一、事故概况

2023年4月2日13时29分，白山市江源区吉坤矿业有限公司(以下简称吉坤煤矿)+290m东一石门南翼二层四上山采煤工作面发生一起较大瓦斯爆燃事故，造成4人死亡、4人受伤(另有4人身体不适，经吸氧后痊愈)，直接经济损失1016万元。

二、事故发生经过

2023年4月2日白班，矿长李永海组织召开班前作业会，生产副矿长李艳平、总工程师陆万平和技术顾问李世臣分别向各队布置了生产作业任务。会后，采三队队长杨立成向事故班班长王洪昌布置了当班生产任务。王洪昌班组出勤13人，瓦检员1人。王洪昌安排冷军、纪耀敏、张成学和张庆龙在三上山放炮出煤，自己和王俊福、孙成在四上山放炮出煤，李军生和郭文生在五上山打木垛加固，杨连鹏和高才在大巷装车，黄福军和张永胜负责拉煤。路祥负责检查瓦斯。

作业人员于8时左右从废旧暖风硐入井，在该处的“矿灯超市”自取矿灯，未携带人员定位识别卡和自救器，8时15分左右到达各自作业地点。10时左右，为解决五上山工作面的通风问题，通风队长管彦林带领3名工人将设在+290m东一石门四上山和五上山之间的局部通风机后移20米，并从风筒分岔处向五上山接风筒，此台局部通风机同时向三上山、四上山、五上山3个作业面供风。

13时30分左右，在三上山作业的纪耀敏等人突然看到一股黑烟，风也停了，感觉到呼吸困难，看不见东西，张庆龙和张成学率先往外逃生，纪耀敏和冷军拿工具后随后往外跑，当二人跑至三上山口时发现巷道有风，此时张庆龙和张成学趴在地上失去意识，他俩立即做心肺复苏进行抢救，约5分钟后二人苏醒。

此时，正行走到+290m中央水泵房硐室门口的项目部经理刘铁柱感到风流有较大的波动，又看到东一石门方向风流中灰尘很大，于是前去查看，分别看到了受伤的路祥、高才和郭文生(高才和郭文生烧伤严重)，并在三上山口听到了冷军的声音，随即返回将路祥送到+290m水泵房，并向调度室打电话报告事故。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

+290m东一石门四上山与+355m采空区贯通，采空区瓦斯涌出;使用1台局部通风机同时向3个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚，作业人员违章放炮导致事故发生。

(二)间接原因。

1.吉坤煤矿安全生产主体责任不落实。

(1)违法违规组织生产。吉坤煤矿采用构筑假密闭隐瞒作业地点，作业人员不携带定位卡、从老暖风硐隐蔽通道自取矿灯入井作业的方式，隐瞒下井人数，蓄意逃避监管;违规在技改设计区域外组织生产;采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，不能保证两个安全的行人出口;违章指挥，冒险蛮干。

(2)现场管理混乱。一是规章制度落实不到位。事故区域未编制采区设计、作业规程及安全技术措施，不严格执行“入井检身”和“三人连锁爆破”制度，违规领取和使用火工品;二是通风管理不到位。四上山采煤工作面与+355m采空区贯通，采空区瓦斯涌出;事故区域未按规定测定风量，不能及时掌握工作面的风量变化;一台局部通风机同时向三个作业地点供风，工作面风量不足;随意安设、开停局部通风机。

(3)安全监控系统管理不到位。矿井总回风瓦斯、一氧化碳、温度、负压传感器安设位置不正确，不能准确显示有害气体浓度和风量变化情况;事故区域不设置人员定位系统基站、读卡器;回风流未设置任何传感器，仅在四上山设置2台未接入矿井安全监控系统的瓦斯传感器，数据不能上传至地面监控中心站。

(4)安全管理人员和特种作业人员配备不齐，安全培训不到位。部分安全管理人员在建设、施工两方兼职，矿井未配备机电矿长，未配备足够数量的专职爆破工(仅2人)，个别瓦斯检查工无证上岗作业;事故发生时采三队井下作业47人，其中28人未参加过安全教育和培训，不掌握本岗位的安全操作技能，不了解事故应急处理措施。

(5)安全投入和安全保障不到位。矿井未与全部从业人员签订劳动合同，并依法参加工伤保险;未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品及自救器，并监督、佩戴使用。

2.属地政府及有关部门安全监督管理不到位。

(1)江源区应急管理局湾沟分局落实监管工作职责不到位。监管人员业务素质较差、责任心不强，仅监管一处煤矿，且在该矿驻矿办公，未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。

(2)江源区应急管理局落实监管检查工作职责不到位。未认真吸取内蒙古“2·22”大面积坍塌事故教训，至4月13日，未实现辖区煤矿“全覆盖检查”。未能发现和制止煤矿采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，在技改设计范围外违法违规生产出煤;未能发现煤矿未按规定对从业人员进行安全生产教育和培 训，未按规定为从业人员配备自救器、发放必要的劳动保护用品，安全管理人员在建设、施工两方兼职等问题和隐患。未按照《关于加强地方煤矿密闭管理的规定》(白山安监联发〔2016〕5号)第九条规定，每月至少一次对辖区内煤矿企业密闭情况进行检查，并有检查记录。对湾沟分局履职情况检查指导不到位。

(3)白山市应急管理局履行安全监管职责有差距。对辖区建设煤矿边建设边生产等重大隐患安全风险分析研判不足。对县(市、区)政府及煤矿安全监管工作督促、指导不够。对吉坤煤矿“4·2”较大瓦斯爆燃事故举报核查工作开展不力。

(4)湾沟镇政府对煤矿日常监管工作督促检查不够。履行属地安全生产监督检查职责不力，未建立煤矿“打非治违”协调联动机制，未协调相关职能部门综合分析用电、火工品等方面的异常情况，未及时发现吉坤煤矿非法生产的重大安全隐患。

(5)江源区政府对煤矿安全监管队伍建设和日常监管工作督促检查不够。对煤矿监管部门和湾沟镇政府煤矿安全监管工作督促检查不力，未督促建立完善煤矿“打非治违”协调联动机制。煤矿监管力量配备不足，区应急管理局煤矿安全监管科二室主任为聘用人员，无执法资格，难以满足监管执法需要。

(三)事故性质。

经认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

(四)事故类别。

瓦斯爆燃事故。

四、防范措施及建议

(一)树牢红线意识，推动重点工作落实。白山市各级党委政府及相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，充分认识做好煤矿安全生产工作的重要性，统筹发展和安全“两件大事”，坚持“人民至上、生命至上”，认真落实党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责要求。要扎实推进煤矿安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治行动，围绕防范化解煤矿重大安全风险，着力解决根源性、制度性问题，切实提升矿井安全保障能力。

(二)健全责任体系，落实企业主体责任。一是增强依法办矿和管矿意识。严禁使用国家明令淘汰的采煤工艺，严格按照批准的设计组织生产建设，严禁弄虚作假、隐瞒采掘工作面、构筑假密闭、不按规定携带人员定位卡、隐瞒入井人数、不上传监控数据等蓄意逃避监管的重大违法违规行为。二是要建立健全安全管理机构、配齐配强安全管理人员，完善各级负责人、各部门、各岗位安全生产责任制，并加强监督考核，确保责任落实到位。

三是规范用工管理。煤矿要与所有从业人员签订合法用工合同，依法缴纳工伤保险，发放劳动保护用品，切实保障工人合法权益。四是强化应急处置和如实报告事故。加强应急救援能力建设，发生事故要及时启动应急救援预案，主动、及时、如实报告生产安全事故。五是强化职工安全培训，加强培训组织管理，保障安全培训经费，切实做到从业人员先培训再上岗，提升安全意识和综合素质。

(三)压实监管责任，提升执法效能。一是强化责任落实。严格落实国务院安委会关于进一步强化安全生产责任落实、坚决防范遏制重特大事故的十五条措施要求，加强作风建设，真正做到敢于执法、善于执法、严格执法。二是提高监管效能。科学编制监管计划，对执法检查发现的问题隐患，要深入剖析原因，倒查企业决策层、管理层、技术层责任落实情况;综合运用处罚、通报、约谈、联合惩戒、行刑衔接等措施，严厉打击各类违法违规行为。三是落实包保巡查制度。进一步理顺市、县、乡分级监管和联系包保机制，落实煤矿联系盯守、驻矿盯守、定期巡查、驻矿监管责任，明确主要工作内容，健全完善工作记录、交接班等相关制度，严防漏管失控。

(四)坚持问题导向，进一步强化煤矿“打非治违”工作。

一是要加大执法检查力度，做到风险研判精准，科学编制检查方案，严厉打击煤矿“五假五超”等违法行为，对存在违章指挥、冒险作业的矿井，要依法责令停产整顿;情节严重的，要列入“黑名单”，实施联合惩戒;涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。二是鼓励群众举报矿山重大隐患和安全生产违法行为。在矿山井口等醒目位置设立举报奖励公告牌，加强对矿山安全生产工作的社会监督，及时发现并消除矿山重大隐患。三是构建“打非治违”工作协调联动机制。定期召开有安全监管、公安、自然资源、电力等部门参加的联系会议，综合研判辖区煤矿存在的突出问题，形成“打非治违”强大合力，持续保持“打非治违”高压态势。四是探索和改进采煤方法。白山市政府要组织煤矿企业“走出去学经验、带回来拓思路”，探索适合辖区地质条件的采煤方法，从根本上杜绝煤矿非正规采煤的违法违规行为。

(五)健全联动机制，防范打击瞒报事故行为。一是建立煤矿事故举报奖励机制。有关部门要建立煤矿事故举报有关规定，公布举报电话、举报邮箱、举报奖励标准以及对举报人权益保护等，营造社会举报氛围。二是严肃煤矿事故举报核查。市县两级政府及相关部门要建立健全工作机制，规范核查程序，提高核查效率，保证核查质量，切实加大事故举报的核查力度。三是加强对医疗机构和殡葬行业的监督管理。有关部门要加大监督力度，督促医疗机构、殡葬单位严格执行有关规定，规范行为，堵塞漏洞。