2018年12月29日12时40分左右，百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿（以下简称东笋煤矿）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失130.92万元。
2018年12月30日，广西煤矿安全监察局依法牵头成立由右江区人民政府，右江区安监局、监察委、经贸局、公安局和总工会等部门组成的事故调查组,并邀请右江区人民检察院派员参加调查。调查组经过现场勘查、查阅有关资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位、责任人员的处理建议及事故的防范措施，现将有关情况报告如下:
一、矿井基本情况
东笋煤矿位于百色市右江区，距百色市4 km，百色东笋矿业有限责任公司管理。矿井核定生产能力为16万t/a，东笋煤矿为证照齐全的正常生产矿井。采矿许可证证号：C4500002010121120101753。矿井开拓方式为斜井开拓，目前矿井布置有三个阶段，其中：一阶段布置有3个井筒，副井为进风兼行人、皮带井为进风兼皮带运输、回风井为回风兼轨道辅助运输提升；二阶段布置有3条下山，轨道下山为进风兼辅助轨道提升运输、皮带下山为进风兼皮带运输、人车下山为回风兼行人；三阶段布置有2条下山，皮带下山为进风兼皮带运输、轨道下山为回风兼辅助轨道提升。
东笋煤矿安全管理机构健全，设矿领导9名，其中矿长、安全副矿长、技术负责人各1人、机电副矿长2人、生产副矿长2人、其它副职领导2人。设有安全环保科、机电科、通风科、生产科、调度监控科等安全生产管理部门，矿领导及科室管理人员均经相关部门培训，并取得相应安全管理资格证明。
根据自治区工信委《关于转发广西化解煤炭行业过剩产能实施方案的通知》（桂工信能源〔2016〕528号）及自治区工信委转发国家发展改革委等六部委《关于做好2018年重点领域化解过剩产能工作的通知》（桂工信能源〔2018〕351号）等文件，东笋煤矿已申请关闭，并于2018年12月初开始回收2206工作面，计划2019年3月底前完成矿井回收工作。
二、事故发生及抢救经过
12月29日早班井下运输中队安排19人作业，其中绞车工陆胜斌、打铃工许建城、挂钩工陈敏新三人负责11号至12号车场该段液压支架运输。12时30分左右，绞车工陆胜斌发现正在提升的钢丝绳松，估计跳轨了，就停绞车，联系打铃工许建城前往查看，许建城和挂钩工陈敏新下去查看，发现装载16号液压支架的平板车在二阶段牛鼻口往下64米处跳轨，许建城和陈敏新拿短铁轨、千斤顶去处理，垫好短铁轨后，许建城在跳轨上方约30米处打铃，陈敏新在跳轨平板车前方约1.5米处观察是否上轨，第一次打两声短铃（表示绞车动即停）拉车，没有上轨，陈敏新对许建城喊：“再拉一点”，于是许建城再给绞车工打两声短铃，随即许建城发现跳轨平板车下方出现一股烟尘，感觉可能出事了，立即打停铃给绞车工，然后下现场查看，发现平板车发生倾斜、陈敏新倒在平板车后面的轨道上、液压支架下滑到距陈敏新19米远的位置，于是立即跑往12号车场叫陆胜斌向调度汇报现场情况，12时43分左右值班调度员樊仲琦汇报矿长兰宝军（当时正在调度室），并通知井下带班矿领导韦积天到现场指挥抢救。矿领导、管理人员等及百色矿山救护大队先后赶到东笋煤矿井下参加指挥抢险救援工作。陈敏新于14时10分被抢救到达地面，送往百色市人民医院抢救无效死亡。
三、现场勘察与调查取证
（一）现场勘察情况。
2018年12月30日9时，事故调查组人员下井勘察事故现场。事故发生在井下二阶段轨道下山的巷道中，该巷道宽2.2米，高1.65米，倾角12^o。
事故地点在井下二阶段轨道下山牛鼻口往下约62米处,事故地点的两条铁轨之间的地面上有一滩血迹，事故地点往上3米处有1挂了钢丝绳钩的脱轨平板车，平板车长2.5米、宽1.4米、高0.3米；往下2米处的铁轨旁有2条长约0.6米的短铁轨、巷道侧帮有1个千斤顶；事故地点往下19米处有1付沿轨道下滑的矿用液压掩护支架，支架高0.97米。
勘察发现井下二阶段轨道下山轨道存在18kg/m和15kg/m钢轨混搭敷设、两条钢轨接头间距达20mm、高差达5mm，轨道间距最大达630mm等情况。
（二）调查取证情况。
1. 事故发生时间、地点及伤亡情况。事故调查组对现场勘察及对现场人员、救援人员的询问证词相互印证“12.29”事故发生在2018年12月29日12时40分左右，地点在井下二阶段轨道下山牛鼻口往下约62米处，事故造成1人死亡，没有受伤人员。
2.死亡人员情况。陈敏新，男，壮族，1973年10月生，身份证号码 45262419731017135X，头部、胸部有碰撞创伤。
3.矿井证照情况。东笋煤矿持有有效的营业执照、采矿许可证、安全生产许可证和煤炭生产经营单位主要负责人资格证。
4.其它情况。（1）《东笋矿业有限责任公司回收撤退安全技术措施》的《运输线路拉放设备的安全技术措施》第8项规定“处理跳轨车辆时，必须有带班矿领导和安全员现场指挥，要有两个以上人员操作，不允许单人操作。处理跳轨完成后，人员要躲到安全硐内，才可以拉放车，不允许在提升或下放时，人员站在井筒内指挥操作。”（2）二阶段轨道下山轨道存在18kg/m和15kg/m钢轨混搭敷设、两条钢轨接头间距达20mm、高差达5mm，轨道间距最大达630mm（标准为600mm）等情况。
四、事故类别：经过对本次事故地点的核查，对现场勘查和现场人员陈述、救援人员描述，结合医院出具的死亡医学证明书情况与井下二阶段轨道下山运输事故情况相符，本次事故类别为：运输事故。
五、事故原因分析及事故性质
（一）直接原因
陈敏新、许建城违章作业，未按《作业规程》规定紧固提升的支架和处理斜巷中跳轨的重载平板车，导致未紧固支架在重力作用下突然向后滑落，空载的平板车在紧绷的钢丝绳张力作用下，沿巷道快速上弹，撞到在平板车前方约1.5米处观察的陈敏新，致使其胸部、头部严重受伤，抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.员工未按规定报告隐患且擅自处理隐患。东笋煤矿的《运输线路拉放设备的安全技术措施》规定“处理跳轨车辆时，必须有矿领导和安全员现场指挥”，“12.29”事故当班员工未将跳轨隐患报告矿领导，就擅自处理隐患。
2.员工违章操作处理隐患。东笋煤矿的《运输线路拉放设备的安全技术措施》规定“处理跳轨完成后，人员要躲到安全硐内，才可以拉放车，不允许在提升或下放时，人员站在井筒内指挥或操作”，“12.29”事故当班员工违章站在井筒内指挥、操作。违反《煤矿安全规程》第三百八十八条倾斜井巷使用提升机或者绞车提升时的相关规定。
3.安全管理及制度监督缺失。东笋煤矿提升支架前未按照《运输线路拉放设备的安全技术措施》紧固平板车上提运的支架，对平板车上提运的支架紧固情况没有进行有效的检查。对处理跳轨隐患缺乏有效监督，工人自行处理运输跳轨隐患成为常态。
4.隐患排查治理不到位。东笋煤矿长期存在同一线路混用18kg和15kg不同型号钢轨的情况，轨道质量标准不达标，违反了《煤矿安全规程》第三百八十条的相关规定，增加了轨道运输的跳轨概率，从而增大了事故概率，矿领导、管理人员等对此熟视无睹，未督促相关人员及时整改。
5.技术管理不可靠。东笋煤矿运输液压支架的平板车没有设置防滑插销孔等防滑措施，运输支架的防滑仅依靠给支架脚的4个半圆缺口拧上紧固螺栓，紧固螺栓在运输过程中容易从半圆缺口中脱落。
6.员工安全培训工作不到位。《东笋矿业有限责任公司回收撤退安全技术措施》组织学习不到位，甚至存在个别安全员不知道东笋煤矿回收撤退制定有安全技术措施的情况。
7. 广西百色矿务局煤业有限公司安全管理工作不到位。广西百色矿务局煤业有限公司不严格督促下属煤矿组织员工学习有关作业规程、安全技术措施，安全教育管理不到位，员工作业“三违”现象突出。
（三）事故的性质
鉴于上述事实，调查认定本次事故的性质是一起责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的责任认定和处理建议
（一）陈敏新，井下运输挂钩工。工作中遇到跳轨隐患不报告，与打铃工许建城擅自处理该隐患。处理隐患时，违章操作，站在井筒内指挥打铃，导致事故发生，致其死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）许建城，井下运输打铃工。工作中遇到跳轨隐患不报告，与挂钩工陈敏新擅自处理该隐患。处理隐患时，明知陈敏新违章站在井筒内观察，仍打铃给绞车工拉车，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币伍仟元（￥5000.00）的罚款。
（三）叶荣举，中共党员，安全环保科科长。负责矿井安全监督、检查和职工培训等工作，未认真履行安全监督、检查和职工培训等工作职责，未及时制止、纠正员工的违章行为，造成矿井生产作业违章现象突出，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币伍仟元（￥5000.00）的罚款。
（四）韦积天，中共党员，运输副矿长。负责机电运输管理等工作，分管运输中队工作，未认真履行检修、维护及更新运输设施设备工作职责，未及时制止、纠正员工的违章行为，造成矿井生产作业违章现象突出，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币玖仟玖佰元（￥9900.00）的罚款。
（五）陈峰，中共党员，安全副矿长兼安监站长。负责全矿安全生产管理、安全管理制度建设、员工安全培训、安全风险管控等工作，未认真履行安全生产管理、员工安全培训、安全风险管控等工作职责，未及时制止、纠正员工的违章行为，造成矿井生产作业违章现象突出，对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号修正）第四十五条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币玖仟元（￥9000.00）的罚款。
（六）兰宝军，中共党员，矿长。主持全矿行政管理、统筹全矿安全生产等工作，督促全矿安全生产管理、员工安全培训、安全风险管控等工作不到位，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致发生安全生产事故，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议由百色百矿集团有限公司给予行政撤职处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币伍万伍仟贰佰零肆元(￥55204.00)的罚款。
（七）文成君，中共党员，广西百色矿务局煤业有限公司副总经理，分管安全生产工作。对下属煤矿安全生产管理、安全管理制度建设、员工安全培训、安全风险管控等工作督促落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议给予行政警告处分。
（八）百色东笋矿业有限责任公司技术管理不到位，现场管理不到位，未及时检查发现和消除隐患，安全管理不到位，员工安全培训不到位，员工违章作业现象突出，造成的生产安全责任事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由广西煤矿安全监察局处人民币肆拾万元（￥400000.00）的罚款。
七、防范措施
（一）严格杜绝“三违行为”。东笋煤矿要完善安全管理，加强对违章作业的处罚力度，安全监管人员要时刻掌握矿井生产安全动态，杜绝矿井违法、违章作业的情况发生。
（二）加强作业现场安全管理。加强对井下各作业点的安全检查， 对制定作业规程和安全技术措施，要督促检查职工严格执行。
（三）加强隐患排查治理工作。对全矿开展全面的隐患排查治理工作，特别是轨道运输的隐患排查治理工作，井下轨道线路必须符合《煤矿安全规程》第三百八十条的规定。
（四）加强技术措施管理。井下运输用的平板车要增加搭载物防滑插销装置，杜绝再次发生平板车搭载物滑落事故。
（五）加强职工安全技能培训工作。再次组织员工学习现各作业点的作业规程及安全技术措施，不断提高员工的安全思想意识和防范事故的技能，让矿工对违章作业说不，杜绝违章作业行为。
（六）员工不受教育不放过。广西百色矿务局煤业有限公司要以本次事故开展警示教育，切实开展反对“三违”行为活动，杜绝“三违”现象。




百色东笋矿业有限责任公司东笋煤矿“12.29”事故调查组
2019年1月21日