2019年8月31日12时48分，广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳煤矿（以下简称朝阳煤矿）井下18004轨道上山掘进巷道发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
依据国家有关法律法规，2019年9月2日，广西煤矿安全监察局牵头成立了由环江毛南族自治县人民政府、监察委，环江毛南族自治县应急管理局、工业信息和商务局、公安局、总工会等部门组成的事故调查组。调查组经过现场勘察、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下:
一、矿井概况
广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳矿，位于红山煤田矿区中部，属红山煤田的组成部分。井口位于广西河池市环江毛南自治县驯乐乡境内，矿区公路与金红公路相接，距环江县城80公里，据河池市金城江区约100公里。该矿井属瓦斯矿井，煤层没有自然发火倾向，煤层无爆炸危险性，无冲击地压。
矿井采用平硐—暗斜井开拓方式，生产、通风、供电、排水、运输、安全监测监控、压风自救、供水施救、通信联络、紧急避险等系统完善，设有生产、安全、机电、通风、调度、综合等安全生产管理机构，配有矿长、总工程师、安全、生产和机电副矿长，配有专职的采矿、通风、测量、机电、安全监测监控等管理人员。
矿井属私营企业，隶属环江县管辖，证照齐全，现有员工230人。目前朝阳矿生产区域为18采区，布置掘进工作面6个（涉嫌超掘进头数量作业，另案处理）：18003Ⅳ块段进风巷切眼掘进工作面、18003Ⅳ块段回风巷掘进工作面、 18005轨巷掘进工作面、18004轨巷里段上山掘进工作面、18采区措施下山掘进工作面、18004轨巷里段上山回风巷掘进工作面。
18004轨巷里段上山掘进因受地质变化影响，将平巷掘进改为17^o的上山掘进，掘进出碴由上山底部的绞车通过挂在上山垱头附近地锚桩的定滑轮反拉矿车，将矸石、煤下放到平巷运出。
本次事故发生在18004轨巷里段上山。
二、事故发生、救援经过
2019年8月31日早班，罗旭吉、罗胜财、罗照宁、覃玉良、覃国继、韦海燕共6人负责到18004轨巷里段上山掘进工作面进行出碴作业。 9时左右，上述6人到18004轨巷里段上山垱头，班长罗旭吉安排韦海燕和他一起负责挂钩放车，其他4人在18004轨巷里段上山掘进工作面进行装碴作业，每次装碴下放1辆矿车，至12:40左右，装满第8辆车碴准备放车。罗旭吉负责开绞车，韦海燕站在罗旭吉旁边，他身后就是深约70cm的简易躲避硐，这时罗旭吉开始操控绞车，矿车大概下放了1米，绞车的钢丝绳突然松弛，罗旭吉和韦海燕感到矿车溜车了，当时罗旭吉双手操作着绞车，由于紧张和慌张，忘记往外跑，韦海燕则沿着巷道往外跑，下溜的矿车也在轨道转平后沿轨道快速往前溜行十多米撞倒韦海燕，并继续往前溜行2m后向前翻车。
矿车停止后罗旭吉赶紧上前查看，发现韦海燕靠着巷道边帮倒在地上，矿车超过了韦海燕2m多。罗旭吉当时看见韦海燕躺在巷道往外方向右边，矿帽已经脱落，头部前后方都有少量的血，身体看起来完好。韦海燕叫罗旭吉将扶他起来坐一下，罗旭吉拿巷道上备用风筒垫在韦海燕的背部让他躺在地上。此时，在工作面装碴的其他4人已经下来，罗旭吉跑到18004车场给调度打电话说韦海燕受伤了，需派人抢救。约半个小时后安全副矿长邓荣毅及4名救护队员先后赶到，现场人员用救护队的担架轮流将韦海燕抬着上井，于16:05到达地面，经在井口等待的驯乐卫生院医生抢救无效后确认死亡。
三、现场勘察与调查取证
（一）现场勘察情况。
本次事故地点发生在井下18004轨巷里段，距该巷上山起坡点约13m处，事故地点附近散落有矿灯1盏、矿帽1个及矿用风筒一段。
勘察发现，18004轨巷为平巷，巷道高2200mm，宽1800mm，从事故地点往外约2m处有1辆直立起来的矿车，车斗朝外。从事故地点往里约13m，是18004轨巷里段上山变坡点，该处安装有一台11.4KW绞车，绞车后有1个简易的躲避硐，躲避硐宽约80cm、高约160cm、深约70cm。18004轨巷里段上山为倾角17^o的上山掘进的斜巷，巷道高2200mm，宽1800mm，上山掘进约22m，掘进垱头矸石尚未处理干净，垱头附近有长约82cm脱出的地锚桩1根，靠上山巷道边帮的地上有长约2m和长约1.5m的木头各1根。18004轨道上山与18004轨道平巷在变坡点拐弯，绞车与躲避硐设置在上山变坡点弯道外侧，属上山飞车、溜车惯性撞击正前方。
勘察情况详见事故示意图。
（二）调查取证情况。
1.事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡。死者：韦海燕，男，42岁，广西巴马县人，身份证号：452729197612301276。朝阳煤矿从业人员培训档案显示其于2003年至2018年12月在洞角煤矿做采掘工，2019年2月17至2019年2月27日在朝阳煤矿接受72学时的岗前培训。
2. 事故当班出碴操作情况：《18004轨巷里段掘进工作面补充安全技术措施》明确规定：倒拉滑轮盘安装用不低于70cm地锚桩和一根木戗柱做双保险固定，且木戗柱与反拉方向的夹角应在60^o-80^o之间。调查发现，出碴作业人员未按规定用木戗柱做双保险固定。
3.事故巷道运输安全设施情况：《18004轨巷里段上山掘进作业规程》中明确，在该斜井中安设能将运行中断绳、脱钩车辆的跑车防护装置，勘察发现现场未安装。调查中亦发现2019年8月25日该矿采掘工区已经向机电部申请安装防跑车装置，该矿机电部未及时安装。
4.安全躲避硐情况：18004轨巷11.4KW绞车处有一简易躲避硐，该躲避硐宽约0.8m、高约1.6m、深约0.7m，且硐口斜对着18004轨巷里巷上山，几乎正对矿车溜车、飞车的惯性撞击方向，一旦地锚桩脱出和木戗柱失效，此处作业人员将处在不安全环境。
5.调查发现朝阳煤矿2018年8月至2019年8月期间，先后发生过5起运输事故，造成5人受伤。
四、事故类型分析：本次事故地点为井下18004轨巷距该巷上山变坡点往外约13m处。依据现场勘察和现场人员陈述，结合驯乐卫生院出具的死亡证明描述，死者受伤抢救无效死亡情况与事故现场情况相符，本次事故类别为：运输事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
朝阳煤矿井下18004轨巷里段上山掘进出碴下放重车时，挂着倒拉滑轮盘的地锚桩突然从锚孔脱出，造成矿车溜车，在巷道落平后沿轨道快速往前溜行，撞倒挂钩工韦海燕，造成其受伤致死。
（二）间接原因
1．员工未按安全技术操作规程作业。朝阳煤矿《18004轨巷里段掘进工作面补充安全技术措施》明确规定：倒拉滑轮盘安装用不低于70cm地锚桩和一根木戗柱做双保险固定，且木戗柱与反拉方向的夹角应在60^o-80^o之间。出碴作业人员未按规定用木戗柱做双保险固定，致使地锚桩脱出时没有木戗柱作为第二道保险。
2.未按作业规程施工，部门间协调不力。朝阳煤矿《18004轨巷里段上山掘进作业规程》中明确，在该斜井中安设能将运行中断绳、脱钩的车辆跑车防护装置，勘察发现实际未安装。2019年8月25日该矿采掘工区已经向机电部申请安装防跑车装置，直至8月31日发生事故，该矿机电部未及时给该斜巷安装防跑车装置。18004轨巷里段上山已掘进22米，按朝阳煤矿施工计划日进尺3m计算，自采掘工区提请安装防跑车装置至事故发生有6天时间进尺可达18m。
3.绞车安装及安全躲避硐位置选择不正确、尺寸不规范。18004轨巷上山11.4KW绞车安装在正前方，无绞车硐室，无防护设施，绞车后面有一简易躲避硐，该躲避硐宽约0.8m、高约1.6m、深约0.7m，并且躲避硐口斜对着18004轨巷（里巷）斜巷，正是矿车溜车、飞车的惯性撞击方向，躲避硐位置选择不正确，尺寸不规范（《煤矿安全规程》第九十一条规定：躲避硐宽度不得小于1.2m，深度不得小于0.7m，高度不得小于1.8m），一旦地锚桩脱出和木戗柱失效，躲避硐并不能为人员避险。
（三）事故的性质
调查认定，本次事故的性质是一起责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）罗旭吉，朝阳煤矿事故当班班长、绞车工。未按作业规程规定安排、督促本班员工用木戗柱为地锚桩做出碴矿车的双保险，致使事故发生，对事故负有直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（二）李杰财，事故工区工区长，负责本工区的全面工作。在18004轨巷里段未安装跑车防护装置的情况下仍然组织员工掘进作业，未督促员工用木戗柱做出碴矿车的双保险，致使事故发生，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（三）杨永和，朝阳煤矿机电部部长，主管机电部全面工作。负责机电设施设备安全管理工作，未及时安排、督促本部门员工为18004轨巷里段上山安装跑车防护装置，致使事故发生，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（四）谭宏健，朝阳煤矿生产技术部部长，负责生产技术管理工作。在18004轨巷上山未安装跑车防护装置的情况下仍然组织员工掘进作业，未督促作业工区落实作业规程，致使事故发生，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（五）李阳文，朝阳煤矿安监站长，负责全矿的日常安全管理工作。未按职责对18004轨巷（里巷）出碴作业是否用木戗柱做双保险、斜巷是否安装跑车防护装置等检查、督促，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（六）熊琦，朝阳煤矿总工程师，负责开采技术、标准化、组织作业规程编制等工作。组织编制的18004轨巷（里巷）作业规程未编制绞车硐室安全躲避硐内容，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币伍仟元（￥5000.00）的行政处罚。
（七）邓荣毅，朝阳煤矿安全副矿长，负责全矿安全工作。未按职责对18004轨巷里巷出碴作业是否用木戗柱做双保险、斜巷是否安装跑车防护装置等进行检查、督促，未能及时消除事故隐患，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（八）莫炳培，朝阳煤矿机电副矿长，分管全矿的机电运输工作。未及时安排、督促机电部门为18004轨巷里段上山安装跑车防护装置，致使事故发生，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（九）覃能悦，朝阳煤矿生产副矿长，分管生产、采掘工程质量、支护材料等工作。在18004轨巷里段未安装跑车防护装置的情况下仍然组织员工掘进作业，未安排人员督促、落实18004轨巷里巷员工用木戗柱做出碴矿车的双保险，致使事故发生，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第77号）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币玖仟元（￥9000.00）的行政处罚。
（十）黎坚，朝阳煤矿矿长，负责矿井的全面管理工作。未有效履行安全生产第一责任人的职责，对本单位安全生产工作督促、检查不够，致使员工未按作业规程施工作业、未及时安装相关安全设施、未及时补充18004轨巷（里巷）掘进作业规程绞车硐室及躲避硐技术措施，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款的规定，建议由广西环江红山朝阳煤业有限公司给予撤职处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币贰万壹仟伍佰叁拾肆元（￥21534.00）的行政处罚。
（十一）朝阳煤矿。存在员工违章作业，未按规定安装安全设施，隐患排查整改不到位，作业规程和安全技术措施编制不完善未及时补充到位，未严格执行安全技术措施等问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条等有关规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由广西煤矿安全监察局给予罚款人民币肆拾万元（￥400000.00）的行政处罚。
七、防范措施
（一）严格按照作业规程施工作业。在全矿各岗位开展全员培训，让员工知章守法。加强对员工作业操作的监督检查，发现不按规定落实提升运输作业中的违章行为，要给予问责和重罚。
（二）加强对“一坡三挡”设施的管理。对全矿的斜井、上下山、在掘斜巷等巷道的“一坡三挡”情况进行全面检查，三挡不完善的要立即完善，失效或不完好的要立即予以维修加固。
（三）加强隐患排查整改工作。要对全矿的运输巷道进行全面的检查，巷道宽度及躲避硐不符合《煤矿安全规程》第九十一条规定，要严格按照《煤矿安全规程》规定进行整改。
（四）加强安全技术管理工作。对作业规程、安全技术措施等重新进行全面审核，对照《煤矿安全规程》，作业规程或安全技术措施中，对应设置却未设置“一坡三挡”、躲避硐的章节立即进行修订，并根据修订后的作业规程或安全技术措施组织施工作业，完善相关安全设施。
（五）严格落实企业主体责任。建立健全各级领导安全生产责任制，并按照责任制要求，明确分工，将安全生产工作层层分解，落实到矿领导、各个科室、班组及每一位员工，切实防范各类事故发生。加强日常安全监管工作，认真履行对本单位安全生产管理职责，认真开展安全隐患排查整治工作，落实“真查、真停、真盯、真改、真验”措施，层层落实安全生产管理责任。



广西环江红山朝阳煤业有限公司朝阳
煤矿 “8.31”事故调查组
2019年9月17日