法》（黄安委办〔2020〕32号）规定，对煤矿安全状况掌握不清，对小寺庄煤矿2月24日发生的事故失察，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第十五条第六项、第四十五条第二项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款，建议将其涉嫌违法问题立案并移送审理，建议给予政务警告处分。

2.吕慧鹏，男，1992年2月出生，群众，黄龙县驻矿安全监督员。未认真履行驻矿安全监管职责，未严格执行《煤矿驻矿安全监督员管理办法》（黄安委办〔2020〕32号）规定，对煤矿安全状况掌握不清，对小寺庄煤矿2月24日发生的事故失察，在这起事故中负有重要责任。依据《中华人民共和国监察法》第十五条第六项、第四十五条第二项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款，本应建议给予政务警告处分，鉴于2022年12月底，吕慧鹏与黄龙县灾害应急保障服务中心劳动合同已期满，劳动关系终止，已不属于法定监察对象，建议交由黄龙县应急管理局处理。

3.张立辉，男，1993年5月出生，中共党员，黄龙县应急管理局干部。负责小寺庄煤矿安全监管工作。未认真履行监管职责，对煤矿监管不严，检查不细，对驻矿安全监督员工作指导不力，在这起事故中负有重要责任，其行为构成职务违法。依据《中华人民共和国监察法》第十五条第一项、第四十五条第二项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款，建议将其涉嫌违法问题立案并移送审理，建议给予政务警告处分。

4.范向东，男，1980年9月出生，中共党员，黄龙县应急管理局二级主任科员，分管煤矿安全监管和驻矿安全监督员管理工作。履行煤矿安全监管职责不到位，未使煤矿管理人员形成严格按照生产安全事故上报程序的意识，导致发生事故后故意隐瞒；对驻矿安全监督员日常监管不到位，对煤矿监管干部工作指导不力，发生事故后没有及时发现，在这起事故中负有重要责任，其行为构成职务违法。依据《中华人民共和国监察法》第十五条第一项、第四十五条第二项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款，建议将其涉嫌违法问题立案并移送审理，建议给予政务警告处分。

5.邢利斌，男， 1978年10出生，中共党员，黄龙县应急管理局局长，县人大代表。履行煤矿安全监管工作不到位，在这起事故中负有重要领导责任。鉴于其积极配合调查说明情况，并认识到自己的错误并积极整改，依据《中华人民共和国监察法》第十五条第一项、第四十五条第一项和《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条、第十二条、第三十九条第二款之规定，建议给予批评教育。

（三）对事故责任单位的处理建议

１.小寺庄煤矿发生一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，对小寺庄煤矿罚款100万元；事故发生后小寺庄煤矿隐瞒未报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对小寺庄煤矿罚款200万元；对小寺庄煤矿合计罚款300万元。

2.责成黄龙县应急管理局向黄龙县委、县政府作出书面检查。

3.责成黄龙县委、县政府向延安市委、市政府作出书面检查。

八、安全防范措施

（一）提高政治站位。深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，清醒认识当前煤矿安全生产严峻形势，坚持“两个至上”，树牢安全发展理念，进一步提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，切实把安全“红线”意识和底线思维落实到安全生产决策部署中，把各项工作抓严抓实抓细。

（二）树立法治意识。煤矿主要负责人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，认真学习矿山安全生产法律法规，树立法制思维，提高依法办矿水平和安全管理能力，尤其是“关键少数人”要依法管矿、依法办矿，杜绝事故瞒报行为。

（三）健全煤矿安全生产管理体系。要健全煤矿组织机构，配齐安全生产管理人员，健全并落实安全生产责任制和安全管理制度，强化安全培训教育，提升从业人员素质，认真开展安全风险研判和隐患排查治理。

（四）认真汲取事故教训。一要把作业规程、操作规程、技术措施落实在生产安全管理过程和监督检查细节中，彻底解决想不到、看不到、管不到的问题；二要组织开展全面隐患大排查和员工“三违”专项整治；三要举一反三，加大瓦斯、煤尘、火灾、水害、顶板、通风、监控、供电、提升运输等方面隐患排查治理力度。

（五）强化安全教育培训。一要认真组织学习《煤矿安全培训规定》，扎实开展煤矿安全教育培训，增强职工自保、互保、联保安全意识和业务素质、操作技能、危险辨识以及应急处置能力，全面提升职工队伍素质能力；二要认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作的良好习惯，做到“知法、守法”，杜绝“三违”，有效防范煤矿安全事故发生。

（六）加强煤矿安全监管。黄龙县政府及煤矿安全监管部门要以本次瞒报事故为教训，按规定配足煤矿专业人员，加强驻矿安全员的监督管理，充分发挥其驻矿盯守作用，杜绝煤矿事故瞒报行为，坚决防范和遏制煤矿事故发生。

黄龙县小寺庄煤矿有限责任公司“2·24”一般运输瞒报事故调查组

2023年4月28日