冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司“12·16”顶板事故调查报告
时间：2017-10-22 来源：河北煤矿安全监察局 分享：
2016年12月16日约19时，冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司（以下简称怀来矿业）井下发生一起顶板事故，造成1人死亡,直接经济损失132万元。
接到事故报告后，河北煤矿安全监察局张家口监察分局（以下简称张家口监察分局）和张家口市安全生产监督管理局派员赴现场指导、协助救援;12月17日14时30分遇险人员被救出，15时50分送至怀来县医院，经医生检查，确认死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2016年12月19日，张家口监察分局和张家口市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等单位成立了冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司“12·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请张家口市人民检察院派员参加，开展了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理处罚建议，并提出了事故防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位概况
（一）矿井概况。
怀来矿业位于张家口市怀来县新保安镇，1958年建井，1965年投产，隶属于冀中能源张家口矿业集团有限公司（以下简称张矿集团），属国有重点煤矿，采矿许可证号C13000002009061120025885，有效期至2018年5月，安全生产许可证号（冀）MK安许证字〔2009〕053，有效期至2019年12月31日，营业执照号91130730109020478J，有效期至2020年7月22日，为生产矿井。核定生产能力30万吨/年，2016年计划产量25万吨，1-11月累计产量14万吨。怀来矿业现有职工955人，安全生产管理机构齐全，配备有11名副总工程师以上矿级领导，设有安监科、技术科、生产调度室等职能机构，主要区队有采掘三队、采掘四队、工程队、维修队、通风区、机运区，此次事故发生在采掘四队。通风区设有兼职救护队担负怀来矿业应急救援任务，配有专职救护队长、技术员各一名，12名兼职救护队员分两组在怀来矿业轮流值班，并配备有应急救援设备。
怀来矿业编制有各种安全生产管理制度、岗位操作规程和作业规程及应急救援预案。
（二）自然开采条件。
矿井可采煤层3层，自上而下编号为21、22、32煤层，平均可采总厚度10.9m，现开采22和32煤层。井田地质构造复杂，井田内煤层呈急倾斜赋存，局部倒转，赋存不稳定，煤层顶底板多为复合型岩层，煤层破碎松软。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘没有爆炸危险性，水文地质类型简单。
（三）主要生产系统。
矿井采用斜井分水平、分采区开拓，现有生产水平分别为680和630水平。采区布置方式为煤层群集中布置，分层双翼后退式开采。
矿井通风方式为两翼对角式通风，矿井二级提升，副井、副暗井各装设一部架空行人装置，担负矿井人员运输任务。井下水平大巷采用蓄电池电机车运输，采区工作面及顺槽采用刮板输送机运输，采区内运料上山采用调度绞车提升物料。
（四）采煤方法及工艺。
矿井采用伪倾斜柔性掩护支架采煤法进行回采，采煤工艺为炮采，其流程为：安全确认→加强超前支护掩盖爆破前后15m易损件→打眼装药→卸载放炮地点柔掩支架液压支柱→爆破→扒煤→调整支架；下端头拆、运支架→上端头补接支架。矿井已用该方法回采4个工作面。
二、事故发生及应急处置情况
（一）事故地点概况。
事故发生地点为南翼西四区32煤层SS3W43204柔采工作面切眼，煤层走向近东西，结构较复杂，煤层有分叉现象，煤层厚度变化大，平均煤厚6m,煤层倾角为40～76°，平均56°。直接顶为厚度6m砂页岩，伪顶为厚度1m页岩，直接底和老底均为页岩，工作面标高+641.5m至+688.9m，位于680水平以下，东起南西四号半石门西70m,西至南西四号半石门西385m，下起630巷，上至680采空区下边界，走向长度315m,真倾斜长52m。2016年6月工作面开始回采，推进50m后，在工作面下部出现较大断层，煤层变薄，造成工作面无法正常推进，怀来矿业决定跳过原切眼在原煤层+655.3标高掘进650东礃至28m位置开切眼上山长度55m,坡度保持30°，称650切眼上山，最终与现有680回风巷贯通，形成新的工作面。该工作面巷道布置为：630运输顺槽、680回风顺槽、工作面切眼（650切眼上山）、通风行人眼、溜煤眼。两顺槽相互平行，切眼位于工作面西部，运输顺槽沿顶向上掘进溜煤小眼及通风行人眼，眼距间隔5m,斜长6m。顺槽采用工字钢架棚支护，通风行人眼和溜煤眼采用木垛棚支护。650切眼上山为梯形巷道，净上宽1.68m，净下宽2.48m，净高1.82m，采用木棚配合护帮网梯形支护，设计棚间距为0.4m,因顶板破碎切眼中部20m范围采用密集支护,事故发生地点在密集支护区域内。
新切眼形成后，于2016年12月4日开始安装柔性掩护支架，由采掘四队担负安装支架任务。计划安装支架234架共70m,截止事故发生已安装90组支架。支架安装按照工作面从下到上的顺序安装，即从650平巷到680平巷顺序安装。柔掩支架配件和支护木料分别存放于680和635水平料场内，安装支架前工人从料场内将配件搬运至已安装完毕的支架下组装。怀来矿业《SS3W432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》规定：安装支架前首先对支架前方10m内加强支护，加强支护采用单体液压支柱配合铰接顶梁双排支护，靠近左、右帮各一排。但对单体液压支柱支设角度和初撑力未作要求。事故发生前，第90组支架前方有10m两排单体支柱配合铰接顶梁支护和6m两排单体液压支柱配合木梁支护，四排支护相互平行。施工过程中随安装支架往前顺延加强支护。
（二）事故发生经过。
2016年12月16日，怀来矿业采掘四队下午2点班，当班出勤16人。13时至13时30分召开班前会，队长张利军值班主持班前会，安排当班有三处作业地点分别是650南硐掘进、650切眼上山安装支架、635垛小眼，其中650南硐掘进与650切眼上山安装支架地点相距80 m。当班带班班长休班，副班长张桂春负责具体人员安排，张桂春安排大斧工（带班组长）王富兵带领采掘工陈金利、刘志伟、陈志友、谷树平共5人去650切眼上山安装支架，并交待工作注意事项。班前会结束人员陆续下井，约14点30分均到达工作地点，张桂春到了650切眼上山安装柔掩支架处排查安全情况，安排王富兵组在89组支架前方两排4m木柱抬棚往外再顺延两排2m抬棚，达到6m。张桂春随后去了650南硐掘进处。王富兵带领4人开始拖运、组装、扩帮、安装第90组支架，约17时30分安装完第90组支架。约18时，张桂春返回至安装支架处，看见王富兵5人正准备安装第91组支架的配件和材料，张桂春巡视巡查后又返回650南硐。5人准备组装第91组支架时，王富兵发现第90组支架前方2、3排木棚上方有漏煤掉渣现象，说顶板（顶煤）不大好，去弄点料处理一下，然后安排谷树平顺着切眼上山到680扛木板，陈金利和刘志伟顺着切眼下到630抬2m长的木棚，陈志友去650切眼上山坡底漏煤眼和635水平的漏煤眼开刮板输送机把扩帮清的煤拉走。几人离开时均看见王富兵坐在90组支架后方柔掩支架下休息。约19时，谷树平从680料场扛木板，顺着650切眼上口下到650切眼上山近20m处，发现切眼发生了塌冒，巷道冒下2、3m厚的煤,基本塌严过不去了。谷树平沿切眼向上返回到680大巷找张桂春汇报情况，到达650南硐找到张桂春告诉他切眼塌冒了，张桂春和谷树平迅速赶往650切眼坡底，遇见抬料回来的陈金利、刘志伟和开刮板输送机的陈志友，都说没看见王富兵。5人从650坡底沿切眼上去到达第90组支架处发现第90组支架上方基本塌严，煤基本和第90组支架上梁平齐，张桂春呼喊王富兵的名字没有回应，也看不见王富兵的矿灯和安全帽。几人赶紧到680巷，从650切眼上口下到650切眼塌冒区上部，仍然未发现王富兵，呼喊也没答应。几人又赶紧沿切眼向上返回到680大巷，19时35分张桂春在680大巷打电话向矿调度室和采掘四队值班室报告现场情况，请求救援，随后招呼采掘四队井下其他人员从650下口沿650切眼到塌冒处清煤救援。
（三）事故应急处置情况。
2016年12月16日约19时，谷树平发现巷道塌冒后迅速到80m外的650南硐向班长张桂春汇报情况，张桂春等5人先后到塌冒区下部、上部寻找王富兵并确定王富兵遇险，于19时35分报告矿调度室和采掘四队值班室。怀来矿业调度室值班调度员接到井下张桂春电话后，立即电话汇报值班矿领导安全副总经理孙树根，同时向调度室副主任范德广汇报，随即范德广和值班调度员分别电话通知执行董事（总经理）郭尚东、生产副总经理顾林利、总工程师任玉才，怀来矿业医院、兼职救护队。孙树根接到电话后迅速赶往调度室，随即把各区队值班队长叫到调度室，并向井下打电话安排离事故地点不远的采掘三队赶到事故地点参与救援。
约19时55分，郭尚东、任玉才、顾林利到达调度室，启动应急救援预案。郭尚东任救援总指挥，安排顾林利、任玉才下井到事故地点现场指挥救援，然后电话向张家口监察分局和张家口市安监局报告事故。19时40分，矿兼职救护队队长董永峰接到通风区电话说井下发生塌冒赶紧组织队员并赶快去调度室，董永峰接电话后赶往调度室，郭尚东在调度室向董永峰下达了下井去650切眼救人的命令。约20时，董永峰和兼职救护队技术员任乐乐带领4名队员带着救护装备下井。约20时20分至30分，顾林利、任玉才、跟班矿领导安全副总工程师胡建胜、兼职救护队、值班医生王志强，采掘三队、四队、维修队先后到达现场。顾林利和任玉才观察现场第90组支架前方塌冒范围约10m左右，平均1.5m厚，巷道基本塌严，浮煤夹杂木棚支柱等支护材料，两人召集现场各区队长和经验比较丰富的老工人制定救援方案，最终确定在塌冒区域上部用木梁和单体液压支柱打两架抬棚，防止上方继续塌冒，塌冒区下方89-90组支架处用木料加固2m2的临时掩护区域，依托掩护区域从巷道右帮往前方从下往上逐步导硐、加固巷道、清煤搜寻王富兵。张矿集团救护队21时28分接到张矿集团调度室电话通知要求出动，于22时10分赶到怀来矿业，22时20分张矿集团救护队总工程师和中队长带领一小队下井加入救援。
17日约2时,往前清理塌冒区约6m看见王富兵衣服和臀部，17日14时30分被救出，王富兵上身前倾弯曲，面向上山坡顶方向。经医生现场检查，王富兵面部头部受伤，面部、腿部畸形，已无生命体征，15时被抬上井，15时50分被送至怀来县医院，经检查，呼吸心跳停止，瞳孔散大、四肢僵硬，确定已经死亡。
怀来县公安局刑警大队《关于对王富兵尸表检验情况说明》显示：王富兵尸体右侧颅面骨粉碎凹陷性骨折，右侧肋骨多发骨折，右股骨骨折。符合较大外力形成损伤特点。
事故中死亡人员王富兵，男，45岁，河北省怀来县新保安镇亭上村人，初中文化程度，采掘工，生前参加过岗前、岗中安全教育培训，本工种工龄10年。
（四）事故现场勘察情况。
事故调查组成立后，对事故现场进行了勘察。勘察发现：650东礃安装柔掩支架35组，650切眼上山坡底向上安装柔掩支架55组，共90组。切眼为30°上山，从坡底到第90组支架约20m,第90组支架前方巷道净高约1m,支架前方1m范围用木棚支护（救援时支护的掩护区域）掩护区域前方左帮顶板打1m见方木垛直接支护巷道，右侧形成1m2断面导硐，用矿灯探照导硐前方约5m距离底板浮煤可见杂料和王富兵的安全帽，经全程参加救援人员指认此处为王富兵被埋压地点。勘察人员又到680大巷，从680大巷到650上口沿切眼下行约20m到达塌冒区上部，发现上部采用木棚支护，支护完好，有1排单体液压支柱配合铰接顶梁加强支护（为事故发生后架设），塌冒区上沿打两架木梁，靠左帮打1m见方木垛，从塌冒区上部右侧向右上方用矿灯探照可见约5m范围顶煤和伪顶跨落，裸露出平整顶板。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
650切眼上山第90组柔掩支架前方10m范围内顶煤破碎，支护效果差。伪顶塌冒和木棚上方的浮煤一起摧垮木棚，塌冒的煤矸以及支护材料将木棚下方的王富兵埋压致其死亡。
（二）间接原因。
1.现场违章作业。当班大斧工（带班组长）王富兵违反了怀来矿业《安全生产岗位责任制》，在切眼上山顶煤破碎、有漏煤掉渣现象情况下，未撤离危险区域，开工前未认真检查工作地点安全情况。
2.安全技术措施编制有漏洞、会审把关不严格、监督实施不到位。《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中未按《煤矿安全规程》要求对安装支架前方加强支护单体液压支柱支设角度和初撑力作出明确要求，未制定、执行采煤工作面的围岩观测制度，安全技术措施监督实施过程中未能使加强支护顶板措施达到应有效果。
3.现场安全管理有漏洞。跟班副班长未有效落实《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中的有关规定和注意事项，没有及时盯住重要工作、抓住关键环节；区队管理人员没有按照怀来矿业《安全生产岗位责任制》要求组织好本区队的隐患排查治理工作，督促职工落实好各项安全规章制度和安全技术措施。
4.安全管理存在薄弱环节。事故当班没有管理干部跟班盯岗，不能随时掌握解决现场存在的问题；技术和安全管理人员对柔掩采煤工艺中的新问题重视程度不够、应对措施不力，缺乏对重点工作关键环节的检查指导。
5.对职工安全教育效果差。对职工的安全教育针对性不强，职工安全意识淡薄，自主保安意识不强，对危险辨识能力差。
（三）事故性质。
经调查认定，冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司“12·16”顶板事故是一起责任事故。
四、对事故单位及相关责任人的处罚处理建议
（一）对事故单位的处罚建议。
怀来矿业发生责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司处20万元罚款的行政处罚。
（二）对事故相关责任人的处理处罚建议。
1.王富兵，采掘工，怀来矿业采掘四队2点班大斧工（带班组长），工作头面的安全生产第一责任者。违章作业，违反了怀来矿业《安全生产岗位责任制》，在切眼上山顶煤破碎、有漏煤掉渣现象情况下，未撤离危险区域；开工前未认真检查工作地点安全情况。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.张桂春，怀来矿业采掘四队副班长，事故当班代理班长，当班安全生产第一责任人。未有效落实《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中的有关规定和注意事项，没有及时盯住重要工作、抓住关键环节，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定建议撤销其副班长职务处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定建议给予其1千元罚款的行政处罚。
3.刘海涛，怀来矿业采掘四队技术员，负责采掘四队作业规程和安全技术措施的编制工作。安全技术措施编制有漏洞，未按《煤矿安全规程》要求对安装支架前方加强支护单体液压支柱支设角度和初撑力作出明确要求，未制定采煤工作面的围岩观测制度；未能经常深入现场，及时掌握施工进度和现场安全状况。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
4.董成亮，中共党员，怀来矿业采掘四队党支部书记，负责区队安全教育工作，与队长共同承担本队安全生产领导责任。对职工安全教育效果差，对本队工作地点的安全检查不到位。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。建议由冀中能源张矿集团党委依据相关规定给予其撤销党内职务处分。
5.张利军，怀来矿业采掘四队队长，事故当班区队值班干部，全面负责采掘四队安全生产工作。班前对安装柔掩支架安全注意事项强调不够；重点工作、关键环节重视不够。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政撤职处分。
6.孙志祥，怀来矿业技术副总工程师兼技术科科长，负责怀来矿业技术管理和技术科全面工作。对安全技术措施审核不严、审批不认真、监督实施不到位。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
7.胡建胜，怀来矿业安全副总工程师兼安全科科长，事故当班下井带班矿领导，负责安全科全面工作。未严格按照怀来矿业《安全生产岗位责任制》要求加强对重点部位、关键环节的巡查工作。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
8.任玉才，怀来矿业总工程师，负责怀来矿业技术管理全面工作。安全技术措施审批不认真、监督实施不到位；对柔掩采煤工艺中的新问题重视程度不够、应对措施不力。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
9.顾林利，怀来矿业生产副总经理，负责怀来矿业采煤系统、生产准备的安全生产工作，采掘四队主管矿领导。对采掘四队安全生产疏于管理；未严格按规定督促检查指导采掘四队安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予其行政撤职处分。
10.郭尚东，怀来矿业执行董事、总经理，负责怀来矿业安全生产全面工作。对采掘四队督促检查安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政降级处分。依据《安全生产法》第九十二条和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，对郭尚东处2015年度收入62955元百分之三十计18886.5元的罚款。
11.尚新河，中共党员，怀来矿业党委书记，负责安全宣传教育工作，按照“党政同责，一岗双责”原则，与公司执行董事（总经理）共同承担安全生产领导责任。对职工安全思想教育效果不好、针对性不强。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项之规定，建议给予其行政降级处分，依据《安全生产法》第九十二条和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，对尚新河处2015年度收入62955元百分之三十计18886.5元的罚款。建议由冀中能源张矿集团党委依据相关规定给予其党内严重警告处分，
五、事故防范措施
（一）加强现场管控，杜绝违章作业。
提高作业地点现场管控，有效防止职工违章作业行为；认真做好现场安全确认，保证安全确认效果。
（二）加强技术管理。
一是严格按照《煤矿安全规程》等法律法规要求编制作业规程、安全技术措施；完善施工过程中各环节技术措施和管理制度，确保现场管理和安全生产有章可循。二是严格作业规程和安全技术措施审核、审批。三是提高对新工艺新技术实施中的新问题的认识，制定有效措施。
（三）加强安全管理。
一是加强区队安全技术管理力量保证管理干部跟班盯岗，随时掌握、解决现场存在的问题。
二是加强对重点工作、关键环节的现场监督，确保职工在现场严格按安全技术措施作业。
三是加强现场安全检查和隐患排查治理工作，切实落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。
（四）加强对职工的安全教育。
加强对职工安全教育的针对性，切实提高职工自主保安意识和对危险的辨识能力。
附件：1.怀来矿业“12·16”事故现场巷道布置图
2.怀来矿业“12·16”事故现场示意图
3.怀来矿业“12·16”事故调查组成员签字表
4.怀来矿业“12·16”事故调查主要证据清单
接到事故报告后，河北煤矿安全监察局张家口监察分局（以下简称张家口监察分局）和张家口市安全生产监督管理局派员赴现场指导、协助救援;12月17日14时30分遇险人员被救出，15时50分送至怀来县医院，经医生检查，确认死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2016年12月19日，张家口监察分局和张家口市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等单位成立了冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司“12·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请张家口市人民检察院派员参加，开展了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者和事故单位的处理处罚建议，并提出了事故防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位概况
（一）矿井概况。
怀来矿业位于张家口市怀来县新保安镇，1958年建井，1965年投产，隶属于冀中能源张家口矿业集团有限公司（以下简称张矿集团），属国有重点煤矿，采矿许可证号C13000002009061120025885，有效期至2018年5月，安全生产许可证号（冀）MK安许证字〔2009〕053，有效期至2019年12月31日，营业执照号91130730109020478J，有效期至2020年7月22日，为生产矿井。核定生产能力30万吨/年，2016年计划产量25万吨，1-11月累计产量14万吨。怀来矿业现有职工955人，安全生产管理机构齐全，配备有11名副总工程师以上矿级领导，设有安监科、技术科、生产调度室等职能机构，主要区队有采掘三队、采掘四队、工程队、维修队、通风区、机运区，此次事故发生在采掘四队。通风区设有兼职救护队担负怀来矿业应急救援任务，配有专职救护队长、技术员各一名，12名兼职救护队员分两组在怀来矿业轮流值班，并配备有应急救援设备。
怀来矿业编制有各种安全生产管理制度、岗位操作规程和作业规程及应急救援预案。
（二）自然开采条件。
矿井可采煤层3层，自上而下编号为21、22、32煤层，平均可采总厚度10.9m，现开采22和32煤层。井田地质构造复杂，井田内煤层呈急倾斜赋存，局部倒转，赋存不稳定，煤层顶底板多为复合型岩层，煤层破碎松软。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘没有爆炸危险性，水文地质类型简单。
（三）主要生产系统。
矿井采用斜井分水平、分采区开拓，现有生产水平分别为680和630水平。采区布置方式为煤层群集中布置，分层双翼后退式开采。
矿井通风方式为两翼对角式通风，矿井二级提升，副井、副暗井各装设一部架空行人装置，担负矿井人员运输任务。井下水平大巷采用蓄电池电机车运输，采区工作面及顺槽采用刮板输送机运输，采区内运料上山采用调度绞车提升物料。
（四）采煤方法及工艺。
矿井采用伪倾斜柔性掩护支架采煤法进行回采，采煤工艺为炮采，其流程为：安全确认→加强超前支护掩盖爆破前后15m易损件→打眼装药→卸载放炮地点柔掩支架液压支柱→爆破→扒煤→调整支架；下端头拆、运支架→上端头补接支架。矿井已用该方法回采4个工作面。
二、事故发生及应急处置情况
（一）事故地点概况。
事故发生地点为南翼西四区32煤层SS3W43204柔采工作面切眼，煤层走向近东西，结构较复杂，煤层有分叉现象，煤层厚度变化大，平均煤厚6m,煤层倾角为40～76°，平均56°。直接顶为厚度6m砂页岩，伪顶为厚度1m页岩，直接底和老底均为页岩，工作面标高+641.5m至+688.9m，位于680水平以下，东起南西四号半石门西70m,西至南西四号半石门西385m，下起630巷，上至680采空区下边界，走向长度315m,真倾斜长52m。2016年6月工作面开始回采，推进50m后，在工作面下部出现较大断层，煤层变薄，造成工作面无法正常推进，怀来矿业决定跳过原切眼在原煤层+655.3标高掘进650东礃至28m位置开切眼上山长度55m,坡度保持30°，称650切眼上山，最终与现有680回风巷贯通，形成新的工作面。该工作面巷道布置为：630运输顺槽、680回风顺槽、工作面切眼（650切眼上山）、通风行人眼、溜煤眼。两顺槽相互平行，切眼位于工作面西部，运输顺槽沿顶向上掘进溜煤小眼及通风行人眼，眼距间隔5m,斜长6m。顺槽采用工字钢架棚支护，通风行人眼和溜煤眼采用木垛棚支护。650切眼上山为梯形巷道，净上宽1.68m，净下宽2.48m，净高1.82m，采用木棚配合护帮网梯形支护，设计棚间距为0.4m,因顶板破碎切眼中部20m范围采用密集支护,事故发生地点在密集支护区域内。
新切眼形成后，于2016年12月4日开始安装柔性掩护支架，由采掘四队担负安装支架任务。计划安装支架234架共70m,截止事故发生已安装90组支架。支架安装按照工作面从下到上的顺序安装，即从650平巷到680平巷顺序安装。柔掩支架配件和支护木料分别存放于680和635水平料场内，安装支架前工人从料场内将配件搬运至已安装完毕的支架下组装。怀来矿业《SS3W432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》规定：安装支架前首先对支架前方10m内加强支护，加强支护采用单体液压支柱配合铰接顶梁双排支护，靠近左、右帮各一排。但对单体液压支柱支设角度和初撑力未作要求。事故发生前，第90组支架前方有10m两排单体支柱配合铰接顶梁支护和6m两排单体液压支柱配合木梁支护，四排支护相互平行。施工过程中随安装支架往前顺延加强支护。
（二）事故发生经过。
2016年12月16日，怀来矿业采掘四队下午2点班，当班出勤16人。13时至13时30分召开班前会，队长张利军值班主持班前会，安排当班有三处作业地点分别是650南硐掘进、650切眼上山安装支架、635垛小眼，其中650南硐掘进与650切眼上山安装支架地点相距80 m。当班带班班长休班，副班长张桂春负责具体人员安排，张桂春安排大斧工（带班组长）王富兵带领采掘工陈金利、刘志伟、陈志友、谷树平共5人去650切眼上山安装支架，并交待工作注意事项。班前会结束人员陆续下井，约14点30分均到达工作地点，张桂春到了650切眼上山安装柔掩支架处排查安全情况，安排王富兵组在89组支架前方两排4m木柱抬棚往外再顺延两排2m抬棚，达到6m。张桂春随后去了650南硐掘进处。王富兵带领4人开始拖运、组装、扩帮、安装第90组支架，约17时30分安装完第90组支架。约18时，张桂春返回至安装支架处，看见王富兵5人正准备安装第91组支架的配件和材料，张桂春巡视巡查后又返回650南硐。5人准备组装第91组支架时，王富兵发现第90组支架前方2、3排木棚上方有漏煤掉渣现象，说顶板（顶煤）不大好，去弄点料处理一下，然后安排谷树平顺着切眼上山到680扛木板，陈金利和刘志伟顺着切眼下到630抬2m长的木棚，陈志友去650切眼上山坡底漏煤眼和635水平的漏煤眼开刮板输送机把扩帮清的煤拉走。几人离开时均看见王富兵坐在90组支架后方柔掩支架下休息。约19时，谷树平从680料场扛木板，顺着650切眼上口下到650切眼上山近20m处，发现切眼发生了塌冒，巷道冒下2、3m厚的煤,基本塌严过不去了。谷树平沿切眼向上返回到680大巷找张桂春汇报情况，到达650南硐找到张桂春告诉他切眼塌冒了，张桂春和谷树平迅速赶往650切眼坡底，遇见抬料回来的陈金利、刘志伟和开刮板输送机的陈志友，都说没看见王富兵。5人从650坡底沿切眼上去到达第90组支架处发现第90组支架上方基本塌严，煤基本和第90组支架上梁平齐，张桂春呼喊王富兵的名字没有回应，也看不见王富兵的矿灯和安全帽。几人赶紧到680巷，从650切眼上口下到650切眼塌冒区上部，仍然未发现王富兵，呼喊也没答应。几人又赶紧沿切眼向上返回到680大巷，19时35分张桂春在680大巷打电话向矿调度室和采掘四队值班室报告现场情况，请求救援，随后招呼采掘四队井下其他人员从650下口沿650切眼到塌冒处清煤救援。
（三）事故应急处置情况。
2016年12月16日约19时，谷树平发现巷道塌冒后迅速到80m外的650南硐向班长张桂春汇报情况，张桂春等5人先后到塌冒区下部、上部寻找王富兵并确定王富兵遇险，于19时35分报告矿调度室和采掘四队值班室。怀来矿业调度室值班调度员接到井下张桂春电话后，立即电话汇报值班矿领导安全副总经理孙树根，同时向调度室副主任范德广汇报，随即范德广和值班调度员分别电话通知执行董事（总经理）郭尚东、生产副总经理顾林利、总工程师任玉才，怀来矿业医院、兼职救护队。孙树根接到电话后迅速赶往调度室，随即把各区队值班队长叫到调度室，并向井下打电话安排离事故地点不远的采掘三队赶到事故地点参与救援。
约19时55分，郭尚东、任玉才、顾林利到达调度室，启动应急救援预案。郭尚东任救援总指挥，安排顾林利、任玉才下井到事故地点现场指挥救援，然后电话向张家口监察分局和张家口市安监局报告事故。19时40分，矿兼职救护队队长董永峰接到通风区电话说井下发生塌冒赶紧组织队员并赶快去调度室，董永峰接电话后赶往调度室，郭尚东在调度室向董永峰下达了下井去650切眼救人的命令。约20时，董永峰和兼职救护队技术员任乐乐带领4名队员带着救护装备下井。约20时20分至30分，顾林利、任玉才、跟班矿领导安全副总工程师胡建胜、兼职救护队、值班医生王志强，采掘三队、四队、维修队先后到达现场。顾林利和任玉才观察现场第90组支架前方塌冒范围约10m左右，平均1.5m厚，巷道基本塌严，浮煤夹杂木棚支柱等支护材料，两人召集现场各区队长和经验比较丰富的老工人制定救援方案，最终确定在塌冒区域上部用木梁和单体液压支柱打两架抬棚，防止上方继续塌冒，塌冒区下方89-90组支架处用木料加固2m2的临时掩护区域，依托掩护区域从巷道右帮往前方从下往上逐步导硐、加固巷道、清煤搜寻王富兵。张矿集团救护队21时28分接到张矿集团调度室电话通知要求出动，于22时10分赶到怀来矿业，22时20分张矿集团救护队总工程师和中队长带领一小队下井加入救援。
17日约2时,往前清理塌冒区约6m看见王富兵衣服和臀部，17日14时30分被救出，王富兵上身前倾弯曲，面向上山坡顶方向。经医生现场检查，王富兵面部头部受伤，面部、腿部畸形，已无生命体征，15时被抬上井，15时50分被送至怀来县医院，经检查，呼吸心跳停止，瞳孔散大、四肢僵硬，确定已经死亡。
怀来县公安局刑警大队《关于对王富兵尸表检验情况说明》显示：王富兵尸体右侧颅面骨粉碎凹陷性骨折，右侧肋骨多发骨折，右股骨骨折。符合较大外力形成损伤特点。
事故中死亡人员王富兵，男，45岁，河北省怀来县新保安镇亭上村人，初中文化程度，采掘工，生前参加过岗前、岗中安全教育培训，本工种工龄10年。
（四）事故现场勘察情况。
事故调查组成立后，对事故现场进行了勘察。勘察发现：650东礃安装柔掩支架35组，650切眼上山坡底向上安装柔掩支架55组，共90组。切眼为30°上山，从坡底到第90组支架约20m,第90组支架前方巷道净高约1m,支架前方1m范围用木棚支护（救援时支护的掩护区域）掩护区域前方左帮顶板打1m见方木垛直接支护巷道，右侧形成1m2断面导硐，用矿灯探照导硐前方约5m距离底板浮煤可见杂料和王富兵的安全帽，经全程参加救援人员指认此处为王富兵被埋压地点。勘察人员又到680大巷，从680大巷到650上口沿切眼下行约20m到达塌冒区上部，发现上部采用木棚支护，支护完好，有1排单体液压支柱配合铰接顶梁加强支护（为事故发生后架设），塌冒区上沿打两架木梁，靠左帮打1m见方木垛，从塌冒区上部右侧向右上方用矿灯探照可见约5m范围顶煤和伪顶跨落，裸露出平整顶板。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
650切眼上山第90组柔掩支架前方10m范围内顶煤破碎，支护效果差。伪顶塌冒和木棚上方的浮煤一起摧垮木棚，塌冒的煤矸以及支护材料将木棚下方的王富兵埋压致其死亡。
（二）间接原因。
1.现场违章作业。当班大斧工（带班组长）王富兵违反了怀来矿业《安全生产岗位责任制》，在切眼上山顶煤破碎、有漏煤掉渣现象情况下，未撤离危险区域，开工前未认真检查工作地点安全情况。
2.安全技术措施编制有漏洞、会审把关不严格、监督实施不到位。《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中未按《煤矿安全规程》要求对安装支架前方加强支护单体液压支柱支设角度和初撑力作出明确要求，未制定、执行采煤工作面的围岩观测制度，安全技术措施监督实施过程中未能使加强支护顶板措施达到应有效果。
3.现场安全管理有漏洞。跟班副班长未有效落实《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中的有关规定和注意事项，没有及时盯住重要工作、抓住关键环节；区队管理人员没有按照怀来矿业《安全生产岗位责任制》要求组织好本区队的隐患排查治理工作，督促职工落实好各项安全规章制度和安全技术措施。
4.安全管理存在薄弱环节。事故当班没有管理干部跟班盯岗，不能随时掌握解决现场存在的问题；技术和安全管理人员对柔掩采煤工艺中的新问题重视程度不够、应对措施不力，缺乏对重点工作关键环节的检查指导。
5.对职工安全教育效果差。对职工的安全教育针对性不强，职工安全意识淡薄，自主保安意识不强，对危险辨识能力差。
（三）事故性质。
经调查认定，冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司“12·16”顶板事故是一起责任事故。
四、对事故单位及相关责任人的处罚处理建议
（一）对事故单位的处罚建议。
怀来矿业发生责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议对冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司处20万元罚款的行政处罚。
（二）对事故相关责任人的处理处罚建议。
1.王富兵，采掘工，怀来矿业采掘四队2点班大斧工（带班组长），工作头面的安全生产第一责任者。违章作业，违反了怀来矿业《安全生产岗位责任制》，在切眼上山顶煤破碎、有漏煤掉渣现象情况下，未撤离危险区域；开工前未认真检查工作地点安全情况。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.张桂春，怀来矿业采掘四队副班长，事故当班代理班长，当班安全生产第一责任人。未有效落实《SSW432.04柔采工作面安装支架安全技术措施》中的有关规定和注意事项，没有及时盯住重要工作、抓住关键环节，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定建议撤销其副班长职务处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定建议给予其1千元罚款的行政处罚。
3.刘海涛，怀来矿业采掘四队技术员，负责采掘四队作业规程和安全技术措施的编制工作。安全技术措施编制有漏洞，未按《煤矿安全规程》要求对安装支架前方加强支护单体液压支柱支设角度和初撑力作出明确要求，未制定采煤工作面的围岩观测制度；未能经常深入现场，及时掌握施工进度和现场安全状况。对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
4.董成亮，中共党员，怀来矿业采掘四队党支部书记，负责区队安全教育工作，与队长共同承担本队安全生产领导责任。对职工安全教育效果差，对本队工作地点的安全检查不到位。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。建议由冀中能源张矿集团党委依据相关规定给予其撤销党内职务处分。
5.张利军，怀来矿业采掘四队队长，事故当班区队值班干部，全面负责采掘四队安全生产工作。班前对安装柔掩支架安全注意事项强调不够；重点工作、关键环节重视不够。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政撤职处分。
6.孙志祥，怀来矿业技术副总工程师兼技术科科长，负责怀来矿业技术管理和技术科全面工作。对安全技术措施审核不严、审批不认真、监督实施不到位。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
7.胡建胜，怀来矿业安全副总工程师兼安全科科长，事故当班下井带班矿领导，负责安全科全面工作。未严格按照怀来矿业《安全生产岗位责任制》要求加强对重点部位、关键环节的巡查工作。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
8.任玉才，怀来矿业总工程师，负责怀来矿业技术管理全面工作。安全技术措施审批不认真、监督实施不到位；对柔掩采煤工艺中的新问题重视程度不够、应对措施不力。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政记大过处分。
9.顾林利，怀来矿业生产副总经理，负责怀来矿业采煤系统、生产准备的安全生产工作，采掘四队主管矿领导。对采掘四队安全生产疏于管理；未严格按规定督促检查指导采掘四队安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，建议给予其行政撤职处分。
10.郭尚东，怀来矿业执行董事、总经理，负责怀来矿业安全生产全面工作。对采掘四队督促检查安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，建议给予其行政降级处分。依据《安全生产法》第九十二条和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，对郭尚东处2015年度收入62955元百分之三十计18886.5元的罚款。
11.尚新河，中共党员，怀来矿业党委书记，负责安全宣传教育工作，按照“党政同责，一岗双责”原则，与公司执行董事（总经理）共同承担安全生产领导责任。对职工安全思想教育效果不好、针对性不强。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 （七）项之规定，建议给予其行政降级处分，依据《安全生产法》第九十二条和《河北省煤矿较大及以下生产安全事故责任追究办法》第七条之规定，对尚新河处2015年度收入62955元百分之三十计18886.5元的罚款。建议由冀中能源张矿集团党委依据相关规定给予其党内严重警告处分，
五、事故防范措施
（一）加强现场管控，杜绝违章作业。
提高作业地点现场管控，有效防止职工违章作业行为；认真做好现场安全确认，保证安全确认效果。
（二）加强技术管理。
一是严格按照《煤矿安全规程》等法律法规要求编制作业规程、安全技术措施；完善施工过程中各环节技术措施和管理制度，确保现场管理和安全生产有章可循。二是严格作业规程和安全技术措施审核、审批。三是提高对新工艺新技术实施中的新问题的认识，制定有效措施。
（三）加强安全管理。
一是加强区队安全技术管理力量保证管理干部跟班盯岗，随时掌握、解决现场存在的问题。
二是加强对重点工作、关键环节的现场监督，确保职工在现场严格按安全技术措施作业。
三是加强现场安全检查和隐患排查治理工作，切实落实企业安全生产主体责任，确保安全生产。
（四）加强对职工的安全教育。
加强对职工安全教育的针对性，切实提高职工自主保安意识和对危险的辨识能力。
附件：1.怀来矿业“12·16”事故现场巷道布置图
2.怀来矿业“12·16”事故现场示意图
3.怀来矿业“12·16”事故调查组成员签字表
4.怀来矿业“12·16”事故调查主要证据清单
冀中能源张矿集团怀来矿业有限公司
“12·16”事故调查组
2017年2月13日
“12·16”事故调查组
2017年2月13日
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