2024年1月14日6时27分，新化县兴华煤业有限公司发生一起顶板事故，造成2人死亡，直接经济损失246.63万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2024年1月16日，由国家矿山安全监察局湖南局牵头，新化县人民政府、应急管理局、公安局、总工会参加，成立新化县兴华煤业有限公司“1·14”顶板事故调查组，并邀请新化县纪委监委同步开展事故追责问责审查调查工作。委托国家矿山安全监察局湖南局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。

一、事故单位概况

（一）企业概况

新化县兴华煤业有限公司（以下简称“兴华煤业”）位于新化县温塘镇支华村境内，原名为新化县支华煤矿，始建于1993年，1994年投产，2009年改为股份制企业。矿井核定生产能力为15万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井、煤层不易自燃、煤尘无爆炸性、水文地质类型中等。矿井证照齐全有效，属正常生产矿井。

（二）安全管理情况

兴华煤业成立了安全生产管理机构，法人代表、总经理负责督促兴华煤业安全管理人员履职尽责工作；矿长负责矿井安全生产全面工作；总工程师负责矿井技术管理工作，3132（4）工作面包保责任人，分管通防部；安全副矿长负责安全生产管理及安全培训工作，分管安监部；生产副矿长负责矿井生产布局设置、生产目标分解、协调安全生产工作，分管生产技术部、采煤队与掘修队；机电副矿长负责矿井机电运输管理工作，分管机运队；防突副矿长协助总工程师做好“一通三防”工作，主管通防队。

矿井下设安监部、通防部、机运部、地测部、生产技术部、调度室等6个职能部门，配备6名副总工程师、9名专业技术员、6名安全员。矿井设置有采煤班组、掘修班组、机运队、通防队共4个生产单位。全矿共有安全生产管理人员30人，特种作业人员135人。

煤矿采用“四·六”制作业，即早班（8时至14时）、中班（14时至20时）、晚班（20时至次日2时），下晚班（次日2时至8时）。

（三）矿井开采情况

1.开采技术条件

矿井开采杨家山井田10～14勘探线煤炭资源，井田内测水组含煤共7层，其中III煤层为唯一可采煤层，煤层厚度0.38m～19.27m，平均厚度4.36m；煤层倾角8°～14°，平均11°，属缓倾斜、较稳定的中厚煤层。矿井工程地质条件属中等类型。矿井III煤直接顶为砂质泥岩，平均厚5.65m，砂质泥岩易随煤层垮落；老顶为石英砂岩，中厚层状，致密坚硬，抗压力强，不易崩落；直接底为砂质泥岩或细砂岩，平均厚13.28m，层位较稳定。

2.矿井开采布置情况

矿井现布置有主斜井、副井、风井共三个井筒。矿井划分为4个水平：第一水平+475m，即11采区、已采完；第二水平+269m，即为21采区、已采完；第三水平+197m水平，即31采区、为矿井目前的生产采区，第四水平+150m，即41采区、目前仅布置有41边界回风上山掘进工作面（停掘）。矿井采用走向长壁式采煤方法，综采和炮采工艺，综采液压支架和单体液压支柱配π梁支护，全部垮落式管理顶板；巷道掘进采用炮掘，工字钢梯形棚或锚网喷支护。

事故发生时，井下作业地点有：3132（3）综采工作面回撤支架，3132（4）综采工作面切眼扩巷、安装支架，3133（3）炮采工作面回采，3139（2）进风上山岩掘工作面出矸，+232m回风平巷维修。

3.矿井各系统及紧急避险六大系统情况

矿井通风采用中央并列式通风，风井安装两台轴流式通风机；采用双回路供电，二级排水；安装一套KJ999X型安全监控系统、一套KJ1363（J）型人员位置监测系统，设有通信联络系统、语音广播系统、压风自救系统和供水施救系统，矿井在+269m上部车场设置有永久避险硐室。

（四）事故地点概况

事故地点位于3132（4）综采工作面切眼距下出口约4m处。

3132（4）综采工作面位于矿井31采区东翼+252m～+257.4m间，工作面切眼原设计采用工字钢架棚支护，净宽2.0m、净高2.0m。安装综采支架前，切眼扩刷至净宽4.0m、净高2.0m。回撤3132（3）工作面支架安装至3132（4）综采工作面，回撤一架、安装一架。

作业规程规定：安装前先进行扩巷替棚作业，采用直径16cm以上圆木作为临时横梁配单体支柱支护，一梁四柱，支架间距0.3m。高纤维网配荆条护顶。替棚作业超前支架安装3-6m。安装支架前，替换棚采用4.0mπ梁，两梁八柱加固支护方式，交替迈步推进。

2023年12月中旬开始从切眼上出口往下出口进行扩巷替棚及综采支架安装作业。每天晚班、下晚班扩巷替棚，早班、中班安装支架，循环作业。截止事故发生，煤矿已完成扩巷46m，安装综采支架40架。经调查，事故当班上一班作业时替换棚的加强支护中栌未抬副梁，且只一梁三柱。

（五）事故当班劳动作业组织情况

2024年1月13日下晚班（14日时2时至8时），下井作业人员共59人（不含救援人员8人），其中3132（4）综采工作面切眼扩巷5人（曹共华等人）、瓦检员4人（刘碧采等人），3132（4）综采工作面切眼专职瓦检员为刘碧采。

二、矿井安全管理制度及落实情况

（一）安全生产责任制情况

法人代表安全生产责任制中要求：负责督促兴华煤业安全管理人员履职尽责工作。

矿长安全生产责任制中要求：矿长是煤矿安全生产的第一责任人，并担任煤矿安全生产领导小组组长，对安全生产工作全面负责。检查、督促本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，跟踪重大风险管控措施落实情况。

总工程师安全生产责任制中要求：负责审核安全技术措施、作业规程；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。制止和纠正违章指挥，违反操作规程的行为。

生产副矿长安全生产责任制中要求：负责采煤和掘进、顶板管理工作；顶板管理第一责任人，重点负责检查工作面顶板、煤壁、上下安全出口及两巷安全管理，以及工作面支护完好、按章操作情况。负责分管范围内的安全风险分级管控和事故隐患排查治理工作；检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

安全副矿长安全生产责任制中要求：组织或参与生产安全和职业危害防治教育与培训，负责矿井安全生产制度、措施的执行与监督落实。

安监部安全生产责任制中要求：具体负责全矿安全生产制度、措施的监督管理工作，以及煤矿全员培训和考核工作。

生产技术部安全生产责任制中要求：负责一工程一措施的编制、贯彻及落实，抓好矿井的生产接替，保证矿井正常生产。

（二）制度和安全技术措施编制及学习情况

1.制度编制情况

煤矿编制了《采煤工作面顶板管理制度》《采煤工作面支护质量检查制度》《敲帮问顶制度》《采掘作业规程编制、审批、贯彻、实施、复审管理制度》《开工前安全确认制度》《矿级领导带班下井制度》等管理制度。

在《采煤工作面支护质量检查制度》中要求：成立采煤工作面支护质量检查小组，由生产技术部负责工作面支护质量检查，并认真填写检查记录。

在《采掘作业规程编制、审批、贯彻、实施、复审管理制度》中要求：由施工队负责人组织作业人员学习后，签字确认；作业规程由总工程师负责贯彻学习。

在《矿级领导带班下井制度》中要求：带班人员对当班的安全生产负领导责任，必须加强对重点部位、关键环节的检查巡视，及时发现并消除事故隐患和险情，及时制止违章、违纪行为，必要时，对重点工作、关键环节及重大隐患必须蹲点把关。

《兴华煤业有限公司包保制度》中规定：总工程师包保综采队，负责督促指导包保单位对所辖区域安全生产标准化工作，督促指导包保单位落实公司各项安全生产指令，确保包保单位消灭轻伤以上安全事故、消灭工程质量不合格品、消灭“三违”行为，确保全面实现安全生产。

2.作业规程编制及贯彻学习情况

2023年10月27日煤矿技术员编制了《3132（3）综采工作面回撤及3132（4）综采工作面安装作业规程》，总工程师组织审核后通过。2023年11月12日，安监部长组织作业人员进行了贯彻学习。

作业规程规定：1.替棚时要采取先支后拆的安全措施。2.扩巷使用尾径16cm以上圆木作横梁，高纤维网配荆条护顶，荆条间距0.2m，柱脚使用单体液压支柱，一梁四柱，支架间距0.3m。3.扩巷采用4.0m长π型梁并设置两副加固栌（抬中栌、双梁），加固栌排距1.3m，加固栌为二梁八柱，采取交替迈步形式推进。

三、事故发生经过、应急处置及报告情况

（一）事故发生经过

14日1时10分，生产副矿长刘新建组织采煤班组召开班前会，会上安排3132（4）综采工作面切眼进行扩巷替棚作业，并交代了有关安全注意事项。

1时40分，3132（4）综采工作面作业人员班长曹共华、大工崔华三、小工康正才、小工杨群初、小工阳求华及当班瓦检员刘碧采等六人入井。

2时10分，曹共华、崔华三、康正才、杨群初等四人搬运材料抵达3132（4）综采工作面扩刷作业地点，阳求华至3132（4）综采工作面开刮板输送机。曹共华安排自己和崔华三负责扩巷、替棚，杨群初和康正才负责运输材料及出煤矸。

随后，当班带班矿领导、生产副矿长刘新建与当班安全员刘新桂相继来到扩刷作业地点。两人在查看现场情况后交待现场作业人员严禁空顶作业，控顶、加强支护要到位后离开，但两人均对现场加固栌未按作业规程要求设置副梁，以及未按作业规程要求进行一梁四柱加固提出整改要求。

2时30分，现场作业人员开始进行扩巷作业。曹共华、崔华三先拆除第一副2m的梯形棚，然后进行扩刷作业，至5时30分完成第一副棚的替换工作，然后继续拆棚扩刷。

6时，崔华三发现第一副支架上部冒落矸石空顶1m左右，便与曹共华使用高纤维网和荆条棍进行铺顶，但没有使用支护材料接顶。在现场进行瓦斯检查的刘碧采见状，指挥曹共华把上一班只抬了主梁的中栌撤下来前移加固，曹共华要求崔华三配合，崔华三认为比较危险没有同意。

6时27分，刘碧采与曹共华共同拆除中栌。两人刚把中栌的3根单体液压支柱卸压完毕，顶部就有大量的煤矸掉落。崔华三大喊“快跑”，便与杨群初往下安全出口跑，随即顶板发生冒落，扩刷点3根圆木横梁被压垮，刘碧采、曹共华被冒落的煤矸石掩埋。

至此，事故发生。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，崔华三、杨群初发现曹共华、康正才、刘碧采三人没有下来，于是返回至下出口查看，发现切眼已基本垮死，两人随即绕回上出口查看。两人走到31轨道下山+254m甩车道，碰到从上面下来的康正才，但不见曹共华和刘碧采，意识到两人可能被冒落的煤矸石埋压。于是崔华三等人返回+218m车场维修处喊人救援，碰到安监部长丁继平，并将相关情况向其进行了汇报。

6时32分，丁继平电话向调度室汇报3132（4）综采工作面切眼扩巷处发生冒顶，工作面封堵，有两人被埋压，请求带班矿领导刘新建速到现场处理。

矿调度室值班领导接到汇报后，立即向矿长段鹏报告。段鹏立即与安全副矿长刘光辉及兼职救护队成员奔赴现场进行救援，总工程师张造云负责在地面调度室指挥。

到达事故地点后，段鹏安排专人对通风、瓦斯、顶板情况进行了检查，然后分两组进行抢救，一组由段鹏、刘新建等自下出口控顶，打通风管；另一组由刘光辉等自垮落点回风侧进行加点、抬棚、打飘尖控顶，清巷进行抢救。

8时30分，法人代表康金文赶到矿井调度室了解情况，得知发生冒顶事故后，立即下井参与抢险救援。

9时20分，救出刘碧采，立即实施心肺复苏，但未见效果，9时53分，康金文等护送刘碧采出井，安排专人运送至娄底市第三人民医院抢救，医生确认已死亡。

11时30分，救援人员救出曹共华，已无生命体征。14时26分，曹共华被运送出井，就近运送至冷水江市殡仪馆。

事故发生后，煤矿按要求向当地煤矿安全监管部门报告了事故情况。

四、存在的问题

1.事故当班作业人员在替换第一副支架时，未采取先支后拆措施，致使支架上方漏矸空顶，且在空顶后未使用支护材料及时接顶。

2.事故当班作业人员未对上一班作业只使用单梁加固、一梁三柱的隐患进行整改的情况下，违章作业。

3.事故当班专职瓦检员擅自组织拆除只有单梁的加固栌。

4.带班矿领导、当班安全员均未发现并消除事故地点加固栌未按作业规程要求设置副梁以及未按作业规程要求进行一梁四柱加固的违规行为。

5.带班矿领导未把处于应力集中区的安全出口扩巷替棚作业作为重点地点、重点环节进行检查和巡视，也未安排专人蹲点把关。

6.作业规程没有明确空顶后应采用支护材料及时接顶的安全措施或要求。

7.煤矿风险分析辨识出“3132（4）综采工作面在收尾回撤、安装支架进行扩巷过程中，如顶板管理不到位，可能发生顶板事故，属重大风险”，未落实好重大风险管控措施。

8.3132（4）综采工作面包保责任落实不到位，包保责任人未督促消灭工程质量不合格、消灭“三违”行为。

9.生产技术部对工作面支护质量日常检查不认真不细致，未发现3132（4）综采工作面抬中栌只有一梁三柱以及中栌未安装副梁的违规行为。

10.安监部组织作业人员学习《3132（3）综采工作面回撤及3132（4）综采工作面安装作业规程》后，考试题目与作业规程不匹配，多份试卷答案雷同。

11.兴华煤业法人代表未能有效督促安全管理机构履行安全生产职责。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

事故地点位于应力集中区，在应力作用下煤矸冒落空顶；作业人员擅自组织违章作业，空顶后未及时接顶、违规拆除加强支护，导致作业地点冒顶，垮落的煤矸石将两名作业人员埋压致死。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。一是现场作业人员违章作业。作业人员未按作业规程规定抬双栌加强支护，替换棚梁时，未采取先支后拆的措施，导致空顶，且空顶后未及时接顶。二是煤矿管理人员排查事故隐患不到位。带班矿长、安全员均未发现事故地点加固栌不符合要求的隐患。

2.技术管理不到位。作业规程编制、审核把关不严，缺少巷道空顶的安全措施。

3.制度执行不到位。一是《采煤工作面支护质量检查制度》执行不力，生产技术部未按要求对工作面支护质量进行检查。二是《兴华煤业有限公司包保制度》执行不力，包保领导未督促包保工作面消灭支护工程质量不合格及“三违”行为。

4. 双重预防机制执行不到位。3132（4）综采工作面支架安装属重大风险，未采取有效措施实施风险管控。

5.安全培训不到位。一是作业规程贯彻学习流于形式。煤矿编制的考试题目与作业规程内容不匹配，职工对作业规程要求不了解、不熟悉，且多份试卷答案雷同，培训效果差。二是管理团队教育培训不到位，安全意识淡薄，管理能力不强。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

对新化县兴华煤业有限公司和有关人员共10人涉及违法违规问题的行政处罚，移交国家矿山安全监察局湖南局和地方有关部门依法依规处理。给予党纪处分的，由对其有管理权限的党组织依规依纪进行处理。

七、事故防范和整改措施

1.进一步修改完善顶板管理制度。严格按照国家矿山安监局印发的3项煤矿顶板管理规定的要求，以顶板管理的责任落实为目标，修改完善矿井各项顶板管理制度和安全技术措施，并严格各项制度的执行，建立考核和奖惩制度。组织一次顶板管理专项排查治理，从严查处“三违”行为。

2.切实加强工作面安全出口等应力集中区的支护管理。作业规程应明确上、下安全出口，机头机尾的支护方式，确保处于安全可控状态；安全出口必须有专人维护，在安全出口与巷道连接处的超前压力影响范围内必须加强支护，加强支护的巷道长度不得小于20m，高度不得低于1.6m。发生支架断梁折柱、巷道底鼓变形时，必须及时更换、清挖。

3. 进一步提升安全管理水平。要全面提升煤矿管理团队的管理水平，加强对矿领导带班下井、安全员巡查的监督管理，加强对重点工程、关键环节的现场管理，切实提升现场管理人员发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，推动全员参与隐患排查治理工作。

4.严格双重预防机制管理。强化危险源辨识，对重大安全风险和事故隐患，制定有针对性的措施，安排专人进行整改，将风险管控措施和隐患整改落到实处。

5.进一步加强技术管理工作。一是提高作业规程、安全技术措施的编制质量，不能缺项、漏项，确保具有指导性、内容完善。二是严格作业规程、安全技术措施等技术文件编制后的培训学习，确保培训质量。

6.要扎实开展各类事故警示教育。定期组织观看各类警示教育片，切实强化全员安全意识，时刻保持清醒头脑，力争做到“人人讲安全、个个会应急”，坚决杜绝违章指挥、违章作业，确保企业安全生产。