2017年2月6日14时50分,凌海市班吉塔镇金宝山煤矿（以下简称金宝山煤矿）-115m水平北翼岩石巷配电点处发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，直接经济损失523万元。事故发生后，金宝山煤矿未按规定向有关部门报告。

2017年2月7日，辽宁煤矿安全监察局辽南监察分局（以下简称辽南监察分局）接到群众匿名举报：金宝山煤矿2月6日发生瓦斯爆炸，死亡4人。立即向辽宁煤矿安全监察局汇报，同时按规定将该案件移送锦州市人民政府组织核查。

同日，锦州市安全生产监督管理局（以下简称市安监局）接到群众匿名举报，立即责成凌海市安全生产监督管理局到现场核查。锦州市人民政府接到辽南监察分局移送举报案件后，锦州市委、市政府高度重视，市委书记和市长亲自部署，分别批示。成立以分管安全生产工作的副市长任组长，市安监局、公安局、工会、监察局、煤管局等部门组成核查组进行核查，公安机关采取有力措施手段，加大侦查力度。至2017年2月9日11时核查确认：2017年2月6日，金宝山煤矿4名工人入井检查，发生事故，造成4人死亡。

2017年2月9日12时，锦州市委书记王明玉、市长王德佳召开紧急会议，成立金宝山煤矿举报案件处置工作领导小组，由市委书记、市长任组长，下设核查组、专案组、追责组和综合组，要求实事求是，依法依规处理该举报案件。

事故信息披露后，国家安全生产监督管理总局局长杨焕宁、副局长黄玉治，辽宁省委书记李希、省长陈求发、副省长冮瑞分别做出重要批示。辽宁煤矿安全监察局、辽宁省煤矿安全监督管理局领导多次到事故现场指导事故调查处理工作。

2017年2月10日，副省长冮瑞批示要求辽宁煤监局，省煤监局派人协助调查，经锦州市人民政府同意，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》规定，辽南监察分局会同辽宁省煤矿安全监督管理局监管二处、辽宁煤矿安全监察局事故调查处、锦州市安监局、煤管局、公安局、纪委监察局和总工会成立金宝山煤矿“2•6”较大瓦斯爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请锦州市人民检察院派人参加，同时聘请3名煤矿安全生产领域专家组成专家组，参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“一案双查”的原则，通过井下现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过、瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

（一）金宝山煤矿概况

金宝山煤矿位于辽宁省锦州市凌海市班吉塔镇缸窑沟村，隶属于凌海市班吉塔镇人民政府管辖，为乡镇煤矿。1990年10月建矿，1991年11月投产。核定生产能力4万吨/年，现有职工72人。

矿井采用斜井片盘开拓，地面两条斜井井筒，主井和副井，井下两段盲斜井，单钩串车提升。采用俯伪斜走向壁式后退式采煤法，开采太原组六煤层，目前全矿只有一个采煤工作面，即-115m水平北翼采煤工作面。 

矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主井入风，副井回风。安装两台FBCZ№11/18.5型防爆轴流式主要通风机，一用一备，总入风量890m³/min，总排风量912m³/min。2016年9月，该矿委托锦州市安平煤矿生产服务有限公司进行瓦斯等级鉴定，瓦斯相对涌出量7.28 m³/t，绝对涌出量0.43 m³/min，为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层自然发火倾向性为自燃。

矿井采用双回路供电，安设了KJGISⅡN型安全监控系统、KJ106型井下人员位置监测系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统。矿井水文地质类型简单。

该矿为生产矿井，按照凌海市安委会《关于凌海市煤矿企业停产放假的通知》、凌海市人民政府煤炭监管办公室《关于凌海市煤矿企业停产放假的通知》要求，从2017年1月2日开始，全矿停产放假，未安排检修事项。该矿在矿井停产放假期间，停止主要通风机运转。

（二）矿井持证情况

1.采矿许可证：辽宁省国土资源厅颁发，证号： C2100002009061120022397，有效期至2017年1月27日。

    2.安全生产许可证：辽宁煤矿安全监察局颁发，编号：(辽)MK安许证字〔2015071003〕，有效期至2018年6月29日。

3.营业执照：锦州市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码：912107007591478173，法定代表人：张东泽，营业期限自1990年10月4日至长期，参加年检。

4.矿长安全资格证：原辽宁省煤炭工业管理局颁发，矿长张东泽，证书编号：第11021010710768号，有效期至2017年5月16日。

金宝山煤矿采矿许可证2017年1月27日到期，未延期；安全生产许可证于2017年1月4日被依法暂扣；其他证照有效。

（三）事故地点概况

事故地点位于-115m水平北翼岩石运输巷配电点处。-115m水平北翼岩石运输巷于2015年9月竣工，为直墙半圆拱形，净高2.0m，净宽2.2m，净断面6.3㎡，巷道支护形式为锚杆支护，局部破碎区段采用梯形木棚或铁棚支护。

配电点位于-115m水平北翼岩石运输巷，距离回风石门14m，长度5m，宽度2.9～4.1m，高度1.9～2.6m。配电点往里10m揭煤，揭煤后布置一个采煤工作面，该工作面走向长90m，倾斜长10m。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2017年1月2日，金宝山煤矿开始停产放假，当日14时，停止矿井主要通风机运转。井下安全生产负责人王国栋安排王占辉带领谢德政、郑文贺和李连平，在矿井停产放假期间入井检查，入井前由组长王占辉负责通知地面提升机和一段盲斜井绞车司机上班。

2月6日，王占辉通知地面提升机和一段盲斜井绞车司机上班，10时，王占辉、谢德政、郑文贺、李连平和一段盲斜井绞车司机李英文同时入井，到一段盲斜井后李英文操作绞车将四人运送到一段盲斜下部车场，四人步行经二段盲斜井到-115m水平北翼检查，李英文在一段盲斜绞车房等候。

2月6日15时，王国栋启动矿井主要通风机运转后入井，15时20分到达一段盲斜下部车场，这时他闻到一股烧焦的气味，就停下来用便携式甲烷检测报警仪检查瓦斯情况正常，并用煤粉测试风向，风向下行正常，继续沿二段盲斜井走到-115m水平车场发现木料横七竖八地散落在轨道上，继续前行，看见两台矿车掉道，车斗变形严重，三台开关倒在轨道上或巷道帮上，有3～4架棚子变形。

16时，走到-115m水平北翼岩石运输巷配电点时，发现王占辉脸朝上，头朝向配电点方向躺着，头上有伤；再向前2m左右发现谢德政，脸朝上，腿偏向巷道外侧平躺着；郑文贺挨着谢德政在其里侧，侧身蜷缩着；再向前发现李连平，头朝向配电点，平躺着；王国栋检查发现，四个人的颈动脉和心脏都没有反应，但身体还有温度，意识到出事了，打电话给盲斜井绞车司机李英文说：井下有事，你先别走，立即升井。

（二）事故救援情况

16时50分，王国栋升井到达地面，向矿实际负责人张冬松汇报井下情况，张冬松立即找来邻矿（班凌青年联合煤矿）安全管理人员李中元，安排李中元和王国栋入井核实事故情况。17时30分，两人升井向张冬松汇报：井下可能发生了瓦斯燃烧事故，入井检查的四个人都死了，身上部分衣服烧没了。张冬松马上找来邻矿（班凌青年联合煤矿）更夫梁成利，安排梁成利与王国栋、李中元准备工作服、脸盆、毛巾、棉被和水，入井清理死者身体和将死者运至地面的准备工作。

19时，王国栋、李中元和梁成利带着准备好的物品入井，将王占辉、谢德政、郑文贺、李连平先后运至一段盲斜上部车场，分别清洗了他们遗体，穿上衣服，裹上棉被，到2月7日1时30分左右，先后把四名死者遗体运到地面，然后停止了矿井主要通风机运转，盲斜井绞车司机李英文下班回家。

三、事故善后处理及瞒报情况

2月6日17时30分，矿实际负责人张冬松确认井下发生事故，王占辉、谢德政、郑文贺、李连平已经死亡后，立即派人通知死者家属。2月6日21时，王占辉等四人的家属陆续到达金宝山煤矿。22时，张冬松在矿会议室向他们说了事故情况，张冬松说：死者都有工伤保险，按规定最多每人赔偿60万元，我给你们每家80万元，你们考虑考虑。

经协商后，张冬松以每人赔偿120万元的条件，先后与郑文贺、李连平家属达成协议，2月7日零时，张冬松在金宝山煤矿办公室与李连平和郑文贺的家属签订了赔偿协议。

2月7日1至2时，张冬松到班吉塔镇奶山沟村分别与王占辉、谢德政的家属商谈赔偿问题，两家提出180万元的赔偿要求，张冬松感觉无法承受，就回矿了。

到矿后，张冬松给其弟弟该矿法定代表人、矿长张东泽打电话说：煤矿出事故了，你来一趟。一小时后，张东泽到矿，张冬松向他讲了事故以及与四名死者家属商谈赔偿的情况，张东泽说：王占辉和谢德政家属我再去谈一下。张东泽找到王占辉、谢德政家属说：那两家同意赔偿120万元，你们是什么意见？商量完与我联系。说完就回矿了。

2月7日9时，王占辉、谢德政家属到煤矿见到张东泽的哥哥张冬松说：经商量，要赔偿130万元。张冬松同意了，在准备签协议时，李连平和郑文贺的家属到矿取赔偿款，见他们赔偿130万元，也要求同样的赔偿，张冬松也同意了。签完赔偿协议后，每位死者家属口头向张冬松承诺：不会向外说，也会向亲戚说明，保守秘密。张冬松安排司机王洋先后将王占辉等四名死者遗体送回各自家里。

从2017年2月6日14时50分,金宝山煤矿发生瓦斯爆炸事故到2月9日11时被锦州市人民政府核查组查证属实，该矿未向有关部门报告事故。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

违规入井的检查人员在-115m水平北翼岩石运输巷配电点处吸烟，引爆顶部积聚的瓦斯，发生瓦斯爆炸事故。

（二）间接原因

1.煤矿企业安全生产主体责任落实不到位

（1）金宝山煤矿主要负责人法律意识淡薄。矿井停产期间安排人员入井未向有关部门报告；事故发生后未按《生产安全事故报告和调查处理条例》规定向有关部门报告，私自对事故进行处理，至举报核实瞒报时间长达3天。

（2）企业安全生产主体责任不落实。安全管理机构虚设，矿长长期外出，不参加矿井日常安全管理，不能履行矿长职责。

（3）安全管理工作混乱。矿井停产期间未制定人员入井检查专门技术措施；不执行入井检身制度，人员入井前未进行检身，未发现入井人员携带烟草和点火物品；负责事故当班瓦斯检查工作的郑文贺未经培训，无证上岗作业。     

（4）矿井通风管理问题较多。停产期间矿井主通风机停止运转，人员入井检查前未恢复矿井通风；停产期间矿井安全监控系统停止运行；入井班组长未按规定携带便携式甲烷检测报警仪。

2.安全生产领导责任、监管责任没有落实到位

（1）凌海市班吉塔镇煤矿安全监管部门、镇政府和党委，落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作部署和要求不到位，对煤矿安全生产监管工作重视不够，停产期间煤矿安全监管工作安排不细，未严格按上级要求安排专门人员逐矿看守，落实看矿盯矿责任。

（2）凌海市煤矿安全监管部门、市政府，对煤矿安全生产监管工作重视不够，矿井停产期间煤矿安全监管工作安排不细，对班吉塔镇未按要求落实包矿盯守人员，逐矿严看死守情况失察。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，金宝山煤矿“2·6”较大瓦斯爆炸事故为责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议不再追究责任人员

王占辉、郑文贺，金宝山煤矿工人，因违规在井下吸烟引起瓦斯爆炸事故，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员

1.张东泽，金宝山煤矿法定代表人，矿长。长期外出，不参加矿井安全管理，未履行对本单位安全生产工作法定职责。对事故发生和瞒报负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第（二）项规定，建议发证机关依法撤销金宝山煤矿矿长张东泽的矿长安全资格证，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；建议对金宝山煤矿矿长张东泽处上一年收入100%的罚款（53.4580万元）；建议移送司法机关依法追究刑事责任。因涉嫌重大责任事故案，2017年2月14日，被公安机关取保候审；3月1日，被公安机关刑事拘留。

2.张冬松，金宝山煤矿实际负责人，代替其弟弟金宝山煤矿法定代表人，矿长张东泽管理煤矿，主要负责煤矿对外联系、采购、销售等地面工作。参与煤矿安全生产重大事项的决策，矿井安全管理工作混乱，事故发生后未履行报告职责。对事故发生和瞒报负有主要责任，建议移送司法机关依法追究刑事责任。因涉嫌重大责任事故案，2017年2月10日，被公安机关取保候审；3月1日，被公安机关刑事拘留。

3.王国栋，金宝山煤矿井下安全生产主要负责人。不落实入井检身制度；在矿井主要通风机停止运转的情况下，违规安排人员入井检查；安排无资格证人员入井检查瓦斯。对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。2017年3月1日，被公安机关刑事拘留。

（三）建议给予行政、党纪处分人员

1.孙健，中共预备党员，凌海市班吉塔镇缸窑沟村村委会副主任，负责奶山沟、李家屯两个自然村的村务工作。2月8日下午知道王占辉和谢德政是在金宝山煤矿因瓦斯爆炸事故死亡的情况后，未能及时向上级有关部门报告，给这起事故调查核实工作增加难度，在当地造成了不良影响。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十五条规定，建议取消其预备党员资格；建议按程序罢免其村委会副主任职务。

2.李树华，中共党员，凌海市班吉塔镇矿山安全管理办公室主任，负责煤矿安全生产监管工作。未正确履行工作职责，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，未按上级有关要求对停产放假的矿井严格盯守，对事故发生负有重要责任。依据（2012年8月22日人社部、监察部令18号）《事业单位工作人员处分执行规定》第二章第（五）条、《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条第（一）项规定，建议给予撤职处分；建议给予党内严重警告处分。 

3.马长旭，中共党员，凌海市班吉塔镇人大主席，分管全镇安全生产工作。未正确履行工作职责，对上级有关煤矿安全生产的要求没有落到实处，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，对停产放假的煤矿未按规定明确专人严格盯守，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予行政记大过处分。

4.朱宇，中共党员，凌海市班吉塔镇镇长，负责镇政府全面工作，是镇安全生产的第一责任者。未正确履行工作职责，对煤矿安全生产工作重视不够，未将上级有关煤矿安全生产的要求落到实处，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，未按上级有关要求安排人员对停产放假矿井严格盯守，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予行政记过处分。

5.刘强,中共党员，凌海市班吉塔镇党委书记，负责镇党委全面工作。对上级有关煤矿安全生产的要求落实情况督促检查不到位，对煤矿安全生产工作重视不够，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，对停产放假的煤矿未按规定明确专人盯守，对事故发生负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条第（一）项规定，建议给予党内警告处分。

6.于庆海，凌海市安全生产监督管理局煤炭办煤矿安全监管员（聘用制），负责煤矿安全监管工作。未正确履行工作职责，2017年2月6日，对金宝山煤矿白班盯守巡查时，未发现该矿安排人员违规入井检查行为，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第二项规定，建议解除劳动合同。

7.孙华宇，中共党员，凌海市安全生产监督管理局煤炭办主任，负责煤炭办全面工作。未正确履行工作职责，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，未按上级有关文件规定落实盯守责任，对煤炭办煤矿安全监管员履职情况监督不力，对事故发生负有重要责任。依据（2012年8月22日人社部、监察部令18号）《事业单位工作人员处分执行规定》第二章第（五）条，建议给予降低岗位等级处分。

8.吴会东，中共党员，凌海市安全生产监督管理局煤矿安全监管工作负责人。未正确履行工作职责，没有把上级有关煤矿安全生产的要求落到实处，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，对停产放假的煤矿未按有关规定明确专人盯守，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予行政记过处分。

9.吴永宽，中共党员，凌海市安全生产监督管理局局长，负责安全生产监督管理局全面工作。未正确履行工作职责，贯彻落实上级有关煤矿安全生产工作要求不到位，督促分管领导和煤炭管理办公室履行职责不到位，停产放假期间煤矿安全监管工作安排不细，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条第（五）项规定，建议给予行政警告处分。

10.张宝强,凌海市人民政府副市长，分管安全生产工作，对事故发生负有领导责任。建议向凌海市人民政府写出书面检查。

建议凌海市人民政府向锦州市人民政府作出深刻检查。

建议对事故其他相关责任人员，由凌海市、锦州市人民政府按有关规定依法进行处理。

六、行政处罚建议

（一）金宝山煤矿发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条规定，建议罚款100万元。

（二）金宝山煤矿发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，事故发生后瞒报。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十二条规定，建议罚款200万元。

按照“分别裁量、合并处罚”的原则，建议对金宝山煤矿罚款300万元。

（三）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款规定，建议发证机关依法吊销金宝山煤矿安全生产许可证。

（四）依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作意见》（国办发〔2013〕99号）等有关规定，建议地方人民政府对金宝山煤矿依法予以关闭。

七、事故防范整改措施

（一）严格落实企业安全生产主体责任

1. 加强企业安全管理工作，严格落实企业安全生产主体责任。煤矿企业主要负责人要依法履行职责，提高依法办矿意识，发生事故必须按规定报告；严格落实安全生产各项规章制度；认真作好入井检身和安全教育与培训工作，提高职工自我保安意识；特种作业人员必须按规定培训合格，取得资格证书，方可上岗作业。 

2. 强化矿井通风管理和瓦斯防治工作

（1）矿井必须保证主要通风机连续运转，因检修、停电或者其他原因停止主要通风机运转时，必须制定矿井停风安全技术措施。

（2）煤矿停产期间必须制定专门安全技术措施，保证矿井供电、通风、排水和安全监控系统正常运行，严格执行24h值班制度。

（3）严格执行瓦斯检查制度，班组长入井必须携带便携式甲烷检测报警仪，瓦斯检查工必须携带便携式光学甲烷检测仪和便携式甲烷检测报警仪。

（二）强化安全生产领导责任和监管责任

1. 班吉塔镇党委、政府和矿山安全监管部门，要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，认真贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作部署和要求，高度重视煤矿安全生产监管工作，继续按上级要求配全配齐人员包保煤矿、驻矿盯守，明确盯守责任和工作内容，发现问题及时逐级报告。严厉打击煤矿停产整顿期间部分矿主以维修为名私自盗采行为，杜绝出现“最后的疯狂”、“大干一场、捞一把”的现象。

2. 凌海市人民政府、煤矿安全监管部门，要强化安全生产领导责任和监管责任，认真贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作部署和要求，高度重视煤矿安全生产监管工作，继续安排人员逐矿盯守，落实盯守职责，杜绝煤矿私自生产或维修，做到停的住、看得实。

进一步加强安全生产工作领导，认真贯彻执行《辽宁省人民政府关于做好煤炭行业淘汰落后产能工作的通知》（辽政密电〔2017〕2号）文件精神，对列入关闭退出的煤矿，采取封闭井口、切断电源、拆除动力设备、收缴民爆物品、设置视频监控等措施，确保停产到位。

   

 

 

 

 

 

锦州凌海市班吉塔镇金宝山煤矿

“2•6”较大瓦斯爆炸事故（瞒报）调查组

                     2017年3月13日