2021年2月26日10时49分，珲春矿业（集团）板石煤业有限公司523a07采煤工作面运输顺槽距离工作面110米处发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失93万元。
　　事故发生后，吉林煤矿安全监察局、吉林省应急厅主要领导分别作出要求，查明事故原因，落实防范措施，妥善处理善后事宜。珲春市政府主要领导指派相关部门立即赶赴事故现场，指导事故善后处理工作，督促企业做好防范措施，防止再次发生类似事故。吉林煤矿安全监察局延边监察分局、珲春市应急管理局、珲春市公安局等负责同志立即赶赴事故现场指导事故善后处理及进行事故调查工作。
　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规， 2月27日，成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局副局长于永忠任组长，吉林煤矿安全监察局延边监察分局、珲春市公安局、珲春市应急管理局、珲春市总工会为成员单位的珲春矿业（集团）板石煤业有限公司“2·26”机电事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故展开全面调查，并邀请珲春市监委和珲春市检察院参与事故调查工作。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施，形成了事故调查报告，报告如下：
　　一、事故单位基本情况
　　（一）矿井概况。
　　珲春矿业（集团）板石煤业有限公司（以下简称“板石煤矿”）位于珲春市板石镇境内，始建于2005年11月，设计生产能力90万吨/年，2007年12月投入生产，服务年限41年。2008年矿井核定生产能力为240万吨/年，2011年矿井进行技术改造，2012年技改结束后核定生产能力为300万吨/年，2013年重新核定生产能力为240万吨/年。2020年计划原煤产量240万吨，实际产量222万吨。
　　矿井安全管理机构为矿、区（队）两级管理。配备有矿长，总工程师，生产、安全、通风、机电、开拓副矿长各1人，配备地测、机电、生产、通风副总工程师各1人。下设采煤、掘进、机电、通风、运输等10个生产区队和技术科、安监科、通风科、地测科、机运科等12个职能科室。安全检查科设有科长1人，副科长1人，安检员13人，矿井安全管理机构健全。全矿现有从业人员1771人，其中安全管理人员103人，特种作业人员857人。
　　机电区下设皮带队、电气队、安装队等基层作业队组，皮带队负责矿井皮带运输系统的安装、回撤及日常维护管理工作，共有两名人员持有绞车操作资格证，不能满足安全生产需要。为解决作业中有时人员不足等问题，矿制定了机电区皮带队在缩采煤顺槽皮带尾作业时，由机电区皮带队协调联系采煤队派人配合的工作机制。皮带队制定了《缩采煤顺槽皮带尾作业安全技术措施》。措施规定，“缩皮带尾作业要有专人监护，绞车司机必须持证上岗，拉车移架前要进行安全确认，作业过程中不得采用晃矿灯的方式传递信号”。
　　矿井采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、矿长安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内，矿井证照齐全。
　　（二）矿井煤层及采掘生产状况。
　　矿井共有11个可采煤层，编号分别为19、19b、20、20a、21、22、22a、23、23a、26、28，煤种为长焰煤，煤尘具有爆炸性，煤的自燃倾向性为容易自燃。2020年矿井瓦斯鉴定绝对涌出量40.36m3/min，相对涌出量8.5m3 /t，属高瓦斯矿井，矿井剩余可采储量2020.1万吨。
　　现生产水平为-480米和-585米两个生产水平，共有编号为三、四、五共三个生产采区和一个编号为八采区的准备采区。在-480米水平布置两个生产采区（四采区、八采区），在四采区布置1个42202综采工作面，八采区布置1个皮带巷开拓工作面；在-585米水平布置两个生产采区（三采区、五采区），三采区布置有31901回风顺槽和31901运输顺槽两个掘工作面，在五采区两翼分别布置52304、523a07两个综采工作面和523a03A开切眼及52206运输顺槽两个掘进工作面。各采煤工作面均为长壁后退式综合机械化开采，掘进为综掘和炮掘。
　　（三）矿井开拓及生产系统情况。
　　该矿井采用1条立井和3条斜井混合开拓，其中立井为专用回风井，3条斜井（主井、副井和新副井）为入风井。在主井内安设有DTL120/40.5/3*560型大倾角皮带机提升煤炭，其他两条副井为辅助提升井。采用中央分列抽出式通风，矿井总入风量10664m3/ min，总排风量10783m3/ min，井下采用分区通风方式通风。正常涌水量150m3/h，最大涌水量210m3/h，主要排水系统为一段排水。供电方式为双回路供电，井下设有中央变电所和采区变电所。安装有KJ19X型安全监控系统及KJ241型井下人员管理监测系统，其他供水施救、通讯、压风、紧急避险、瓦斯抽放等系统健全。
　　二、事故基本情况
　　（一）事故前作业现场简况。
　　事故发生地点位于523a07运输顺槽距离工作面回采帮110米双速绞车处。该巷道长579.1米，宽4.8米，高2.8米，采用锚杆、锚网、锚索联合支护。平均倾角7-8度，为“机轨合一”布置。工作面向顺槽方向的巷道左邦安设一台40米长的转载机，转载机搭接在皮带尾架上，机尾长度10米，其中有6米位于采煤工作面转载机下部。皮带运输机型号为DSJ100/63/2*90型，用于运送煤炭，在巷道右侧铺设30kg/m轨道，用于设备运输，距离工作面110米处安装有一台SDJ-28型双速绞车，长度3.3米，宽度1米，滚筒直径0.5米，用于牵引装有工作面配电设备的平板车。该双速绞车于2月25日白班由采煤队挪设至此处，因底板不平，事故前采煤队用6根单体液压支柱压在绞车上，为安装固定双速绞车打地锚做准备。控制双速绞车的三联按钮，位于双速绞车电机后方的控制开关左侧，控制线长6.7米。双速绞车滚筒朝皮带运输机头方向，距离巷道右帮0.3米，距离皮带机架1米，在绞车下方5米的轨道上有4台装有采煤工作面配电装置的矿用平板车。
　　（二）事故发生经过。
　　2021年2月26日8点班，全矿入井503人，其中五采区252人，四采区151人、三采区100人，生产作业人员391人，安全管理及辅助作业人员112人。机电区皮带队当班出勤13人，副队长骆金玉在班前会上下达了生产任务，安排韩明生带领张东光到523a07采煤工作面运输巷做缩皮带尾准备工作，找采煤队人配合或等自己到现场后再一起缩皮带机尾作业。
　　采煤二区负责523a07工作面的采煤生产，区长李家成在班前会上下达了生产任务，安排班长王文生先去工作面运输顺槽将昨天挪设的双速绞车打设单体、压平压实。同时安排干零活的作业人员过去打10根地锚稳固双速绞车，其他正常采煤生产作业。
　　班长王文生接到任务后带领王宗林、潘永和于9点30分到达作业地点，先把转载机支起为缩皮带尾做准备，然后又给双速绞车打了6根压顶子，王文生等人打完压顶子要离开时，韩明生来到双速绞车附近想开绞车，王文生说绞车地锚还没打，没有安装完，不能动绞车，我去工作面找人来打地锚，王文生就去往工作面找人来打地锚。
　　皮带工张东光到达523a07运输顺槽时，韩明生已经在双速绞车处等候。韩明生安排张东光将钢丝绳向皮带尾拖拽，自己开动绞车反向松绳，钢丝绳到位后，两人又共同在顶板安设钢丝绳滑轮做为起吊点。准备工作就绪后，韩明生告诉张东光用晃矿灯的方式传递运输信号及看护拖拽皮带机尾，自己去开双速绞车。
　　10点49分，两人就位后，张东光用矿灯画圈示意开车，韩明生站在双速绞车与皮带机架子中间的危险区域内开动双速绞车，皮带机尾架子在到达距离至指定位置半米时，张东光再次用矿灯横向晃动示意韩明生停车，但双速绞车没有停继续向外拉车，直至将皮带机尾架子卡在限位装置处，随即皮带机尾架子被拉离底板悬空，瞬间钢丝绳被拉断，皮带尾架子掉落底板，此时双速绞车上的6根压顶子全部倒落，双速绞车发生横向偏移撞向皮带机架子，将韩明生挤轧在绞车滚筒与皮带机架子中间引发事故。
　　（三）事故救援、报告情况。
　　事故发生后，在双速绞车下方配电点作业的采煤队电工路长江听到有人大声呼救，便立即过来查看情况，看见双速绞车发生横向偏移，韩明生腹部以下被绞车滚筒挤在皮带架子上，头部向外正在呼救，路长江见双速绞车还在运转，便快速跑到组合开关处切断电源停下绞车，同时向附近呼喊救人。张东光、李家成、王文生等人听到呼喊先后赶到事故现场进行救援。张东光将挤压在韩明生身上的皮带割断，李家成指挥王文生等人用单体支柱将绞车支开，将韩明生救出，当时韩明生还能说话，腹部受伤出血。王文生指挥制作一个简易担架将韩明生运送升井。在救援过程中韩明生还有生命体征，运送至地面后，经120救护医生鉴定韩明生已死亡。
　　11时许，在事故救援现场张东光向矿调度报告了事故，矿长徐广奇接到事故报告，立即启动应急预案，安排井下安全副矿长顾金梁和带班领导韩东兴等人立即赶赴事故现场查看情况、组织救援，同时报请珲春市医院120赶来救护，并向珲春矿业集团公司和珲春市应急局报告了事故。
　　（四）事故救援工作评估及善后处理情况。
　　事故发生后，煤矿企业能够迅速启动应急救援预案，事故现场作业人员积极组织抢险救援，救援过程紧张有序，没有发生次生灾害事故。
　　珲春市政府主要领导接到报告指派相关部门立即赶赴事故现场，指导事故善后处理工作，督促企业做好防范措施，坚决杜绝类似事故的再次发生。
　　珲春矿业（集团）有限责任公司和板石煤矿对遇难者家属进行安抚，稳妥处置了事故善后工作。2月28日，经与遇难者家属协商，按规定给予了赔偿，事故善后处理全部结束。
　　三、事故原因及性质
　　（一）直接原因。
　　作业人员在双速绞车与皮带机架子中间的危险区域内，擅自操作未安装稳固的双速绞车反向牵引皮带机尾，导致牵引绞车横向偏移撞向皮带机架，将作业人员挤轧致死，引发事故。
　　（二）间接原因。
　　1.现场管理存在漏洞，对缩皮带尾作业重视不足，劳动组织不合理，工作安排不实不细。一是双速绞车没有安设专用运输信号系统，违章采用晃矿灯方式传递信号；二是事故当班安排两人进行缩皮带尾作业，未安排监护人员；三是未执行协调联系采煤队派人配合的工作机制；四是作业人员无绞车操作资格证擅自操作绞车。
　　2.隐患排查治理和安全风险辨识管控不到位。对皮带队持有绞车操作资格证人员数量不能满足安全生产需要监督检查不力；对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有及时整改并予以消除。
　　3.技术管理、安全教育培训不到位。制定的《缩采煤顺槽皮带尾作业安全技术措施》没有结合作业现场工作实际，可操作性不强，学习贯彻不到位，没有向全体作业人员进行学习贯彻。对从业人员的安全教育培训不到位，作业人员安全意识差、自主保安能力不强、存在违章作业行为。
　　（三）事故性质。
　　经调查认定，板石煤矿“2·26”机电事故是一起生产安全责任事故。
　　四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：
　　（一）对事故责任人员的处理建议。
　　1.韩明生，板石煤矿机电区皮带队皮带工，负责当班缩523a07采煤工作面运输顺槽皮带机尾准备工作。未执行协调联系采煤队派人配合缩皮带机尾作业的工作机制；未取得绞车操作资格证，在双速绞车与皮带机架中间的危险区域内，擅自操作未安装稳固的双速绞车反向牵引皮带机尾，导致牵引绞车被拉偏移撞至皮带机架，将其挤轧致死，引发事故。对这起事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。
　　2.张东光，板石煤矿机电区皮带队皮带工，负责当班缩523a07采煤工作面运输顺槽皮带机尾准备工作。违反《缩采煤顺槽皮带尾作业安全技术措施》规定，采用晃矿灯方式传递拉车信号作业，对这起事故的发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予警告，处4千元罚款的行政处罚。
　　3.骆金玉，板石煤矿机电区皮带队副队长，负责当班皮带队生产管理工作。未认真履行工作职责，对缩皮带尾作业重视不足，劳动组织不合理，工作安排不实不细。事故当班安排两人进行缩皮带尾作业，未安排监护人员，对事故的发生负有责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，给予警告，处罚款6千元行政处罚。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、给予行政撤职处分。
　　4.于始微，板石煤矿机电区技术副区长，负责机电区技术管理工作。未认真履行工作职责，制定的《缩皮带机尾安全技术措施》没有结合作业现场工作实际，可操作性不强；学习贯彻不到位，没有向全体作业人员进行学习贯彻，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，给予行政撤职处分。
　　5.邰彦春，中共党员，板石煤矿机电区安全副区长，负责机电区的安全管理工作。未认真履行工作职责，隐患排查治理和安全风险辨识管控不到位，对皮带队持有绞车操作资格证人员数量不能满足安全生产需要监督检查不力；对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有及时提出整改并予以消除；对作业人员的安全教育不到位，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，给予行政撤职处分。
　　6.赵建军，中共党员，板石煤矿机电区区长，负责机电区全面管理工作。未认真履行工作职责，对皮带队持有绞车操作资格证人员数量不能满足安全生产需要监督检查不力；在执行协调联系采煤队派人配合缩皮带机尾作业的工作机制上存在漏洞；对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有及时提出整改并予以消除；对作业人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政撤职处分。
　　7.康勇，中共党员，板石煤矿机电副总工程师，协助机电副矿长负责矿井机电运输安全管理工作。未认真履行工作职责，隐患排查治理和安全风险辨识管控不到位，对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有及时提出整改并予以消除；对皮带队安排缩皮带尾作业劳动组织不合理监督检查不力，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政撤职处分。
　　8.李建军，中共党员，板石煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理工作。未认真履行工作职责，隐患排查治理和安全风险辨识管控不到位，对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有及时提出整改并予以消除；对皮带队安排缩皮带尾作业劳动组织不合理监督检查不力，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政撤职处分。
　　9.顾金梁，中共党员，板石煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行工作职责，对作业人员安全教育培训不到位，作业人员安全意识差、存在违章作业行为；隐患排查治理和安全风险辨识管控不到位，没有检查发现523a07采煤工作面下顺双速绞车没有专用信号系统的隐患，对事故的发生负有责任。建议安全生产知识和管理能力考核部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，撤销其与安全生产有关的考核合格证。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政撤职处分。
　　10.徐广奇，中共党员，板石煤矿矿长，负责矿井全面管理工作，是安全生产第一责任者。矿井隐患排查治理和风险分析管控双重预防机制贯彻执行不到位，对523a07采煤工作面运输顺槽双速绞车没有安设专用信号系统的隐患监督检查不力；对作业人员安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，处2020年年收入47.8万元30%的罚款，计处罚款十四万三千元行政处罚。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，给予行政警告处分。
     对以上有关责任人员的政纪处分，由珲春矿业（集团）有限责任公司落实，是中共党员的，由珲春矿业（集团）有限责任公司党组织，依据有关规定给予相应的党纪处分。
　　（二）对事故责任单位的处理建议。
　　珲春矿业（集团）板石煤业有限公司安全生产主体责任落实不到位，矿井隐患排查治理和风险分析管控双重预防机制贯彻执行存在漏洞，对排查发现双速绞车未安设专用信号系统的隐患没有提出整改并予以消除。对作业人员安全教育培训存在差距，作业人员安全意识差，违章进行缩皮带机尾作业导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，处四十万罚款行政处罚。
　　五、防范措施
　　（一）牢固树立安全发展理念。煤矿企业要深刻认识和反思事故中暴露出的突出问题，树立红线意识，强化底线思维，清醒认识当前煤矿安全生产状况。珲矿公司和所属矿井要全面深入开展煤矿安全生产大排查，把安全生产大排查作为深化煤矿安全专项整治三年行动的有力抓手。严格落实安全生产主体责任，加强煤矿安全基础工作，健全管理制度，强化责任落实，坚决克服麻痹思想和习惯性违章行为，切实把各级政府、部门和企业集团关于煤矿安全生产各项部署落实落地。
　　（二）加强现场作业和监督管理。配齐配全各类绞车运输专用信号装置，不同信号系统不得相互混用，严禁采用晃矿灯方式传递运输信号。加强双速绞车使用管理，必须按规定要求安设及使用，严禁采用反向拉车运输。缩皮带机尾作业时，必须保证有专人监护指挥，在作业人员数量不足、绞车运输及信号系统未得到安全确认的情况下，严禁施工作业。要举一反三，堵塞漏洞，坚决杜绝再次发生类似事故。
　　（三）强化技术和用工管理。科学编制生产作业规程和安全技术措施，补充完善各作业岗位的操作规程，要有针对性和可操作性。在规程、措施的学习贯彻方面要入脑入心，不能走过场。合理安排制定各项劳动组织定员并确保认真执行。积极采取机械化换人，自动化减人等措施增强安全保障、降低劳动强度、减少作业人员。要切实加强对从业人员的安全教育培训，提高安全意识和综合素质。要加大反“三违”力度，坚决打击违章指挥和违章作业行为。
　　（四）认真执行隐患排查治理和风险辨识管控双重预防机制。要对全矿各工作岗位、作业场所和各生产作业环节进行一次全面风险辨识和隐患排查，隐患排查要对标对表不留死角，把习惯性违章作业作为排查重点。要严格制定有可操作性的风险管控和隐患治理措施，并在严格执行和真正落实上下功夫。对排查出的隐患要按规定要求制定“五落实”措施，建立矿领导挂牌督办制度，坚决杜绝存在隐患生产作业行为。
　　
                                                                                              　　　　　　 板石煤矿“2·26”机电事故调查组
　　　　                                                                                           　　　　　　   2021年3月15日