龙井市文正煤业有限公司文正煤矿“9·14”运输事故调查报告

2018年9月14日16时30分，龙井市文正煤业有限公司文正煤矿（以下简称“文正煤矿”）主井绞车道205米处发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失90万元。
　　事故发生后，吉林煤矿安全监察局延边监察分局，龙井市总工会、龙井市安全生产监督管理局、龙井市公安局等有关单位接到事故报告先后赶到事故矿井开展事故现场勘查工作。龙井市委、市政府高度重视，要求政府有关部门，做好事故善后处理，做好舆情监控，积极配合事故调查工作。
9月18日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规规定，依法成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局副监察专员张喜才任组长，吉林煤矿安全监察局延边监察分局，龙井市总工会、龙井市安全生产监督管理局、龙井市监察委员会、龙井市公安局为成员单位的文正煤矿“9·14”运输事故调查组(以下简称“事故调查组”)。
　　事故调查组经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任者的处理建议及事故防范和整改措施，报告如下：
一、矿井基本情况
　　（一）矿井概况
　　文正煤矿位于龙井市老头沟镇宝兴村境内，私营企业，改扩建矿井，证照齐全均在有效期内。2006年矿井核定生产能力为4万吨/年。2013年9月矿井进行技术改造，改扩建为9万吨/年。2013年9月，延边州安监局对矿井技术改造初步设计进行了批复，2013年10月，延边监察分局对矿井技术改造安全专篇进行了批复。2014年3月29日矿井《安全生产许可证》到期后被注销，该矿按改扩建矿井管理。2016年3月6日，吉煤集团通化矿业公司松树镇煤矿发生瓦斯突出事故，吉林省安委会下发《关于全省煤矿停产排查治理隐患的通知》，要求“全省煤矿立即停产进行隐患排查治理，经验收合格后方可复产复工”，该矿没有提交复产复工申请，一直处于停建状态。2017年被列入化解过剩产能关闭矿井，2018年6月，列为保留矿井。
　　该矿井为双斜井开拓，中央并列抽出式通风，主井入风兼提升，副井为专用回风井。井下没有采掘作业面，仅维持通风、排水作业。
　　该矿设有矿长1人,总工程师1人，安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长各1人，现有职工15人。
　　（二）发生事故的地点情况
　　主井地面标高+359米，井底标高+23米，坡度25°，总长度795米。主井支护形式为砼碹、梯形工字钢棚、锚网喷浆联合支护。设计主井断面上宽2.0米，下宽2.6米，高度2.0米。铺设30千克/米的钢轨，轨距600毫米，轨道枕木间距0.7-0.9米。井筒内铺设3趟低压电缆，两趟排水管路和一趟压风管路。发生事故地点为主井口以下205米处。在197-205米处有8架工字钢棚高度为1.74-1.87米，均低于2.0米。在8架棚梁上有明显的刮痕，在205米处事故发生地点左侧底板有一根直径0.18米，长度2.25米的圆木，圆木一端因受撞击被劈开0.4米长的裂缝。
二、事故经过及抢险、善后和应急处置评估情况
　　（一）事故简要经过
　　2018年9月14日8点班，机电矿长苏玉民入井排水时，发现14路水仓顶板下沉，距离排水管路50毫米，棚子倾斜，危及矿井排水作业。苏玉民升井后，向矿长李忠华进行了汇报，李忠华向投资人丁元祎进行了汇报，丁元祎决定进行支护处理，通知生产副矿长袁川忠找人16点班进行加固支护。
　　9月14日16点班，井下共出勤4人，分别是带班副矿长袁川忠、班长雷基田、维修工徐庆有和信号把钩工周喜林。16点左右，袁川忠带领雷基田、徐庆有和周喜林乘坐安全人车入井，到14路水仓查看情况，查看后，袁川忠安排雷基田、徐庆有和周喜林3人升井运5根圆木加固顶板，袁川忠留在井下排水。雷基田、徐庆有和周喜林升井后，班长雷基田安排徐庆有去取木楔，安排周喜林挂3个矿车，自己往第一台矿车上装了5根直径0.18米长度2.25米的圆木，由于圆木较长，只能斜放在矿车上，装车高度达到1.85米。装完车后，雷基田就坐到第二台矿车里，徐庆有取来木楔装在第二台矿车内，便坐在钩头车里，周喜林蹬在第二台矿车和钩头车的连接处打点放车。16时30分，当矿车下放到197-205米处时，该段有8架工字钢棚高度为1.74-1.87米，装在矿车上部的一根圆木顶端与这8架工字钢棚的棚梁发生刮碰，造成底端翘起顶在棚梁上，导致圆木后移，顶端插进第二台矿车内，将坐在车内的雷基田撞击引发事故。把钩工周喜林见状马上打点停车，车停后，周喜林看见圆木顶到雷基田的面部，面部出血，人已死亡。
　　（二） 事故抢救过程
　　事故发生后，周喜林和徐庆有把插进第二台矿车内的圆木推下矿车，发信号向上拉车，将雷基田运送升井。升井后徐庆有向投资人丁元祎报告了事故。丁元祎立即来到井口门看见雷基田坐在第二台矿车里，人已死亡，便用矿通勤车把雷基田送到老头沟镇医院，医院见人已死亡，通知送到殡仪馆。
　　（三）事故的善后情况
　　事故发生后，文正煤矿与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，9月18日善后处理工作结束。
　　（四）事故应急处置评估情况
　　事故发生后龙井市安监局迅速启动应急预案，同时向相关部门报告了事故情况。龙井市市委，市政府要求政府有关部门，做好事故善后处理，做好舆情监控，积极配合事故调查工作。煤矿企业能够积极组织进行抢险救援，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。
三、事故类别
　　运输事故。
四、事故原因及性质
　　 (一)直接原因
　　作业人员用矿车向井下运送长度2.25米的圆木，装车高度1.85米。作业人员乘坐临近装载圆木的矿车一同入井，在矿车运行至巷道高度低于2米处时，造成圆木刮碰巷道棚梁，导致圆木一端翘起顶在棚梁上，另一端插入作业人员乘坐的矿车内，将作业人员撞击致死引发事故。
(二) 间接原因
　　1.矿井违反运输安全管理规定作业。斜巷运输超长物料时，未按规定使用专用料车而采用矿车运输，装车高度1.85米，超规定高度0.65米；作业人员乘坐矿车升入井，不执行“行车不行人”、“行人不行车”制度要求。
　　2.矿井安全管理存在漏洞。安全生产管理机构成员长期放假，有任务才上岗，无法正常履行日常安全管理职责；事故当班带班负责人没有对装车及运输过程进行安全检查，未能及时发现料车超高和人员蹬乘矿车的隐患，未对关键岗位、重点场所作业人员的不安全行为进行有效监督。
　　3.矿井安全培训流于形式。矿井新招入从业人员初次安全培训时间不足72学时，事故当班有两名作业人员初次培训只安排了3天；有部分培训合格人员不了解运输管理规定及操作规程，不掌握本岗位的安全操作技能，安全意识差，自主保安能力不强。
　　4.矿井隐患排查治理不到位。发现主井绞车道局部高度不足2米的隐患没有及时消除；有关人员对作业过程中超高装载货物没有及时检查，未能及时发现拉车作业发生刮碰棚梁的隐患；对主井绞车道197-205米处连续8架棚高度不足2米的隐患，没有及时处理仍拉车作业。
　　 (三)事故性质
　　经调查认定这是一起责任事故。
五、对事故责任的认定以及对有关责任人员的处理建议
　　1.雷基田，文正煤矿班长，负责当班安全生产工作。违章指挥作业人员用矿车运输圆木，装车高度1.85米，且带头乘坐矿车入井。在矿车运输至巷道高度低于2米处时，造成圆木刮碰巷道棚梁，导致圆木一端翘起顶在棚梁上，另一端插入其乘坐的矿车内，将雷基田撞击致死，导致事故发生，对这起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。
　　2.徐庆有，文正煤矿维修工，负责当班水泵房硐室维修作业。事故当班违章蹬乘矿车入井。违反了《煤矿安全规程》第三百八十八条第（七）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处1千元罚款的行政处罚。
　　3.周喜林，文正煤矿信号把钩工，负责信号把钩作业。未履行工作职责，对雷基田违章指挥用矿车运送圆木并带头乘坐矿车入井的行为虽然提出了反对意见，但没有制止。且本人一同蹬乘矿车入井进行信号把钩作业，对事故发生负有重要责任。违反了《煤矿安全规程》第三百八十八条第（七）项的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处3千元罚款的行政处罚。
　　4.龙和平，文正煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。工作不到位，对从业人员培训时间不足，安全教育培训不到位；发现主井绞车道高度不足2米的隐患没有及时消除，对该起事故负有重要责任。违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议吉林煤矿安全监察局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
　　5.袁川忠，文正煤矿生产副矿长，负责全矿生产管理工作，事故当班是入井带班负责人。没有对当班装车及运输过程中关键岗位和重点场所作业人员的不安全行为进行有效监督检查，未能及时发现料车超高和人员蹬乘矿车入井的隐患，对该起事故负有重要责任。违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议吉林煤矿安全监察局撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
　　6.李忠华，中共党员，文正煤矿矿长，负责全矿安全生产全面工作。管理不到位，矿井安全生产管理机构人员长期放假，有任务才上岗，无法正常履行日常安全管理责任；对从业人员培训时间不足，安全教育培训不到位；发现主井巷道不足2米的隐患没有及时消除，对该起事故负有重要责任。违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（四）项的规定。依据《安全生产法》第九十一条第二款和第九十二条第（一）项的规定，建议给予撤职处分，处上一年年收入10500元百分之三十的罚款，即处3150元罚款的行政处罚。
　　7.丁元祎，中共党员，文正煤矿投资人，负责矿井全面管理工作。管理不到位，安全生产投入不足，安全生产管理机构成员长期放假，有任务才上岗，无法正常履行日常安全管理职责，对该起事故负有重要责任。违反了《安全生产法》第二十条第一款。依据《安全生产法》第九十条第二款，建议处二万元罚款的行政处罚。
　　对以上有关责任人员，建议龙井市相关部门，按干部、人事管理权限，依据有关规定给予相应的党纪处分。
六、对文正煤矿行政处罚的建议
　　经事故调查组调查认定，文正煤矿对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议处三十五万元罚款的行政处罚。
七、事故防范和整改措施
　　1.强化矿井现场运输安全管理。矿井安全管理人员要以现场为重点，加强对运输作业场所和作业过程安全检查，及时发现并消除未按规定装载超长物料以及升入井人员蹬乘矿车的隐患。要采取有效措施，确保“行车不行人，行人不行车”制度落到实处，防止再次发生类似事故，确保安全生产。
　　2.完善矿井制度建立保障机制。建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，建立制度有效落实的保障机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。
　　3.强化矿井安全教育培训。新招入从业人员必须进行培训，初次安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时。使从业人员了解矿井安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，杜绝违反安全管理规定的作业行为，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
　　4.严格执行矿井隐患排查治理制度。每月矿长必须组织对矿井各系统进行全面的隐患排查，每旬分管负责人对各自的分管领域进行排查，管理人员每天对作业区域进行巡查，作业人员对作业过程每个环节进行排查，排查出的隐患要采取分级治理及时消除，严禁存在隐患生产作业。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　龙井市文正煤业有限公司文正煤矿“9·14”运输事故调查组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年10月12日