2023年4月7日18时01分，毕节金沙县白坪矿业有限公司白坪煤矿（以下简称白坪煤矿）110902运输巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失约395万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，金沙县人民政府、金沙县能源局、金沙县应急管理局、金沙县公安局、金沙县总工会等单位派员参与，成立白坪煤矿“4·7”顶板事故调查组，全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证和分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并就调查中发现的问题提出防范措施，现将调查情况报告如下。

一、事故单位基本情况

（一）煤矿概况

白坪煤矿位于贵州省毕节市金沙县高坪镇联合村，隶属于贵州飞尚能源有限公司，白坪煤矿营业执照载明名称为金沙县白坪矿业有限公司，民营企业，为证照齐全的生产矿井，设计生产能力45万吨/年。

1.开采技术条件。白坪煤矿位于高坪向斜西翼近轴部地带，开采标高为+1500m至+900m，井田内自上而下有4、9、10、12、13、15号六层可采煤层，煤层倾角5～8°，其中大部可采2层（9号、13号煤层），全区可采煤层1层(15号煤层)，事故前开采9号、15号煤层。开采区域经鉴定均无突出危险，其中9号煤层瓦斯含量最大值为6.6475m3/t，瓦斯压力0.4Mpa，15号煤层瓦斯含量最大值为5.5899m3/t，瓦斯压力为0.27Mpa，矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井。9号、15号煤层位于龙潭组中部，9号、15号煤层平均厚度分别为1.9m、2.3m，平均倾角均为6°，层间距平均95m，矿井水文地质类型为中等。

2.人员配备及机构设置情况。白坪煤矿配备有“五职”矿长：陈某任矿长，全面负责煤矿安全生产工作；汪某现任总工程师，负责煤矿技术管理工作；王某某任安全副矿长，负责煤矿安全生产监督管理工作；高某任生产副矿长，负责煤矿安全生产管理工作；李某任机电副矿长，负责煤矿机电运输管理工作。配备有8名副总工程师：通防副总陆某某、技术副总罗某某，负责协助总工程师抓“一通三防”工作；地测副总赵某负责协助总工程师抓地测防治水工作；机电副总蔡某协助机电副矿长抓机电运输工作；采煤副总高某某、采掘副总杨某某、掘进副总刘某某负责协助生产副矿长抓采掘工作和顶板管理工作。设置6个安全生产管理部门：安全部、生产技术部、通防部、机电部、地测部、调度室。配备11名技术员：机电运输技术员2名、通风技术员2名、地质技术员1名、测量技术员1名、采掘技术员1名、防治水技术员1名、防突技术员1名、安全技术员2名。设有综采队、掘进队、通风队、防突抽采队、机电队等8个队组。

3.劳动组织情况

煤矿劳动组织采用“三•八”制：夜班0:00至8:00，早班8:00至16:00，晚班16:00至次日0:00。

4.矿井主要生产系统情况。

（1）开拓系统及采掘布置。矿井采用斜井开拓，布置3条井筒（主斜井、副斜井、回风斜井），划分为一个水平（标高+1274m）二个盘区开采，目前在一盘区，开采9号、15号煤层。事故发生时井下布置有111509综采工作面、110902运输巷掘进工作面、110902回风巷掘进工作面、110903运输斜巷掘进工作面、二盘区回风斜巷掘进工作面。

（2）通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。

（3）排水系统。在井底+1274m建立中央水泵房，水仓容量900m3，安装有3台100D-45×4型离心泵和1台125D-25×9型多级离心泵，敷设有三趟排水管。

（4）供电系统。矿井采用“双回路”供电，工业广场已建有一座10kV地面变电所，变电所两回10kV电源分别引自高坪35/10kV变电站10kV不同母线段。

（5）瓦斯抽采系统。地面建有永久瓦斯抽放泵站，安装2台高负压瓦斯抽采泵（2BEK500-2BG4-340)，抽采主管直径DN400，工作面支管直径DN250/300。安装2台低负压瓦斯抽采泵（2BEC-42型)，抽采主管和支管直径均为DN400。

（6）提升运输系统。副斜井安装了型号为JKN-2.5×2P型提升机，负责矸石、材料、设备提升运输；主斜井安装了型号为DTL100/70/2×355为胶带输送机，负责原煤运输；轨道运输巷采用型号为SQ120/132P无极绳绞车运输。

（7）安全监控及通信系统。安装有KJ90X型安全监控系统、KJ69J型人员位置监测系统和KTJ120型调度通信系统（接有录音功能电话）。

（二）公司概况

贵州飞尚能源有限公司（以下简称飞尚公司）是白坪煤矿的上级公司，该公司为民营企业，法定代表人贾国洪，有效期自2010年2月1日至长期；安全生产许可证有效期自2021年8月20日至2024年8月19日。

1.安全生产管理机构设置及人员分工情况。董事长王某某，负责督促公司管理层对公司及所属煤矿加强生产经营管理；总经理杨某某，全面负责安全生产工作；总工程师王某某，负责“一通三防”及防突、地测防治水等技术管理工作；安全副总经理周某某，负责监督安全生产管理工作；生产副总经理褚某负责采煤、掘进、巷修等生产管理；机电副总经理张某某，负责机电、运输等安全管理工作。配有通防副总工程师陈某某、地测副总工程师张某，协助总工程师工作。设置有安全部、生产技术部、通防部、地测部、机电运输部、调度信息中心等安全生产管理机构。

2.对白坪煤矿安全管理及技术审批情况。飞尚公司规定公司每月对白坪煤矿检查不少于2次。2023年公司共对白坪煤矿检查5次，分别是1月份1次、2月份2次、3月份2次，查出问题隐患181条。

白坪煤矿于2022年11月20日编制了《110902运输顺槽掘进施工作业规程》，飞尚公司于2022年12月4日以《关于白坪煤矿<110902运输顺槽掘进作业规程>的批复》（飞能发技生〔2022〕62号）批复同意。巷道永久支护为正常情况下采用“锚网、锚索+W钢带”联合支护，遇地质破碎带及淋水段采用架设25#U型棚支护；临时支护采用3根4.5米的9#工字钢作为前探梁或打设内注式单体液压支柱进行支护。

（三）事故地点概况

事故发生在110902运输巷掘进工作面。白坪煤矿于2023年3月25日编制《110902运输顺槽短探短掘设计及安全技术措施》规定：每循环进尺为1m，每掘进一个循环支护完后再掘进下一个循环。

1.110902运输巷工作面概况。110902运输巷于2022年12月8日开始掘进，设计长度1350m，至事故发生时已掘348m,剩余1002m。煤矿将110902运输巷掘进作业作为独立工程发包给刘正军个人，刘正军聘请杨凯为掘进队队长进行日常管理。110902运输巷掘进工作面采用综掘工艺，选用EBZ-160型掘进机掘进。工作面采用内柱式单体或3根前探梁为临时支护，巷道断面为12.33m²。巷道开口至里程K0+200m段煤层厚度2m，巷道沿煤层顶板掘进，采用锚杆+锚网索支护；巷道里程K0+200m至迎头煤层变薄，厚度为1.3m，巷道破顶板掘进，采用架棚支护，U型棚材料为25#U型钢。

2.煤层顶底板岩性。110902运输巷掘进工作面布置在9号煤层。9号煤平均厚1.9m，平均倾角6°。伪顶为平均厚度0.1m的泥质粉砂岩（掘进后易垮落），直接顶为平均厚度2.34m的泥质粉砂岩，老顶为平均厚度19.03m的细粒砂岩，底板为平均厚度10m的泥质粉砂岩。

二、事故发生经过及抢险救援情况

2023年4月7日14时，按照矿调度会工作安排，掘进队队长杨某、副队长杜某组织召开掘进队班前会，当班掘进队出勤10人，分别是班长兼掘进机司机朱某某、掘进工张某某、陆某某、罗某、高某某、曹某某、毛某某、徐某某、杜某某、李某。杨凯安排杜某某、李某到集中运输大巷进行喷浆支护，其余8人到110902运输巷掘进工作面进行掘进作业。14时30分，掘进队人员陆续入井。现场安全员罗某，瓦检员罗某某。带班领导为采掘副总杨某某。

15时许，朱某某、张某某、陆某某、罗某、高某某、曹某某、毛某某、徐某某等8人到达110902运输巷掘进工作面，朱某某安排人员将网片、U型棚等支护材料运到距工作面迎头10m处堆放。朱某某对人员进行分工，其中朱某某本人负责操作掘进机掘进，张某某、陆某某、毛某某3人负责支护，曹某某、罗某2人负责开胶带运输机，高某某、徐某某2人负责运料。15时38分朱某某启动掘进机开始掘进，掘进了3.8m后,于17时54分停止掘进机，在未进行临时支护的情况下，朱某某指挥张某某、陆某某、毛某某站在掘进机平台上挂网片。18时01分，巷道右上帮突然掉落一块矸石（长1m×宽0.8m×厚0.4m），砸中在空顶区域作业的陆某某胸部及左腿，事故发生。

事故发生后，现场人员立即开展救援，于18时12分将陆某某救出，使用风筒布和胶带输送机连杆制作简易担架抬着陆某某往外走。18时14分，现场安全员罗某电话向矿调度室值班员罗某某汇报，罗某某立即向汪某某、陈某等人报告，汪某某、陈某等人先后赶到调度室指挥抢险救援。19时17分，陆某某被运出井，煤矿立即安排车辆将陆某某运送至金沙县林东医院，22时0分，医院宣告陆某某死亡。

三、事故善后及救援工作评估情况

4月10日，煤矿与遇难者家属达成赔偿协议，事故善后得到妥善处理。在本次事故救援中，金沙县党委政府响应处置及时，现场救援指挥顺畅，救援得当。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

110902运输巷掘进工作面掘进机掘进后未进行支护，当班班长违章指挥，工人空顶作业，被掉落的矸石砸中导致事故发生。

（二）间接原因

1.煤矿以包代管，安全管理体系不能正常运行。违规将110902运输巷掘进作业作为独立工程发包给刘某某个人[[[] 事故发生后，国家矿山安全监察局贵州局已就该矿“将井下掘进作业作为独立工程发包给个人”的重大安全隐患作出行政处罚。]]。煤矿安全管理人员对施工队无实际指挥权和管理权，安全管理体系不能正常运行。

2.煤矿顶板管理不到位。一是未按规定掘进作业。《110902运输顺槽短探短掘设计及安全技术措施》规定每循环进尺为1m，每一个循环支护完后再进入下一个循环掘进，事故当班未严格执行，现场实际一次性掘进了3.8m。二是未按规定打设临时支护。作业规程及安全技术措施要求使用内注式单体柱或采用3根前探梁作为临时支护，现场实际未打设临时支护，工人空顶作业。

3.现场安全管理不到位。一是带班领导未认真履行职责。事故当班带班领导入井带班期间未认真履行职责，未加强对110902运输巷掘进工作面等重点部位、关键环节的检查。二是隐患排查治理不到位。110902运输巷掘进工作面现场作业人员长期按照每循环进尺2m进行掘进作业，煤矿未及时排查并消除该安全事故隐患。三是未督促现场作业人员严格执行“敲帮问顶”制度和按作业规程规定进行短掘短支和临时支护。

4.煤矿安全培训不到位。一是作业人员未按规定培训即入井作业。招聘的部分新工人未培训满72学时就入井作业，安全意识差，自保能力弱。二是伪造培训贯彻学习记录。《110902运输顺槽掘进工作面作业规程》未向掘进队全体工人贯彻，贯彻学习记录上部分人员签字造假。三是安全培训内容单一，安全培训工作流于形式。仅培训作业规程内容，未对煤矿规章制度、作业场所可能存在的安全风险、自保互保知识等开展安全教育培训，导致工人对隐患识别能力不足，自保互保意识差。

5.飞尚公司履行安全管理职责不到位。公司未认真履行对白坪煤矿的监督管理职责，1月份检查次数不足2次，安全检查工作不深不细，督促煤矿开展安全风险研判不到位，督促煤矿隐患排查治理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，白坪煤矿“4·7”顶板事故是一起因违章指挥、违章作业造成的生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

1.陆某某，当班掘进工。安全意识淡薄，违规空顶作业，导致事故发生。对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议由司法机关立案查处的人员

2.朱某某，当班班长（掘进机司机），负责110902运输巷掘进工作面现场安全管理工作。违章指挥工人在空顶区域作业，组织当班工人冒险蛮干，导致事故发生，对事故的发生负直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

（三）对事故有关责任人员处理建议

3.罗某，当班安全员，负责110902运输巷掘进工作面安全检查工作。未认真履行工作职责，未督促工人严格执行“敲帮问顶”制度和按作业规程规定进行短掘短支和临时支护，未发现和制止事故当班班长违章指挥、现场工人违章作业。对事故的发生负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款[[[] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款　事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。]]的规定，建议撤销其特种作业操作证。

4.杨某某，白坪煤矿采掘副总工程师，协助生产副矿长管理采掘作业，事故当班带班矿领导。未全面掌握当班井下的安全生产状况，未加强对110902运输巷掘进工作面等重点部位、关键环节的检查。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]]的规定，建议吊销杨上利执业资格，处上一年年收入百分之四十的罚款。

5.刘某某，白坪煤矿掘进副总工程师，协助生产副矿长管理掘进作业。未认真履行安全管理职责，对110902运输巷掘进工作面长期存在每循环进尺2m的隐患失察。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停刘小松执业资格，处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.王某某，白坪煤矿安全副矿长，分管煤矿安全生产监督管理工作。未及时组织排查消除长期未按规程作业的生产安全事故隐患，履行安全生产教育培训职责不到位。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停王正玉执业资格，处上一年年收入百分之四十的罚款。

7.高某，白坪煤矿生产副矿长，分管煤矿生产管理工作。未认真在分管范围内开展隐患排查，未及时发现并消除110902运输巷掘进工作面长期存在每循环进尺2m的隐患，履行岗位安全职责不到位。对事故的发生负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停高坤执业资格，处上一年年收入百分之四十的罚款。

8.陈某，白坪煤矿矿长，全面负责煤矿安全生产工作，煤矿安全生产第一责任人。未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]]的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

9.周某某，飞尚公司安全副总经理，分管公司安全生产监督管理工作。未及时发现并消除白坪煤矿存在的安全培训不到位、违章作业等事故隐患。对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停周立武执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。

10.褚某，飞尚公司生产副总经理，分管公司生产管理工作。未及时发现并消除白坪煤矿存在的顶板管理不到位等事故隐患，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停褚健执业资格，处上一年年收入百分之三十的罚款。

11.杨某某，飞尚公司总经理，全面负责公司安全工作，公司安全生产第一责任人。督促、检查白坪煤矿的安全生产工作不到位，未督促白坪煤矿及时消除110902运输巷掘进工作面事故隐患。对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，处上一年年收入百分之四十的罚款。

（四）对事故有关责任单位的处理建议

1.白坪煤矿，安全生产主体责任落实不到位，未及时消除事故隐患，对职工的安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要责任，未认真吸取金沙县杉树堡煤矿“3·18”顶板事故教训，情节恶劣。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]的规定，对其处90万元的罚款。

2.飞尚公司，安全生产主体责任落实不到位，未按计划对所属煤矿开展安全检查，督促、检查白坪煤矿的安全生产工作不到位。对事故的发生负有重要责任，未认真吸取金沙县杉树堡煤矿“3·18”顶板事故教训，情节恶劣。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[[[] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]]的规定，对其处90万元的罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）煤矿要强化安全生产主体责任落实。煤矿要明确长远发展目标，增强依法办矿管矿意识，切实保障安全投入，配齐配强“五职矿长”，健全落实煤矿安全生产管理制度，严格执行全员安全生产岗位责任制考核，切实担起企业安全生产的主体责任。要认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，深入查找煤矿存在的事故隐患，对排查出的隐患严格按照“五落实”要求制定整改措施，确保整改到位。

（二）煤矿要切实强化巷道顶板管理。煤矿要根据巷道顶底板岩性、掘进工艺等实际情况，经论证后合理选择安全、有效的永久支护和临时支护方式，并在作业现场认真落实。掘进作业期间对空顶范围及时进行临时支护，认真执行“敲帮问顶”制度，遇到险情及时处理。加强巷道工程质量的把关，组织相关人员严格巷道工程验收程序，防止支护不到位情况出现。

（三）煤矿强化现场安全管理。煤矿管理人员要充分利用班前会，结合工作情况认真研判当班的安全风险，采取相应的安全防范措施。要督促从业人员提升自保互保意识，重视保护自身安全和他人安全。带班矿领导要切实发挥作用，下井后加强对重点采掘头面的监督检查，及时排查和消除事故隐患，制止“三违”行为，坚决杜绝违章指挥、冒险蛮干。

（四）煤矿要强化安全生产教育培训。一是煤矿要加强岗前培训，须严格按照相关法律法规要求，保证新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，且每年再培训的时间不得少于20学时，培训结束经统一考试合格后方可上岗作业。二是要认真组织对作业规程、安全技术措施的贯彻学习，确保相关人员熟悉掌握岗位的作业流程、注意事项等关键内容，有效提升从业人员的安全防范意识，杜绝“三违”现象发生。三是要认真执行师带徒规定，确保煤矿从业新员工具备风险辨识能力在开展井下作业。

（五）集团公司要严格落实安全生产主体责任。一是深刻汲取事故教训，认真落实安全生产主体责任，加强对所属煤矿的管控，抓好以矿长为首的安全管理团队和以总工程师为首的技术管理体系建设。针对所属煤矿灾害特点，选优配强煤矿领导班子。二是要加强对所属矿井的技术服务指导和安全检查工作，强化技术审批，真正从技术指导、安全管理上发挥集团公司作用，及时发现并制止违法违规行，确保煤矿具备基本安全生产条件。

毕节金沙县白坪矿业有限公司“4·7”顶板事故调查组

2023年6月6日