2020年4月11日6时0分，甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿（以下简称魏家地煤矿）东1103综放工作面16#液压支架立柱与前刮板输送机电缆槽之间发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失110.79万元。
　　事故发生后，魏家地煤矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局立即派员赶赴事故现场。
　　2020年4月12日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同白银市应急管理局、白银市公安局、白银市总工会，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿“4·11”事故调查组，并邀请白银市纪委监委派员参加，对事故展开联合调查。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、分析论证、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。
　　一、事故单位概况
　　（一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
　　甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股上市子公司。靖远煤业集团有限责任公司前身是靖远矿务局，1958年兴建，1978年建制，1998年下放甘肃省管理，2001年完成股份制改造，更名为靖远煤业有限责任公司。2005年6月，靖远煤业有限责任公司以其优良资产王家山煤矿与濒临退市的长风特电进行重大资产置换重组，完成了股权分置改革和企业名称变更，成立了甘肃靖远煤电股份有限公司。2007年靖远煤业有限责任公司正式更名为靖远煤业集团有限责任公司。2012年9月，经中国证券监督管理委员会和深圳证券交易所同意，甘肃靖远煤电股份有限公司又购买了靖远煤业集团有限责任公司所属的红会一矿、红会四矿、魏家地煤矿、宝积山煤矿、大水头煤矿以及以煤炭生产建设为主业的二级单位等优良资产。
　　该公司位于甘肃省白银市境内，横跨平川、靖远两区县，西距省城兰州160km，北距银川300km。矿区总面积102km2，现开采王家山、大宝魏、红会三块煤田，下设魏家地煤矿、大水头煤矿、红会第一煤矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井5处生产矿井，总核定生产能力1054万吨/年。
　　（二）魏家地煤矿概况
1.矿井基本情况
　　魏家地煤矿位于甘肃省白银市平川区东南约10km，距兰州市150km，白银市80km。1989年12月建成投产，矿井原设计生产能力150万吨/年，后经改扩建，2009年矿井核定生产能力为200万吨/年。根据《甘肃省安全生产监督管理局关于靖远煤业集团有限责任公司魏家地煤矿生产能力核定确认的批复》（甘安监煤管〔2016〕58号），2015年改扩建完成后，矿井核定生产能力为300万吨/年。
　　矿井井田走向长7.7km，倾斜宽2.8km，面积20.9941km2。截止2019年底矿井地质储量23443.79万吨，可采储量16051万吨。主采煤层为一、三煤层，一煤层厚度0.23 ～37.75m，平均厚度13.08m，三煤层厚度0.29～15.03m，平均厚度5.58m；一、三煤层均有煤与瓦斯突出危险，属煤与瓦斯突出矿井。
2.“三证一照”情况
　　事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

证照名称	证照号	有效期限
采矿许可证	C1000002011081140116755	2031年12月31日
安全生产许可证	（甘）MK安许证字（2019）G0002Y	2022年08月28日
主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证	620403196908120031（王青旦）	2021年11月26日
工商营业执照	91620000082353925R	2033年09月24日

3.矿井各生产系统情况
　　矿井采用立井单水平开拓方式，共设六条井筒：新主立井、主立井、副立井、中央回风立井、中央一号、二号回风斜井。采用中央边界机械抽出式通风。新主立井、主立井和副立井为进风井；中央回风立井主要服务于北一采区回风和东二采区开拓回风；中央一号、二号回风斜井主要服务于西二采区和东一采区回风。新主立井布置25吨箕斗，采用JKMD-4.5×4Ⅲ型多绳摩擦轮式矿井提升机，用于提升原煤；主立井布置16吨箕斗，采用德国“GHH”公司Φ4×4多绳摩擦轮提升机，用于提升原煤；副立井布置1吨双层罐笼，采用JKM-2.8×4Ⅱ型多绳摩擦轮式提升机，用于担负升降人员、提升矸石、下放材料和设备等。
　　矿井采用走向长壁采煤方法，综合机械化放顶煤开采工艺，顶板管理采用全部垮落法。2019年瓦斯等级鉴定结果为：矿井相对瓦斯涌出量12.39m3/t，绝对瓦斯涌出量76.32m3/min，为煤与瓦斯突出矿井。煤层属Ⅱ类自燃煤层，发火期为4～6个月，最短21天；煤尘具有爆炸性，爆炸指数为36.47%。井下采用一级排水方式，中央水泵房设在1070水平；矿井供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统和制氮、灌浆及KSS-200C型束管火灾监测系统。
　　4.事故发生前矿井状态
　　事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导祁永亮（掘进副总）按照带班规定3号路线，在北1103切眼掘进工作面重点工程带班。
　　5.相关规程措施规定及其它情况
　　（1）矿井《东1103综放工作面回采作业规程》中规定：“工作面割煤、拉移支架及处理煤帮时，严禁作业区域以下架前滞留人员和进行作业”；“对顶板破碎、煤帮片帮段采取贴帮单体支柱配合圆木、板梁及铺挂金属网进行支护。控制采煤机割煤的牵引速度，做到追机移架、带压擦顶移架并提前5米（3副支架）收回护帮板控制煤帮”。
　　（2）2019年12月，矿井编制的《预防处理东1103综放工作面煤壁片帮抽顶安全技术措施》中规定：“针对松软、破碎煤层煤壁，提前拉架支护或使用单体、半圆木打贴帮支柱支护帮顶”。
　　（3）2020年4月10日早班，矿井组织“逢10”安全大检查，发现东1103综放工作面62#～80#支架段煤体松软，74#～80#支架段煤壁片帮严重的隐患。下午15时召开第十次安办会暨安全风险分级管控措施落实和隐患排查治理情况检查分析会，由生产部通报了该重点隐患，要求综放一队加强现场管理，及时拉架支护顶帮，防止片帮漏顶。
　　（三）事故区域基本情况
　　通过现场勘察、资料图纸查阅及调查询问，综合分析认定事故地点位于：东1103综放工作面16#液压支架立柱与前刮板输送机电缆槽之间。
1.东1103综放工作面基本情况
　　东1103综放工作面位于东一采区一煤层，可采煤层厚度7.26～14.77m，平均可采厚度11m，煤层倾角0～19°，工作面设计走向长度920m，设计采高2.8m，可采走向长度890m，工作面倾斜长度152m，可采储量170.03万吨。工作面煤层瓦斯含量5.39m3/t, 回采前工作面预测划分为无突出危险工作面；无冲击地压危险。工作面于2019年2月12日开始回采，截止事故发生时已推进681.68m，距离停采线208.32m，剩余煤量57万吨。
　　工作面沿走向煤层倾角、底板起伏变化大，地质构造较复杂。煤层结构复杂，夹矸2～7层，厚度0.32～2.63m。煤层顶板情况：伪顶为炭质泥岩或泥质粉砂岩，厚度0.2～0.4m，稳固性系数较低；直接顶为细粉砂岩，厚度4.7～8.8m，以石英为主，水平层理明显；老顶为粗粒砂岩，厚度1.8～5.1m，强度及稳固性较差，易冒落。
　　工作面安装液压支架共计100架，其中ZZFT12000/22/35型端头支架1架，ZFG5200/20/32型过渡支架11架，ZF4800/17/28型基本架88架。配备1台MG250/600-QWD型电牵引双滚筒采煤机落煤、装煤，截深650mm；配备SGZ764/2×400型前刮板输送机和SGZ830/2×400型后刮板输送机各1台运煤。
　　2.事故现场情况
　　东1103综放工作面平均坡度19°，其中9#～23#支架段平均坡度13.5°，23#～78#支架段平均坡度21°，78#～100#支架段平均坡度28°，74#～100#支架段顶梁与电缆槽之间悬挂有防护网。
　　工作面90#～50#支架段煤壁片帮严重，50#支架以下段煤壁完整。70#以上段支架伸缩梁全部伸出，护帮板打平且上面铺有锚网和木板支护顶板，80#～78#支架伸缩梁及护帮板（打平）上方空顶，端面距约0.7～0.9m，其中80#支架底座至顶梁高度1.34m，初撑力13Mpa，架下有冒落自然堆积长8.8m、宽2.5m、高2.0m的半锥形煤矸堆（上部以矸石为主）；悬挂的防护网在78#～74#支架段多处撕裂；74#～17#支架段电缆槽弯板和电缆销穿管上表面有明显的划痕。采煤机停在18#～12#支架处，左滚筒电动机护板和17#支架左立柱表面有明显撞击痕迹。16#、14#支架与电缆槽之间分别有2块不规则形状矸石（为同一块撞击后碎裂），最大尺寸为：1.15m?0.96m?0.5m和1.15m?1.1m?0.5m。16#液压支架推移千斤顶处有一滩不规则形状的血迹。
　　现场实测温度17℃、风速0.72m/s、CH4浓度0%、C02浓度0%、CO浓度为0%、氧气浓度21%,无其它有毒有害气体异常情况，工作面内无淋水、冲刷、积水、燃烧、爆炸等情况。
　　二、事故经过、抢险救援及善后情况
　　（一）事故经过
　　4月10日21时，综放一队书记朱军红主持召开班前会，通报了安办会内容并强调了安全注意事项，安排了割煤“一刀半”的生产任务，当班共计20人（生产一班18人，副队长1人，验收员1人）参加。当班入井人员到达东1103综放工作面运输顺槽后，跟班副队长冉勇组织全体人员学习了机电安全措施，全员开始正常工作。冉勇先组织班长张成等人对工作面65#支架以上片帮段进行处理，并强行推移前部刮板输送机及拉架，之后采煤机从65#支架处开始上行割底煤。
　　11日1时30分许，采煤机割到98#支架处时，安检员朱全厚发现80#～88#支架前煤壁片帮严重，架前漏顶，要求停止采煤机和前部刮板输送机运转，让冉勇组织人员处理。冉勇带领张成等人采用打平护帮板、铺锚网和木板的方式处理片帮。3时30分许，片帮处理结束后采煤机下行割煤至66#支架时，78#～88#支架前煤壁又发生片帮漏顶，随即停机再次处理片帮漏顶。约4时处理完毕后，采煤机继续下行割煤，冉勇去下出口安排其它工作，张成组织王彦君、杨统明等人清理74#～89#支架处积煤，清煤期间张成安排杨统明从30#支架开始往下段拉移支架和后部刮板输送机。清煤结束后，80#支架煤壁处又出现片帮漏顶，于是张成带领张海涛、王廷华到回风顺槽寻找木板，准备再对架前加固维护，王彦君便去下出口吃班中餐。5时53分许，采煤机进刀后在12#～18#支架处停机。6时许，杨统明正在拉移19#液压支架后部刮板输送机时，突然听到工作面发生巨大声响，查看后发现16#支架处有一人被矸石压住。
　　（二）抢险救援过程
　　杨统明立即赶到16#支架处，发现王彦君被一大块矸石挤压在16#支架立柱与电缆槽之间，便大声呼救下出口工作的人员，与随后赶来的采煤机司机孙常青、冉勇将王彦君抱起，倚放在石块上。冉勇立即到转载机头打电话汇报事故情况，汇报完毕后返回事故地点，组织张成等人用锚网制作临时担架将伤者抬出，护送伤者乘坐平巷人车升井。
　　调度室接到事故信息后，汇报给值班矿领导许海，矿井启动事故应急预案，成立应急救援指挥部，组织相关救援工作，并于6时20分电话联系通知矿长王青旦（早班带班）。6时56分，伤者王彦君被护送升井，120急救人员在副井井口接到伤者后进行了抢救，7时15分，护送至白银市中心医院急救中心进行救治，8时05分，经抢救无效死亡。
　　（三）伤亡人员情况
　　甘肃仁龙司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（甘仁法司〔2020〕临书鉴字第057号）认定：被鉴定人系外伤导致重度颅脑损伤而死亡。
　　附：伤亡人员基本情况

姓名	性别	民族	年龄	文化程度	工种	籍贯	伤亡程度	参加工作时间	安全教 育情况
王彦君	男	汉	32	中专	清煤工	甘肃庄浪	死亡	2019年3月	矿井安 全培训

　　（四）对本次事故应急处置的评估
　　对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。
　　（五）善后处理情况
　　事故发生后，魏家地煤矿积极进行遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
　　（六）事故报告情况
　　事故发生后，值班矿领导许海于6时26分，向甘肃靖远煤电股份有限公司安监局汇报了事故。7时12分，甘肃靖远煤电股份有限公司向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局电话报告了本起事故。
　　三、事故原因、性质及类别
　　（一）直接原因
　　工作面78#～80#支架处片帮漏顶冒落的大块矸石沿大坡度电缆槽滑下，撞击到采煤机滚筒电机护板飞出，将违规滞留在16#支架前与刮板输送机之间的王彦君砸伤致死。
　　（二）间接原因
　　1.现场作业人员违规作业。未按规定对工作面65#～90#支架段采煤机割煤后追机移架，未及时采用护帮板支护煤壁防止片帮；作业人员未按规定提前拉架支护或使用单体、半圆木打贴帮支柱支护帮顶；工作面割煤、拉移支架及处理煤帮时，人员违规在作业区域以下架前滞留。
　　2.隐患排查治理工作不到位。当班未对78#～80#支架段及时拉架支护顶帮，未提前消除空帮空顶等事故隐患；综放一队未按规定在工作面出现煤体松软、破碎、煤壁极易片帮、抽漏顶时安排主要队领导现场重点跟班指导。
　　3.安全管理工作不到位。未及时督促综放一队采取有效措施落实整改4月10日矿安办会指出东1103工作面存在的安全隐患；未对综放一队贯彻落实预防处理片帮抽顶的规程和安全技术措施现场落实情况监督检查。
　　4.职工安全教育培训不到位。区队职工安全教育培训针对性不强，工作面出现严重片帮时未组织对《预防处理东1103综放工作面煤壁片帮抽顶安全技术措施》学习；作业人员对工作面大倾角段煤壁片帮、冒落矸石下滑造成的危险未能及时辨识和防范。
　　（三）事故类别
　　通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为顶板事故。
　　（四）事故性质
　　通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
　　四、对事故有关责任人员的处理建议
　　1.王彦君，综放一队当班清煤工。违规在拉架移溜作业区以下架前与刮板输送机之间滞留，被工作面上段冒落滑下的矸石砸伤，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
　　2.张成，综放一队当班班长。处理工作面片帮抽顶时，未按规程和措施及时拉移支架和维护顶帮，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元的罚款。
　　3.冉勇，中共党员，综放一队当班跟班副队长。未按规程和措施组织当班人员处理片帮抽顶作业，顶帮维护不彻底，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分。
　　4.朱全厚，当班安检员，负责当班安全检查工作。未有效督促作业人员提前消除78#～80#支架段空帮空顶等事故隐患；对现场作业人员执行处理片帮抽顶安全技术措施监督不力，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元的罚款。
　　5.黄继宝，综放一队技术队长，负责本队的技术管理及业务技术培训等工作。工作面出现严重片帮时未组织对《预防处理东1103综放工作面煤壁片帮抽顶安全技术措施》学习，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元的罚款。
　　6.朱军红，中共党员，综放一队书记，负责本队职工安全教育工作。未严格履行对职工安全教育职责，区队安全教育针对性不强，职工现场安全风险判别能力和安全意识薄弱；未认真安排整改4月10日矿安办会指出东1103工作面存在的安全隐患，对事故发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予降级处分，并处5000元的罚款。
　　7.史旭明，中共党员，综放一队队长，本队安全生产第一责任人。在工作面出现煤体松软、破碎、煤壁极易片帮、抽漏顶时，未按规定安排主要队领导现场重点跟班指导，未认真组织研究整改4月10日矿安办会指出东1103工作面存在的安全隐患，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予降级处分，并处6000元的罚款。
　　8.张哲，中共党员，生产技术部部长，负责采掘安全技术管理。对作业规程和安全技术措施的现场落实情况监督检查不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元的罚款。
　　9.何生宝，安全检查部部长，负责安全检查部全面工作。未及时督促综放一队采取有效措施落实整改4月10日矿安办会指出东1103工作面存在的安全隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元的罚款。
　　10.张伟，中共党员，生产副矿长，负责矿井采煤安全生产工作。对综放一队安全生产管理不力，未及时督促综放一队采取有效措施落实整改4月10日矿安办会要求，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告处分，并处9000元的罚款。
　　11.许海，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全生产工作。未及时督促综放一队采取有效措施落实整改4月10日矿安办会指出东1103工作面存在的安全隐患，对职工“三违”行为的查处工作督促不严，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告处分，并处9000元的罚款。
　　12.杨运尧，中共党员，矿党委书记，负责矿安全生产宣传教育培训等工作。督促区队落实职工安全培训教育工作不深入，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处68465元的罚款。
　　13.王青旦，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人。安全管理职责履行不严格，督促、消除事故隐患不及时，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议处78107元的罚款。
　　五、对事故单位的处理建议
　　魏家地煤矿“4﹒11”顶板事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予魏家地煤矿49万元的罚款。
　　六、防范措施
　　（一）强化现场安全管控。综放工作面要严格按照作业规程和安全技术措施的要求管理顶帮，及时拉移支架，接顶护帮，支护牢靠，确保支架达到初撑力和控顶距符合规定。针对工作面出现煤壁松软、顶板破碎或支护失效的，要立即停止生产，彻底消除事故隐患。
　　（二）扎实开展现场风险分级管控、事故隐患排查治理和安全生产标准化“三位一体”工作。要举一反三，做严做细安全检查，认真深入排查治理顶板管理等方面的事故隐患，并严格按规定分类定级，根据隐患治理方案责任、措施、资金、时限、预案“五落实”要求抓好整改，做好隐患的跟踪、验收、销号、反馈等工作，从根本上消除事故隐患。
　　（三）切实加强安全管理工作。要强化落实安全生产责任制，各级安全管理人员要认真负责落实岗位职责，层层传导压力。要采取有效措施加强夜班生产安全管理，完善各级领导带班、跟班安排，合理优化劳动组织，逐步减少或取消夜班生产，确保工作面生产作业安全。
　　（四）认真开展职工安全教育培训。重点抓好各工种岗位安全生产责任制、操作规程和安全技术措施的学习，针对性的开展岗位现场安全风险辨识技能培训，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。各区队要严格作业规程和安全技术措施的贯彻学习执行，坚决杜绝职工培训不到位上岗作业或不严格执行规程措施等情况发生。
　　（五）靖远煤业集团公司特别是魏家地煤矿要深刻认识和反思事故中暴露出的典型问题，扎实开展事故警示教育和顶板管理专项大检查，举一反三、查漏补缺、堵塞漏洞。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述及指示精神，树牢安全发展理念，牢记发展决不能以牺牲安全为代价的“红线”，切实把安全工作放在首位，不断加强有关安全生产的法律法规学习和贯彻落实，做实“学法规、抓落实、强管理”专项活动，创新工作方法，提升安全管理水平，坚决防范和遏制事故发生。

　　　　　　　
甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿
　　　　　　　　　　　　　 “4·11”事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　 2020年5月11日