2021年10月8日1时14分，永贵能源开发有限责任公司百里杜鹃风景名胜区金坡乡黔金煤矿（以下简称“黔金煤矿”）21501外切眼掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成2人死亡,1人受伤。事故直接经济损失371.7万元。

　　事故发生后，贵州省人民政府省长李炳军及有关领导立即对事故救援和善后处置等工作作出了重要批示。贵州煤矿安全监察局、贵州省能源局、毕节市政府有关领导率员第一时间赶赴现场指导救援和善后处理工作。

　　2021年10月9日，依照国家有关规定，贵州煤矿安全监察局牵头会同毕节市能源局和百里杜鹃管理区安监局、公安分局、工会等相关部门成立了事故调查组，并聘请专家参与事故直接原因现场勘察及技术鉴定，邀请百里杜鹃管理区纪检监察工委派员介入事故调查。事故调查组经过调查取证、井下勘察和查阅相关资料，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。

　　现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）黔金煤矿上级公司概况

　　黔金煤矿隶属永贵能源开发有限责任公司（以下简称永贵公司），该公司于2004年11月29日在贵州省工商行政管理局注册成立，公司类型为有限责任公司（国有独资），注册地为贵州省贵阳市观山湖区金阳大道与金朱路交叉口金龙国际花园37号楼一层，统一社会信用代码为91520000766084623N；安全生产许可证编号为（黔）MK安许证字〔2716〕号，有效期至2023年5月31日。永贵公司兼并重组后保留煤矿6处，设计总规模390万吨/年。

　　永贵公司主要管理人员构成及机构设置情况：党委书记、董事长、总经理范杰；党委副书记龙保强；工会主席陈晓；纪委书记赵东亮；总工程师张健；安全副总经理宋来武；机电副总经理聂建华。公司设置了安全健康环保监察局、生产技术部、通防部、地质测量部、机电部、调度室等安全生产职能部门。

　　（二）事故煤矿概况

　　黔金煤矿位于贵州百里杜鹃管理区金坡乡，井田面积9.25km2，开采深度+1100m～+1600m。煤矿的统一社会信用代码为91520000750176507D,营业期限为2003年7月1日至长期；采矿许可证编号为C5200002012031120124589，有效期至2037年12月；安全生产许可证编号为（黔）MK安许证字〔2683〕，有效期至2023年3月10日。

　　黔金煤矿为生产矿井，设计生产能力45万吨/年，井田范围内有4#、9#、15#三层可采煤层，现开采15#煤层。鉴定三层可采煤层均为III类不易自燃煤层、均无煤尘爆炸危险性。4#、9#煤层认定为具有煤与瓦斯突出危险性，15#煤层鉴定在一、二采区北翼拐点圈定范围内+1337m标高以上不具煤与瓦斯突出危险性（见附图），在圈定范围外未鉴定。矿井属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒，全矿井划分为五个采区开采。回风井安设有2台BDK65-8-№24型（2×250kW）防爆对旋轴流式主要通风机，1台工作，1台备用。矿井建有地面永久瓦斯抽放泵站，安装有2台2BEC67型水环式真空泵及3台2BEC50型水环式真空泵，安设有两趟直径均为Φ500mm瓦斯抽采主管。事故发生时煤矿井下布置有21501外切眼、21501切眼联络巷等7个掘进工作面，无采煤工作面。

　　依据黔煤兼并重组办〔2015〕27号文批复意见，永贵公司保留黔金煤矿，配对关闭晴隆县发祥煤矿，兼并重组后拟建规模为90万吨/年。黔金煤矿2021年2月6日取得90万吨/年采矿许可证（证号：C5200002012031120124589），其90万吨/年建设项目初步设计已于2020年12月通过审查获得批复，安全设施设计还未获得批复。

　　黔金煤矿管理人员及分工情况：党委书记、矿长康彦，对煤矿安全生产工作全面负责，煤矿安全生产第一责任人；总工程师陈西华，负责煤矿生产技术、“一通三防”管理等工作；安全副矿长牛德草，负责煤矿安全管理、职工安全培训等工作；开拓副矿长刘黎，负责煤矿采掘、开拓管理及“雨季三防”等工作；机电副矿长刘兆斌，负责煤矿机电运输管理工作；副矿长王开厂，负责煤矿工会、煤场管理、地灾等相关工作。黔金煤矿设置了安全健康环保监察部、生产技术部、通防部、地质测量部、机电部、调度室等安全生产职能部门，各部室均按要求配备了相应的技术人员。全矿在册职工901人，劳动组织采用“三·八”制。

　　事故地点概况

　　1.21501外切眼施工情况。事故发生在21501外切眼掘进工作面。21501外切眼布置在二采区南翼15#煤层，在煤与瓦斯突出危险性鉴定范围外，该掘进工作面采用局部通风机压入式通风，安设有2台FBD№7.1/2×45Kw型对旋局部通风机，1台工作，1台备用，风筒直径φ800mm，风量524m3/min。21501外切眼设计长93m，宽5.6m，高3.2m,矩形断面，采用锚杆+锚网+锚索+钢带联合支护，采用单体液压支柱+方木+锚网作为临时支护，综掘工艺。21501外切眼2021年9月20日开始施工，在21501运输巷560m处左帮开口，沿15#煤层顶板掘进。9月27日-28日，掘进队在施工锚索孔时分别在顶板上方8m、7m、5m处见煤，煤体厚分别为0.5m、1m、2.8m。9月28日中班，掘进至36.5m位置时，工作面煤壁片帮导致回风瓦斯浓度达0.89%后，煤矿停止掘进并组织探查地质情况和抽采瓦斯，10月7日零点班恢复掘进。恢复掘进前，掘进二队编制了《21501外切眼过构造安全技术措施》，明确锚索长度由6.3m增加到9.3m，在距断层面4m前，采取穿杆超前支护等加强支护措施。事故当班现场作业人员违规在未安装顶锚前将临时支护撤掉后作业，造成空顶0.8m。至事故发生时，21501外切眼已掘进了40.2m。

　　2.21501采面设计、施工情况。21501采面设计倾斜长壁布置，运输、回风巷均为1200m，采面长度255m。采面所处15#煤层厚度1.5～2.7m，平均2.4m，煤层倾角1°～11°，平均6°。21501回风巷掘进至1050m时遇落差3.2m断层后退至975m处施工切眼，切眼施工70m后遇落差2.8m断层，掘进至123m时煤层倾角达-40°，煤矿后退至回风巷800m处重开切眼，切眼施工至166m处遇落差2.2m断层，掘进至196m时煤层倾角达-40°，煤矿又后退至切眼150m处转向施工切眼联巷，至事故发生时，21501切眼联巷已施工173m（设计272m）。21501运输巷掘进至690m时遇三条断层（落差分别为2.6m、2.6m和2.2m），煤矿退回至运输巷560m处施工21501外切眼拟与21501切眼联巷贯通形成回采工作面。工作面位于全家塘向斜轴、大水井背斜轴之间，受两条区域构造影响，工作面内煤层起伏变化大，断层、褶曲构造十分发育，施工中共计揭露断层34条，其中落差超过1.5m（最大5.0m）的断层21条，落差1.5m以下断层13条。

　　3.21501外切眼地质工作开展情况。切眼施工前，煤矿编制了《21501外切眼掘进地质说明书》，开展了地质相关工作。9月28日中班，工作面发生煤壁片帮顶板掉落导致回风瓦斯浓度达0.89%，结合锚索孔已揭露顶板上覆煤体的情况，煤矿决定停止21501外切眼掘进,探查地质情况，此时外切眼掘进36.5m。煤矿设计并施工了3个地质钻孔探查掘进前方煤层地质情况，煤矿地质测量部编制的《黔金煤矿临时地质预报通知书》预测预报：工作面向前掘进5-8m将揭露一条落差3-5m的逆断层，煤层未全部断开；受断层影响，构造发育，煤层瓦斯含量较高，煤层厚度2.5-5m且不稳定，预计煤层倾角20m范围内将增大到20°，该通知书10月2日送达煤矿相关部室。

　　4.21501外切眼瓦斯治理情况。2021年9月12日～9月13日，煤矿在21501外切眼开口位置施工了3个地质钻孔测定掘进前方煤层瓦斯含量，测得最大瓦斯含量为4.5623m3/t，掘进期间采用钻屑指标法对工作面突出危险性进行预测，测得△h2最大值为160Pa（干煤样），钻屑量最大值为2.9Kg/m；9月26日，外切眼掘进至21m时再次测定掘进前方煤层瓦斯含量，测得最大瓦斯含量为5.3008m3/t，掘进期间采用钻屑指标法对工作面突出危险性进行预测，测得△h2最大值为140Pa（干煤样），钻屑量最大值为2.7Kg/m。在此期间掘进过程中均未实施瓦斯抽采，采用风排瓦斯。9月28日，因煤壁片帮，外切眼回风瓦斯达0.89%，煤矿停止掘进施工地质钻孔，同时利用地质钻孔测定了煤层瓦斯含量，采样深度分别为35m、50m，测定的瓦斯含量分别为6.0542m3/t、6.6684m3/t。煤矿通防部依据预测的地质变化和瓦斯涌出异常的情况设计瓦斯抽采钻孔。10月1日起，煤矿开始按设计在21501外切眼掘进工作面施工21个瓦斯抽采钻孔连抽瓦斯，抽采钻孔10月6日早班施工结束，但设计和施工的钻孔均未控制巷道顶板上覆煤体。10月6日中班，煤矿在工作面向掘进方向施工了3个检验钻孔，测得△h2最大值为140Pa（干煤样），钻屑量最大值为2.7Kg/m，未测定顶板上覆煤体瓦斯参数，10月7日零点班恢复掘进至事故发生。

　　二、事故发生经过及抢险救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年10月8日零点班，该矿带班矿领导为刘超，21501外切眼安全员为崔云伟。10月7日22时30分许，负责21501外切眼施工的掘进二队队长马文进召集零点班的9人召开班前会，安排零点班正常掘进；10月7日23时许，零点班9人相继入井后，班长罗荀安排宋明江、罗文全、付顺学分别在21501运输巷开第一、二、三部带式运输机。23时40分许，切眼以里工作的6人到达21501外切眼掘进工作面做准备工作，撤除临时支护后，由于巷道底煤多，迎头两肩窝凸出，准备开启综掘机清理底煤并刷肩窝。罗荀安排肖均书到第三部带式运输机尾清理浮煤，周林开刮板机，张新海看护综掘机电缆，陈尚伦洒水冲尘，李艳标操作综掘机，罗荀本人负责安全巡查观察。李艳标开启综掘机清理完底煤后扫完右肩窝，在扫左肩窝时，发现巷道左帮的风筒影响综掘机作业，于是停机准备处理风筒。期间，当班带班矿领导刘超和矿安全员崔云伟先后来到外切眼工作面。综掘机停机后，李艳标和陈尚伦站在综掘机上处理风筒，此时迎头顶板出现掉渣，带班矿领导刘超、班长罗荀走到迎头综掘机右侧观察掉渣情况，安全员崔云伟在掘进机尾后方。8日1时14分许，李艳标和陈尚伦在综掘机上处理风筒过程中被冲倒，李艳标被冲倒在综掘机皮带上，陈尚伦被冲倒在综掘机尾左后方，在综掘机尾后方的张新海和崔云伟也被冲倒在地。1时38分，李艳标爬到外切眼以里约8米位置用电话处向调度室汇报“下面发生突出了”，请求派人救援。事故发生后，在刮板机机头附近的周林和肖均书，先后跑到第三部带式运输机尾旁边硐室，之后陈尚伦也来到该硐室，三人自行升井。崔云伟、张新海苏醒后也先后升井。李艳标因伤较重被困等待救援，刘超和罗荀被埋。

　　（二）事故救援情况和事故报告情况。

　　2021年10月8日1时33分，黔金煤矿发现井下瓦斯高值超限后，立即要求本矿救护队入井侦查。接到调度室指令后，黔金煤矿救护队1时35分出动，侦察小队1时46分入井侦察；1时45分，永贵公司救护大队接到公司救援命令，2时30分到达事故煤矿，随后安排2个小队入井救援；永贵公司高山救护队也到黔金煤矿参与了救援。

　　2时33分，黔金煤矿救护队员在21501外切眼往里5米处发现第一名被困人员李艳标，2名救护队员为他佩戴压缩氧自救器，其余救护队员继续搜索至堆积物与巷道顶板接顶处仍未发现其他被困人员，黔金煤矿救护队决定先组织运送李艳标出井，3时56分将其运送出井送往医院进行救治。4时3分，救护队在21501外切眼开口以里24米处巷道右侧发现第二名被困人员刘超，8时32分将其运送出井送往医院进行救治，11时55分经抢救无效死亡。10时48分，救护队在21501外切眼以里29米处巷道右侧发现第三名被困人员罗荀，初步判断已无生命体征，12时27分运送出井口，经医护人员确认已死亡。事故造成2人死亡，1人受伤。

　　事故发生后，黔金煤矿向有关部门和单位报告了事故情况。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　事故区域位于全家塘向斜和大水井背斜过渡区域，21501外切眼掘进工作面遇落差为4.3m的逆断层，煤层煤与瓦斯突出危险性增大，掘进过断层未对巷道顶板上覆煤体采取瓦斯治理措施，未消除煤与瓦斯突出危险性，未及时支护顶板，综掘机作业扰动，顶板冒落诱发了煤与瓦斯突出。

　　（二）间接原因

　　一是煤矿防治煤与瓦斯突出工作不到位。21501外切眼位于15#煤层鉴定范围外，未按要求测全煤层瓦斯参数（未测瓦斯压力）或进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，也未按突出煤层进行管理；21501外切眼在掘进过程中遇地质构造，通过地质钻孔取芯煤层瓦斯含量超过6m3/t，没有引起足够重视，设计瓦斯抽采钻孔未覆盖工作面顶板上覆煤体。

　　二是煤矿瓦斯地质工作不到位。事故区域位于全家塘向斜和大水井背斜过渡区域，发生事故的掘进工作面煤层倾角增大，煤层变厚，已探明前方有逆断层、掘进工作面顶部存在上覆煤体等，但煤矿未对该区域瓦斯赋存规律进行分析并制定相应的防治措施。

　　三是顶板管理不到位。21501外切眼工作面未按《黔金煤矿21501外切眼及切眼联络巷掘进作业规程》和《21501外切眼过构造安全技术措施》要求，在未安装顶锚前将临时支护撤掉造成0.8m空顶。事故当班撤掉临时支护后，没有采取有效预防顶板冒落措施，综掘机司机违规操作综掘机作业。

　　四是现场管理人员安全意识淡薄。10月7日中班掘进队队长在煤矿生产情况调度群汇报当班工作面正前方有片帮情况后，矿长下达了不动综掘机，人工清理的指令，但8日零点班现场没有得到落实，仍动用综掘机作业；事故前工作面迎头出现掉渣后，带班矿领导和当班班长均未要求人员撤离到安全地带，两人仍停留在迎头附近危险区域观察。

　　五是煤矿企业安全红线意识不牢。黔金煤矿及永贵公司虽然都发现了21501外切眼工作面地质构造复杂和瓦斯涌出出现异常的情况并采取了一定措施，但思想上总认为15#煤层不突出，加上采掘部署规划不合理，没有采煤工作面，急于掘进施工，造成瓦斯治理时间和空间不足。

　　（三）事故类别

　　经调查认定，黔金煤矿“10·8”事故是一起煤与瓦斯突出事故。

　　（四）事故性质

　　经调查认定，黔金煤矿“10·8”煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对事故有关责任人员的处理

　　1.罗 荀，黔金煤矿事故当班班长。负责当班所辖范围内安全生产工作。违反作业规程和措施规定安排撤掉临时支护和动用综掘机施工作业，对事故发生负直接责任。鉴于其已因事故身亡，不再追究其责任。

　　2.刘 超，黔金煤矿生产副总工程师兼生产技术部部长，事故当班带班矿领导。未认真履行安全生产管理职责，现场发现作业人员违章作业不加制止；发现工作面出现冒顶预兆后没有及时将人员撤出到安全区域，对事故发生负主要责任。鉴于其已因事故身亡，不再追究其责任。

　　3.李艳标，黔金煤矿掘进二队副队长，事故当班跟班队长兼综掘机司机。违反作业规程和措施规定操作综掘机刷工作面两肩窝，对事故发生负重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，给予警告，并处玖仟元（￥9000）人民币的罚款。

　　4.马文进，中共党员，黔金煤矿掘进二队队长。负责掘进二队安全生产管理工作。未严格贯彻落实作业规程（措施）规定和煤矿“不动综掘机，人工清理”的安全生产指令，对事故发生负重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条之规定，对其给予党内警告处分；建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记过处分。

　　5.崔云伟，黔金煤矿安全员。负责监督、检查21501外切眼事故当班安全隐患排查治理工作，未认真履行现场安全生产监督检查职责，未现场督促施工人员严格按照作业规程（措施）施工，对空顶作业失察，对事故发生负重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，给予警告，并处捌仟元（￥8000）人民币的罚款。

　　6.孙祥明，中共党员，黔金煤矿安全健康环保监察部部长。负责组织开展和监督隐患排查治理工作。未依法履行安全生产管理职责，督促落实本单位重大危险源的安全措施不到位，对事故区域工作面顶板上覆煤体未采取瓦斯防治措施失察，对事故发生负重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条之规定，对其给予党内警告处分；建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记过处分。

　　7.李光增，黔金煤矿通防部主任工程师。负责事故区域瓦斯治理抽放钻孔补充设计。补充设计的瓦斯抽放钻孔未覆盖顶板上覆煤体，对工作面顶板上覆煤体未采取瓦斯防治措施没有提出异议，对事故发生负重要责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记过处分。

　　8.雷云，中共党员，黔金煤矿通防部副部长。负责事故区域瓦斯治理抽放钻孔设计。设计的瓦斯抽放钻孔未覆盖顶板上覆煤体，未对工作面顶板上覆煤体采取瓦斯防治措施，对事故发生负重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条之规定，对其给予党内警告处分。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记过处分。

　　9.高忠国，中共预备党员，黔金煤矿通防副总工作师兼通防部部长。负责黔金煤矿“一通三防”方面技术管理工作。未依法履行安全生产管理职责，未严格审核事故区域工作面瓦斯治理抽放钻孔设计，造成工作面顶板上覆煤体未采取瓦斯防治措施，未组织按《防治煤与瓦斯突出细则》规定测全煤层瓦斯参数，对事故发生负重要责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十四条、第三十七条之规定，延长其党员预备期。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记大过处分。

　　10.刘 黎，中共党员，黔金煤矿开拓副矿长。负责煤矿采掘、开拓管理及“雨季三防”等工作。未依法履行安全生产管理职责，监督、检查21501外切眼掘进作业规程和过断层安全技术措施的实施工作不到位，对事故发生负重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务警告处分。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全生产从业资格，并处上一年收入百分之二十一计肆万叁仟伍佰柒拾捌元（￥43578)的罚款。

　　11.牛德草，中共党员，黔金煤矿安全副矿长。负责煤矿安全管理、职工安全培训等工作。未依法履行安全生产管理职责，监督、检查隐患排查治理和职工教育培训工作不到位，对事故区域工作面顶板上覆煤体未采取瓦斯防治措施监督不力，对事故发生负重要领导责任。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务警告处分。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全生产从业资格，并处上一年收入百分之二十一计贰万柒仟柒佰伍拾玖元（￥27759)的罚款。

　　12.陈西华，中共党员，黔金煤矿总工程师。负责煤矿生产技术、“一通三防”管理等工作。未依法履行安全生产管理职责，未对15#煤层鉴定范围以外区域进行煤与瓦斯突出危险性鉴定，未组织测全煤层瓦斯参数，也未对15#煤层鉴定范围以外区域按突出进行管理，事故区域工作面顶板上覆煤体未采取瓦斯防治措施，对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条之规定，对其给予党内严重警告处分。建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务撤职处分；建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，吊销其安全生产从业资格，并处上一年收入百分之四十计捌万贰仟玖佰柒拾捌元（￥82978)的罚款。

　　13.康 彦，中共党员，黔金煤矿党委书记、矿长。黔金煤矿安全生产第一责任人，履行主要负责人职责不到位，未认真督促及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、第三十七条之规定，对其给予党内警告处分；建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，对其给予政务记过处分；建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年收入百分之四十计壹拾壹万零柒佰贰拾元（￥110720）的罚款。

　　（二）对责任单位处理建议

　　1.黔金煤矿。安全红线意识不牢，安全生产主体责任落实不到位，瓦斯地质工作不到位，采掘部署规划不合理，瓦斯治理时间和空间不足，瓦斯治理工作不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对黔金煤矿处罚款人民币玖拾万元（￥900,000）的行政处罚；责成黔金煤矿向永贵公司作出深刻书面检查。

　　2.责成永贵公司向其上级公司作出深刻书面检查。

　　五、防范措施及建议

　　（一）认真落实煤矿企业安全生产主体责任。要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要指示精神，牢固树立安全红线意识，坚持人民至上、生命至上，正确处理安全与发展的关系，强化“安全是企业的生命，安全是最大的效益”认识，不断筑牢全员齐抓共管安全生产的思想根基。主要负责人要带头履行法定职责，全面落实全员安全生产责任制，提升人员素质，共同抓好安全生产法律法规、标准和规程措施现场落实。要以煤矿安全专项整治三年行动为契机，扎实开展重大风险防控和隐患排查治理，强化重大灾害的防治，从根本上解决问题，从根本上消除事故隐患。

　　（二）认真做好瓦斯防治工作。一是严格按照《防治煤与瓦斯突出细则》要求及时开展煤与瓦斯突出鉴定工作，准确界定煤层突出与非突出区域，并开展相应的瓦斯防治工作。二是规范瓦斯抽采设计，落实审核审批制度，技术负责人严格把关，做到抽采钻孔布置合理，杜绝抽采区域出现空白带。三是合理规划采掘部署。永贵公司应加强对所属煤矿管理和指导，黔金煤矿要优化采掘部署，尽快扭转采掘失调的被动局面，防止煤矿因抢进度造成瓦斯治理时间紧张、空间不足。

　　（三）认真做好煤矿瓦斯地质工作。黔金煤矿要高度重视瓦斯地质工作，进一步采用物探、钻探等方法，探清掘进工作面前方断层、褶曲等构造，在煤层赋存情况发生变化或遇地质构造时，必须探清查明，并采取针对性的瓦斯防治措施。

　　（四）切实加强煤矿安全教育培训工作。一是开展思想整顿，反思事故暴露出的安全生产责任落实不到位的思想问题，进一步加强全员安全教育培训，切实增强职工遵章守纪意识，提高自保互保意识和安全操作技能；二是注重现场培训，提升灾害辨识及应急处置能力，确保作业人员熟知煤与瓦斯突出、冒顶灾害预兆及应急措施。

　　（五）切实加强煤矿现场安全管理工作。一是切实抓好规程（措施）的贯彻落实，必须让所有作业人员都清楚规程（措施）具体内容，牢记施工工序、工程标准、危险辨识和安全要求。二是严格采掘工作面现场安全管理，严查重处“三违”行为，真正让安全规程（措施）在现场得到落实；三是加强顶板管理，在采掘工作面遇断层等特殊地段要采取合理的采掘工艺，并采取加强支护、特殊支护等安全技术措施。

　　百里杜鹃管理区黔金煤矿“10·8”事故调查组

　　2021年10月25日