2023年3月18日4时30分，贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿（以下简称杉树堡煤矿）20503回风联络巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失245万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，毕节市能源局、金沙县人民政府、金沙县能源局、金沙县应急管理局、金沙县公安局、金沙县总工会等单位派员参与，成立了杉树堡煤矿“3·18”顶板事故调查组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施，现将调查情况报告如下。

一、事故单位基本情况

（一）煤矿概况

杉树堡煤矿位于毕节市金沙县茶园乡，隶属于贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司（以下简称鑫盛源公司），民营企业，矿区面积3.3998Km2，开采标高为+1000m至+750m，为证照齐全的生产矿井，核定生产能力30万吨/年。

1.开采技术条件。杉树堡煤矿位于安底背斜北西翼，地层呈单斜产出，产状较稳定，倾向5～15°，倾角一般6～10°，无区域性断裂构造发育。矿区范围有C4、C5、C9、C15共4层可采煤层，现开采C5、C9煤层，C5、C9煤层自燃倾向性均为不易自燃、煤尘均无爆炸危险性。煤层倾角6°～10°，平均8°。C4、C5、C9、C15煤层平均厚度分别为1.0m、1.34m、1.36m、1.55m；C4至C5煤层平均间距5.3m；C5至C9煤层平均间距3.75m；C9至C15煤层平均间距72.2m。矿井水文地质类型为中等。根据2008年4月中国矿业大学出具的《杉树堡煤矿C4、C5、C9煤层煤与瓦斯突出危险性鉴定报告》，C4、C5、C9煤层在井田范围内+875m水平标高以上鉴定为无突出危险性。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井。

2.机构设置及人员配备情况。矿长王某某，全面负责煤矿安全生产管理工作，是煤矿安全生产第一责任人；总工程师王某，全面负责煤矿技术管理工作；安全副矿长王某某，负责煤矿安全生产监督管理及安全教育培训工作；生产副矿长代某某，负责煤矿井下现场生产管理工作；机电副某某欧阳某某，负责煤矿机电、运输管理工作。通防副总工程师王某某，机电运输副总工程师卢某某，掘进副总工程师张某某，地测副总工程师石某，采煤副总工程师冯某，安全副总工程师沈某某。矿井设置有安全科、生产技术科、通防科、地测科、机电科、调度室等6个安全生产职能科室。其中安全科3人，通防科2人，地测科3人，机电科2人，调度室2人。

3.矿井主要生产系统情况

（1）开拓系统及采掘布置。事故发生时，井下布置有：20901综采工作面（停采），20502排水巷（停掘、放水）、20901（下）运输巷、20901（下）回风巷上段、20503回风联络巷掘进工作面。事故发生在20503回风联络巷掘进工作面。

（2）通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风。主斜井、副斜井、进风斜井进风，回风斜井回风。矿井总进风量2359m3/min，总回风量2430m3/min。

（3）排水系统。在+900m水平建立中央水泵房，水仓容量660m3，安装3台80DF-43-30×6型水泵，敷设2趟φ156×6.3mm无缝钢管作为排水管路。

（4）供电系统。矿井采用“双回路”供电，分别引自岚头110KV变电所、木孔35KV变电所。

（5）瓦斯抽采系统。地面建有永久瓦斯抽放泵站，安装2台2BEA-253型高负压瓦斯抽采泵和2台2BEA-203型低负压瓦斯抽采泵，高、低负压瓦斯抽采主管、支管均为φ200mmPVC管。

（6）提升运输系统。主斜井安装DTL100/40/2×75型带式输送机负责原煤运输；副斜井安装JTP-1.2×1P型提升机负责矸石、材料、设备提升运输。

（7）安全监控系统。安装有KJ90X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统。

（二）公司概况

杉树堡煤矿隶属于鑫盛源公司，鑫盛源公司为独立法人公司，2011年3月25日在贵州省六盘水市钟山区注册成立，企业类型为有限责任公司，民营企业。鑫盛源公司营业执照统一社会信用代码为91520000569239489J，有效期为2011年03月25日至2061年03月24日；安全生产许可证已过期，未进行延续。

由于鑫盛源公司安全管理机构不健全、安全生产许可证已过期，不能履行安全管理职责，2022年10月1日，鑫盛源公司与贵州德源能投投资有限责任公司（以下简称德源公司）签订《煤矿安全生产管理协议》，由德源公司负责履行对杉树堡煤矿的安全生产管理责任，协议有效期自2022年10月1日至2023年12月31日。

德源公司为独立法人公司，2011年6月28日在遵义市汇川区注册成立，企业类型为其他有限责任公司，民营企业。

1.安全生产管理机构设置及人员分工情况。德源公司总经理彭某某，全面负责公司安全生产管理工作，是公司安全生产第一责任人；总工程师覃某某，负责公司技术管理工作；安全副总经理朱某某，负责公司安全管理工作；生产副总经理罗某某，负责公司生产管理工作；机电副总经理叶某某，负责公司机电管理工作。公司设置有生产技术部、监控中心、地质测量部、安全监管部、通防部、机电运输部等安全生产职能部门。

2.对杉树堡煤矿安全管理情况。德源公司每月对杉树堡煤矿开展不少于2次的安全检查。2023年德源公司共对杉树堡煤矿检查6次，分别是1月5日、1月30日、2月5日、2月15日、3月3日、3月17日。3月17日检查时，20503回风联络巷掘进工作面支护已存在支护不到位的隐患，但公司检查未发现问题。

（三）事故地点情况

事故发生在20503回风联络巷掘进工作面。

1.20503回风联络巷掘进工作面概况。20503回风联络巷于机轨合一斜巷往里76.5m处开口，沿C9煤层顶板按方位247°掘进148m后，转向按方位320°施工20503回风巷。20503回风联络巷在2019年掘进10m后停掘。2022年11月1日煤矿将该巷道作为独立工程发包给陈兴勇个人，2023年3月15日中班开始恢复掘进，至事故发生时该巷道共掘进13.8m。20503回风联络巷采用炮掘工艺，工字钢架棚支护，梯形断面（上宽3.0m、下宽4.3m、净高2.4m），净断面8.8m2，支架顶部及两帮用木板背帮接顶，加铺钢丝网或钢筋网，棚距800mm；采用“吊环（9个）+前探梁（3棵）+背板”作为临时支护。

2.煤层顶底板岩性。巷道沿C9煤层顶板掘进，C9煤层平均厚度1.36m、平均倾角8°，上距C5煤层底板3.75m，下距C15煤层顶板72.2m，顶底板均为泥岩。

二、事故发生经过、抢险救援及信息报告情况

（一）事故发生经过

3月17日23时30分，通防副总工程师王某某组织召开3月18日零点班班前会，当班安排20503回风联络巷、20901（下）回风巷上段、20901（下）运输巷正常放炮掘进，20503回风联络巷掘进工作面安全员袁某某、瓦检员余某某参加。当班共37人入井作业。

3月18日零点班，20503回风联络巷掘进作业人员王某（当班负责人兼放炮工）、李某某（打眼工）于3月17日22时先行下井打眼、接溜槽；杨某（掘进工）、杨某某（掘进工，伤者）、夏某某（掘进工、遇难人员）于23时下井搬运材料。上述5人均为承包队组工人，工作安排由陈某某通过微信群发出，下井作业前均未参加班前会。

18日1时30分，王某、李某某、杨某、杨某某、夏某某在打眼装药后对20503回风联络巷上部进行爆破，爆破前未对工字钢棚进行加固。1时50分爆破结束，王某等5人在未进行敲帮问顶的情况下，违章冒险先将左、右两根前探梁伸出（中间的前探梁未前伸），未按作业规程规定在前探梁上铺设背板，随后将两根工字钢棚梁先后放在前探梁上，并出完渣。3时20分，对巷道下部进行爆破后，前面两架永久支护的梯形棚腿被崩歪，前探梁上放置的两根棚梁被震落，在未进行敲帮问顶的情况下，王某违章组织其余4人先将两架棚腿扶正，随后冒险组织人员在空顶区域抬工字钢梁，在将震落的工字钢梁往前探梁上抬时，顶板突然冒落，夏某某、杨某某避让不及被垮落的煤矸压埋，事故发生。

（二）事故抢险救援及上报情况

1.抢险救援情况。事故发生后，王某、袁某某、李某某、杨某立即展开救援。4时32分，将杨某某救出。4时36分将夏某某救出。随即袁某某向矿调度室报告事故情况，调度室吴某某接到报告后，立即向矿长王某某、总工程师王某报告。矿长王某某安排安全副矿长王某某下井到现场进行处置，并安排调度员吴某某拨打120电话。5时32分，将夏某某运送出井，随后送至金沙县林东医院进行救治，9时30分夏某某抢救无效死亡。杨某某经过治疗，康复出院。

2.善后处理情况：3月19日，煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。

3.事故报告情况。3月18日10时20分，杉树堡煤矿向金沙县能源局电话报告事故情况。金沙县能源局按规定上报事故。

（三）抢险救援评估

事故发生后，现场人员立即组织救援、并将事故情况及时报告矿调度室，煤矿随即启动应急预案组织救援。经评估，事故调查组认为该起事故应急处置较为迅速，但仍存在对夏志华受势判断不准确，未第一时间送往医疗条件更好的医院进行抢救的问题。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

20503回风联络巷掘进工作面当班负责人违章指挥现场工人空顶作业，顶板矸石突然冒落将人员压埋，导致事故发生。

（二）间接原因

1.顶板管理不到位。巷道掘进期间，未按照规程措施要求进行临时支护，仅使用2根前探梁且未铺设背板。

2.现场作业人员安全意识淡薄，当班支护作业人员不遵守煤矿安全管理规定，违规空顶作业。

3.违章指挥。在未敲帮问顶，做好临时支护前提下，当班负责人违章指挥，组织当班工人冒险蛮干。

4.以包代管。煤矿违规将掘进工程发包给个人（事故发生后，国家矿山安全监察局贵州局已就该矿“将井下掘进作业作为独立工程发包给个人”的重大安全隐患作出行政处罚），承包队组为临时拼凑、无资质的个体工队。

5.隐患排查治理不到位。一是未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；二是事故当班带班矿领导现场安全检查流于形式，未及时发现顶板存在的安全隐患，未及时制止违规冒险作业行为；三是煤矿安全管理人员对承包队组无实际指挥权和管理权，安全管理体系不能正常运行。

6.安全教育培训和规程技术措施贯彻学习不到位。一是煤矿对职工的安全教育培训流于形式，20503回风联络巷掘进作业未向全部作业人员进行贯彻学习，作业人员自保互保意识弱；二是新上岗的井下作业人员未在有经验的工人师傅带领下实习满四个月，就独立下井工作。三是未认真组织现场作业人员对规程技术措施进行贯彻学习。

7.德源公司未认真履行对杉树堡煤矿的安全管理职责，安全检查工作不深不细不实，未发现存在的问题隐患；未督促煤矿开展安全风险研判，督促煤矿隐患排查治理不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该事故是一起责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查认定，该事故造成1人死亡，直接经济损失245万元。

五、对事故责任人和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员

1.夏某某，事故当班工人，安全意识淡薄，违规空顶作业，导致事故发生，对事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议由司法机关追究刑事责任的人员

2.王某，事故当班负责人兼放炮员。违章指挥、组织当班工人冒险蛮干，导致事故发生。对事故负直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

（三）建议给予行政处罚的人员

3.王某某，杉树堡煤矿通风副总工程师，协助总工程师开展一通三防工作，事故当班带班矿领导。事故当班带班下井未认真开展安全检查，履行职责不到位。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

4.张某某，杉树堡煤矿掘进副总工程师，负责组织掘进技术措施编制、贯彻学习等相关工作。参与组织规程技术措施贯彻学习不到位，部分作业人员未贯彻学习20503回风联络巷掘进作业规程，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

5.沈某某，杉树堡煤矿安全副总工程师，协助安全副矿长抓好安全生产，组织本单位安全生产和教育培训工作。未认真组织本单位安全培训工作，未监督本单位严格落实师带徒规定，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.代某某，杉树堡煤矿生产副矿长，分管煤矿生产管理工作，负责矿井生产过程中的安全质量管理工作。未认真在分管范围内开展隐患排查，未认真监督巷道支护质量，履行岗位安全职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

7.王某某，杉树堡煤矿安全副矿长，分管本单位安全生产监督管理工作，未及时组织排查、消除煤矿生产安全事故隐患；履行安全生产教育培训职责不到位。对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

8.王某，杉树堡煤矿总工程师，全面负责煤矿技术管理工作。未认真履行安全技术管理职责，对本单位隐患排查治理不到位，未认真督促规程技术措施落实，对事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。

9.王某某，杉树堡煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，是煤矿安全生产第一责任人。未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

10.朱某某，德源公司安全副总经理，负责公司安全监督管理工作，组织实施对公司下属矿井的安全检查。德源公司3月17日对杉树堡煤矿开展安全检查，未发现杉树堡煤矿支护方面存在安全隐患。对事故发生负重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产管理执业资格，并处上一年收入百分之三十的罚款。

11.彭某某，德源公司总经理，全面负责德源公司安全生产工作，是公司安全生产第一责任人。未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查杉树堡煤矿的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）对事故单位的处理建议

杉树堡煤矿履行安全生产主体责任不到位，顶板管理不到位，未及时消除事故隐患，对职工的安全教育培训不到位。对事故发生负有责任。鉴于2023年2月28日国家矿山安全监察局贵州局监察执法三处发布了金沙县2023年3月份安全风险分析研判信息，指出杉树堡煤矿存在支护不及时，有发生冒顶等顶板事故后果的重大安全风险，煤矿于2023年3月2日收悉后未针对性地制定防止顶板事故发生的安全风险分级管控措施，导致事故发生，建议对其从重处罚。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]规定，对其处90万元的罚款。

德源公司未认真履行对杉树堡煤矿的安全管理职责，安全检查工作不深不细不实，未发现20503回风联络巷掘进工作面存在支护不到位的问题隐患；未督促煤矿开展安全风险研判，督促煤矿隐患排查治理不到位。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，对其处90万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）煤矿要认真落实安全生产岗位责任制

煤矿要明确长远发展目标，增强依法办矿管矿意识，切实保障安全投入，配齐配强“五职矿长”，按要求设置安全生产管理机构，配齐专业技术人员，健全落实煤矿安全生产管理制度，严格执行全员安全生产岗位责任制考核，切实担负起企业安全生产的主体责任。要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，深入查找煤矿存在的事故隐患，对排查出的隐患问题严格按照“五落实”要求制定整改措施，确保整改到位。

（二）煤矿要切实强化巷道顶板管理

煤矿要根据巷道顶底板岩性、掘进工艺等实际情况，经论证后合理选择安全、有效的永久支护和临时支护方式。加强巷道工程质量的把关，组织相关人员严格巷道工程验收程序，防止出现支护不到位、巷道成形不达标的情况。坚决杜绝违章指挥、冒险作业行为。

（三）煤矿要强化安全生产教育培训

一是煤矿要加强岗前培训，必须严格按照相关法律法规要求，保证新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，且每年再培训的时间不得少于20学时，培训结束经统一考试合格后方可上岗作业。二是要认真组织对作业规程、安全技术措施的贯彻学习，确保相关人员熟悉掌握岗位的作业流程、注意事项等关键内容，有效提升从业人员的安全防范意识，杜绝“三违”现象发生。三是要认真执行师带徒规定，确保新员工在具备风险辨识能力的前提下入井作业。

（四）煤矿要强化现场安全管理

矿级管理人员要充分利用班前会，强调井下存在的安全风险，督促从业人员重视保护自身安全。带班矿领导要切实发挥作用，下井后及时排查和消除隐患，及时制止和纠正“三违”行为。

（五）集团公司要严格落实安全生产主体责任

一是要深刻汲取事故教训，认真落实安全生产主体责任，加强对所属矿井的安全管理，抓好以矿长为首的安全管理体系和以总工程师为首的技术管理体系建设，针对所属矿井灾害特点，配齐选优煤矿领导班子。二是要加强对所属矿井的技术服务指导和安全检查工作，强化技术审批，真正从技术指导、安全管理上发挥集团公司作用，及时发现并制止违法违规行为，确保煤矿具备基本安全生产条件。三是要严格所属煤矿安全管理，严禁违规将采掘工作面或者井巷维修作业作为独立工程发包给其他企业或者个人。

贵州鑫盛源能源投资（集团）有限公司金沙县茶园乡杉树堡煤矿“3·18”顶板事故调查组

2023年5月25日