2017年2月23日4时30分，辽宁九道岭煤业有限公司（以下简称九道岭煤业公司）-825m南翼综放工作面下出口外运输顺槽22m处发生一起顶板事故，死亡2人，轻伤4人。直接经济损失194万元。

2月23日，依照《煤矿安全监察条例》、《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》规定，辽宁煤矿安全监察局辽南监察分局会同义县安监局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组，并邀请义县人民检察院派人参加，依法对事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察和调查取证，查清了事故的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

（一）矿井概况

九道岭煤业公司位于锦州市义县九道岭镇荒地村，为股份制民营企业，1993年10月建井，2006年11月投产，设计生产能力120万吨/年，按新要求核定产能为100万吨/年，现有员工1800人。

该矿位于阜新煤田东部，采用立井单水平上下山开拓，主采煤层为4^﹟、5^﹟煤层，煤种为长焰煤，井田内共划分五个采区，现生产采区为东一采区，采用综合机械化放顶煤采煤法，东一采区布置两个采煤工作面和两个掘进工作面，东二采区布置两个掘进工作面。

矿井采用双回路供电，主井采用箕斗、副井采用罐笼提升，井下煤炭运输使用皮带输送机，辅助运输平巷使用蓄电池电机车牵引矿车运输，斜巷采用串车提升。

矿井采用混合式通风方式，主井、副井、西风井入风，东风井回风，总入风量为5660 m³/min，总回风量为5710 m³/min， 2016年8月，该矿委托锦州市安平煤矿生产服务有限公司进行瓦斯等级鉴定，瓦斯相对涌出量0.67 m³/t，绝对涌出量2.07   m³/min，为低瓦斯矿井，煤层自然倾向性为自燃，自燃发火期3～6个月，装备KJ90NB型安全监控系统，“井下安全避险六大系统”齐全，水文地质类型中等。

至事故发生前，九道岭煤业公司已经通过县、市两级煤矿安全监管部门春节后复产验收，已报市政府等待领导审批。

（二）矿井证照情况

1.采矿许可证:由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002010061120067196，有效期至2033年9月27日。

2.安全生产许可证:由辽宁煤矿安全监察局颁发，证号：（辽）MK安许证字［2016073039］，有效期至2019年12月15日。

3.矿长安全资格证:由原辽宁省煤炭工业管理局颁发，矿长刘英智，证书编号：211319196411210410，有效期至2018年8月27日。

4.营业执照: 由锦州市工商行政管理局颁发，法定代表人刘英智，注册号：210000004933260，有效期至2036年6月7日。

九道岭煤业公司证照齐全有效

（三）事故地点概况

事故地点为-825m南翼综放工作面下出口外运输顺槽22m处。该工作面设计走向长1050m，倾斜长150m，煤层赋存较稳定，平均煤厚9.8m，倾角7～11°，工作面直接顶为细砂岩，厚度10m，老顶为砂砾岩及砾岩，厚度20m以上；直接底为细砂岩，平均厚度7m，基本底为砂砾岩及砾岩，厚度在15 m以上。工作面于2015年12月开始回采，采用走向长壁后退式全部垮落法管理采空区顶板，综合机械化放顶煤采煤法开采，机采高度2.6m，放顶煤高度7.2m，事故发生时工作面走向已采出700 m，剩余350 m。

该工作面下部为2013年7月回采结束的-850m南翼综放工作面采空区，工作面之间留设30m保护煤柱。

-825m南翼综放工作面运输顺槽断面为三心拱形，巷宽5.4m，墙高2.5 m，拱高1.2 m，断面17.9㎡。采用金属锚杆、金属网、钢筋梯、锚索配合U型钢棚联合支护；锚杆规格φ20mm×2.0m，间排距800㎜×800㎜；锚索规格φ17.8mm×8m，间排距1.6m×1.6m；U型钢型号为36U，棚距0.8 m。工作面下端头采用ZT1800/18/30型端头支架支护顶板，工作面下出口与运输顺槽连接处超前压力影响范围内加强支护长度作业规程规定为30m，实际距离为21m。

2017年2月3日，九道岭煤业公司向锦州市义县煤炭生产监督管理办公室申请对-825m南翼综放工作面及运输顺槽进行套修、加固作业。2月6日，义县煤炭生产监督管理办公室批准了该矿《东一采区-825m南翼综放工作面运输顺槽套修安全技术措施》，并同意作业；2月14日开始施工，至事故发生时已套修22m。

-825m南翼综放工作面运输顺槽套修采用双π钢配合单体液压支柱支护，一梁四柱，棚距0.8m，套修后断面上宽4.0m，下宽4.0m，高3.5m；加强支护采用在上帮打设一趟锚索，锚索规格φ22.5 mm×8m，间距1.6m。

二、事故发生及抢救经过

2017年2月23日零点班，九道岭煤业公司大修队出勤5人，队长周进发主持召开班前会，带班副队长郭向和，班长运海学、工人王国富、项守祥、杜丛喜到-825m南翼综放工作面运输顺槽套修巷道。同时综采队出勤2人，副队长关凤志和机械工张国义到-825m南翼综放工作面配合大修队作业，主要是操作转载机和皮带运输机为大修队出货。

23日零时30分，大修队郭向和等5人到达作业地点，郭向和检查作业地点环境，其他人往作业地点运送木楔、单体液压支柱、π型钢梁等支护材料。2时，关凤志和张国义也到达作业地点；3时30分，郭向和在套修地点底板侧指挥，运海学等4人开始套修作业，剪开锚网用钎子挑顶后，运海学和王国富开始从顶板侧打穿楔，项守祥和杜丛喜负责递送支护材料；4时，郭向和通知关凤志、张国义去开皮带输送机和转载机出货；4时30分，在打第6块穿楔时，“咕咚”一声，冒下一股货，将运海学、王国富、项守祥和杜丛喜4人推倒，均有不同程度的碰伤，他们发现郭向和与张国义被埋住，立即清货救人；此时，准备去开启皮带输送机的关凤志也听到“咣”的一声，感觉可能发生事故，便跑到皮带输送机机头处，打电话向调度室汇报，10分钟后，带班生产副矿长王爱国带人赶来救援， 30分钟后，郭向和、张国义被救出，经公司保健医生确认死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因

－825m南翼综放工作面下出口外运输顺槽22m位于综放工作面超前移动应力与下方采空区煤柱固定应力叠加影响范围内，矿压显现明显，巷道围岩压力较大；工人在套修作业时，打穿楔护顶施工顺序错误，未先顶后帮进行，煤体突然冒落，发生事故。

(二)间接原因

1. 安全风险分级管控和事故隐患排查治理工作不到位

（1）矿井停产期间巷道套修工作重视不够，-825m南翼综放工作面运输顺槽套修期间，矿领导带班下井登记簿中未记录该作业地点相关内容；带班下井的矿领导未能对现场重点部位进行重点盯守。

（2）事故隐患排查治理工作不认真， 2017年1月至2月20日，矿井隐患排查时，未发现-825m南翼综放工作面运输顺槽超前支护距离不符合《-825m南翼综放工作面作业规程》规定的问题。

2. 顶板管理重视不够，现场安全管理问题较多。-825m南翼综放工作面运输顺槽矿压显现明显，巷道变形严重，未及时采取有效措施加强支护；现场作业时未按照《东一采区－825m南翼综放工作面运输顺槽套修专项安全技术措施》规定，在套修地点提前打带帽点柱进行临时支护；作业现场空间狭小，作业人员分布过于集中。

3. 技术管理工作存在漏洞

（1）-825m南翼综放工作面未按照《-825m南翼综放工作面作业规程》规定进行矿压观测，未能有效进行周期来压预测预报。

（2）《东一采区－825m南翼综放工作面运输顺槽套修专项安全技术措施》不严密：施工工艺流程叙述不完整；规定套修后巷道高度3.5m，实际使用的单体支柱最大支护高度为3.15m。

4. 安全教育工作针对性差。班前安全教育内容缺乏针对性、实效性，安全生产套话多，未对作业现场存在的事故隐患进行分析，告知应采取何种安全措施作业；部分职工安全意识淡薄，自我保安意识差，麻痹大意，违章作业，在不安全地点进行监护。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，辽宁九道岭煤业有限公司“2·23”顶板事故为责任事故。

四、对事故有关责任人员的处理建议

（一）郭向和，九道岭煤业公司大修队副队长，负责事故当班的安全管理工作。未认真执行作业规程和安全技术措施，安全意识和自我保安差，现场指挥、监护不力，监护地点选择不当。是这起事故中的直接责任者，鉴于在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）芮凯峰，九道岭煤业公司大修队技术员，负责大修队技术管理工作。《东一采区－825m南翼综放工作面运输顺槽套修专项安全技术措施》内容不完善，未明确工人打穿楔作业的施工顺序；贯彻记录人员不全。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款5千元。

（三）周进发，九道岭煤业公司大修队队长，负责大修队全面工作。班前安全教育无针对性、内容不具体；事故隐患排查治理工作不细；对技术管理工作重视不够；员工安全教育不到位。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款1万元。

（四）于磊，九道岭煤业公司综采队技术员，负责综采队技术管理工作。技术管理存在漏洞，未按照《东一采区南翼－825m综放工作面采煤作业规程》中矿压观测内容组织矿压观测工作。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款5千元。

（五）苏殿芳，九道岭煤业公司综采队队长，负责综采队全面工作。未及时保证综采工作面运输顺槽超前支护距离；综采队人员配合大修队套修工作安排的不细；对综采工作面矿压观测工作重视不够；员工安全教育不到位。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款1万元。

（六）张立新，九道岭煤业公司掘进副总工程师，负责矿井掘进技术管理工作，分管大修队工作。技术管理工作重视不够，《东一采区－825m南翼综放工作面运输顺槽套修专项安全技术措施》审批不严；对大修队工作要求检查不严不细。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款5千元。

（七）李志，九道岭煤业公司总工程师，负责公司技术管理工作。对作业规程、安全技术措施审批把关不严；东一采区南翼－825m综放工作面矿山压力观测未能起到超前预测预报作用。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款5千元。

（八）陈显奎，九道岭煤业公司安全副矿长，负责公司安全生产管理工作。对矿井停产期间套修工作重视不够；未发现东一采区南翼－825m综放工作面运输顺槽超前支护不符合规定问题；对作业规程、安全技术措施执行监督不严。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款5千元。

（九）王爱国，九道岭煤业公司生产副矿长，负责公司生产安全管理工作。矿井顶板管理工作重视不够，工作不到位；未发现东一采区南翼－825m综放工作面运输顺槽超前支护不符合规定问题；事故当班跟班下井，未能对现场重点部位进行重点盯守。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款1万元。

（十）刘英智，北煤集团副总经理兼九道岭煤业公司总经理（矿长），负责公司全面工作。公司安全管理工作不到位；事故隐患排查治理工作存在漏洞；对矿井停产期间套修工作重视不够。在这起事故中负重要责任。依据《辽宁省职工因公伤亡事故处理条例》第二十六条规定，建议罚款2万元。

建议九道岭煤业公司向北煤集团写出书面检查。

五、对事故单位的处理建议

九道岭煤业公司发生一起顶板死亡事故，死亡2人，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予该公司罚款20万元的行政处罚。

六、防范措施

（一）进一步加强安全风险分级管控和事故隐患排查治理工作。层层落实安全生产责任制，堵塞安全管理漏洞，强化安全风险分级管控，隐患排查治理要全面、细致、不走过场，做到“全覆盖”，无盲区；要切实加强矿井顶板管理工作，提高对巷道掘进、维修、套修顶板管理工作的重视程度；综放工作面上下两巷受采动影响区域要经常维修，加强支护，提高支护强度。

（二）加强现场安全管理工作。公司、区队两级安全生产管理人员要切实加强现场安全管理，强化动态安全检查，发现事故隐患及时采取措施处理；领导带班下井对重点部位要重点盯守，确保安全生产；加强劳动组织管理，尽量减少运输顺槽维修、套修和岗位工等作业人员。

（三）强化安全教育培训工作

1. 认真吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣，用事故教训促进安全生产工作。提高安全教育培训工作质量，强化员工安全意识和事故隐患辨识能力，严格执行有关安全生产规定，杜绝习惯性作业行为，严禁违章作业发生；

2. 班前安全教育内容要具体、针对性要强，应针对每位员工的作业岗位、场所和环境进行安全教育，要对作业现场存在隐患进行分析，提出处理建议及注意事项，防止走过场。

（四）认真作好技术管理工作

1.科学合理、依法依规布置采掘作业工程，认真编制、及时完善采掘作业规程和安全技术措施，内容要具体，符合实际，要有针对性和操作性，能正确指导生产作业并及时进行全员贯彻学习。

2. 加强综放工作面来压预测预报工作，根据本矿矿压显现规律、强度，认真做好综放工作面支架支护阻力监测、上下两巷矿压观测和工作面及上下端头处顶板稳定性检查分析工作，并及时对观测数据进行整理分析，掌握综放工作面矿压显现基本规律，认真编写矿压观测报告，运用矿压观测成果为综放工作面顶板管理工作提供依据。

（五）防止同类事故发生措施。事故地点所在的运输顺槽及所涉及-825m南翼综放工作面、回风顺槽区域立即停止生产和巷道维修作业，聘请专家进行安全论证，经有关部门验收同意，方可进行工作面及运输顺槽和回风顺槽维修作业；-825m南翼综放工作面要重新编制设计，经专家安全论证后，按规定程序履行审批手续，并经有关部门验收同意，方可恢复生产；地方政府有规定的从其规定。

 

                          

 

辽宁九道岭煤业有限公司

                        “2·23”顶板死亡事故调查组

                             2017年3月29日