2020年4月21日10时27分，四川芙蓉集团实业有限责任公司叙永一矿煤业有限公司（以下简称“叙永一矿”）15采区1503采煤工作面回风巷发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）等规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同泸州市应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成四川芙蓉集团实业有限责任公司叙永一矿煤业有限公司“4·21”运输事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，并邀请泸州市纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

四川芙蓉集团实业有限责任公司（以下简称芙蓉公司），成立于1998年12月，注册资金14.20亿。所辖4处煤矿：叙永一矿、新维煤矿、威鑫煤矿、杉木树煤矿（拟淘汰退出），合计产能345万吨/年，2019年实际生产165.7668万吨。芙蓉公司法定代表人徐家雷，总经理俞学平，安全生产管理机构设置齐全并配齐相关管理人员。

（二）矿井基本情况

叙永一矿位于四川省叙永县震东乡落业村四社境内，为芙蓉公司的全资子公司，国有重点煤矿企业；煤与瓦斯突出矿井，于1995年10月开工建设，2000年3月建成投产，现核定生产能力为450kt/a，主要负责人为副总经理林清（主持工作）。矿井安全生产标准化等级为二级，有效期为2017年10月30日至2020年10月29日。

矿井采矿许可证证号：C5100002010121120094944，有效期至2025年6月27日；安全生产许可证号：（川）MK安许证字〔2018〕5105240280A，有效期至2021年4月8日；工商营业执照证号：91510524708940671F，有效期至长期。矿区范围由18个拐点圈定，矿区面积6.3984km2，许可开采C24、C20、C19煤层，目前实际开采C20、C19煤层，所开采的煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性，水患等级为Ⅲ级。

矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全生产管理制度，按规定设置了“五长、五科、五队”等安全管理机构及人员；目前矿井共有从业人员799人，其中“五长、五科、五队、五职技术人员”49人；特种作业人员415人；通风、地测、采掘、机电和安全副总工程师共8名。主要负责人和安全生产管理人员均参加了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；从业人员经过安全生产教育培训，取得了相应安全培训合格证明。

矿井目前开采二叠系龙潭组煤层，煤层平均倾角14°-25°，平均厚度1.05m。矿井采用平硐开拓，划分三个水平开采（+600m、+780m、+930m水平），目前开采为+780m与+930m水平；布置有3个采区（2个生产采区：15、12采区；1个准备采区：23采区），目前布置有采煤工作面1个（1503采煤工作面），掘进工作面7个（1505-1机巷、1545风巷、1245机巷、1245风巷、23采区运输上山（上掘）、23采区运输上山（下掘）、23采区+925m运输石门）。

矿井采用中央分列式通风，布置有两个进风井（+780m主平硐、+776m副平硐），一个回风井（+1117m斜井），风井安设两台FBCDZ-8-№27型主要通风机。一台运行，一台备用，矿井总进风量7554m3/min，总回风量7578m3/min，负压2030Pa。采煤工作面采用“U”型全风压通风；掘进工作面采用2台（一用一备）FBD№5.6/2×15kW或FBD№6.0/2×18.5kW型局部通风机配抗静电、阻燃性能风筒（Φ600mm）压入式通风。煤矿在地面抽采泵房内安设了2台2BEC-42型水环真空泵（1台运行、1台备用），功率160kW，供电电压660V，敷设φ200mm抽放主管路，φ133mm支管路。煤矿采用型号为2BEI-353型和ZWY60型移动抽放泵抽放采空区裂隙瓦斯。

矿井采用平硐自流排水。矿井地面建有一座35kV变电站，双回路供电，电源来自西湖110kV变电站不同母线段。矿井煤炭运输自采区煤仓采用胶带输送机经+776m副平硐运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输。

矿井建有安全监测监控、通信联络、供水施救、压风自救、人员定位、紧急避险等六大系统。

（三）煤矿复工复产情况

煤矿于2020年1月23日春节放假停止生产，1月29日按照川应急函〔2020〕52号文件要求组织矿井春节后复产隐患排查及隐患整改验收，1月30日，芙蓉公司到煤矿复产验收合格后于2月3日同意煤矿复产。因疫情影响，煤矿自2月4日至19日停产。根据四川省发展和改革委员会 四川省能源局《关于做好疫情防控期间煤炭供应保障有关工作》的通知（川发改能源〔2020〕38号）要求，2月18日，叙永县防疫指挥部到煤矿对防疫工作进行验收合格后，芙蓉公司和川煤集团驻矿指导复产工作。2月19日下午，煤矿组织启动矿井复产验收；2月20日，芙蓉公司进行复产验收合格；2月22日，川煤集团复产验收合格；2月23日泸州市应急管理局对煤矿进行复产核查，结论为矿井符合安全生产基本条件；2月26日经泸州市市长审批同意复产。为强化对叙永一矿安全管理，3月2日，芙蓉公司派出帮扶小组对叙永一矿安全生产工作进行驻矿督导帮扶。

（四）事故区域情况

1.1503采煤工作面基本情况

1503采煤工作面位于15采区南翼上部，开采C20煤层。地表位于癞格宝岩一带，地表无大型建筑，无大的水体。工作面埋深173m至405m，工作面上覆为1593采煤工作面（已回采结束），以东为1505风巷，以南为矿井边界，以北为15采区区段石门，以西为矿井边界。

1503采煤工作面机巷走向长829m、风巷走向长823m，平均走向长度826m；倾斜长度215m，煤层最大倾角16°，最小倾角14°，平均倾角15°，实际倾斜面积177590m2。1503回风巷为异形断面，其中风巷支护方式为锚网索支护，B宽=4.0m，H掘=2.5m，H净=2.35m，S掘=10m2，S净=9.4m2。

工作面采用走向长壁后退式采煤方法进行回采。选用MG320/710-WD3型电牵引采煤机，工作方式为双螺旋滚筒截割落煤。前滚筒割顶煤，后滚筒割底煤，截深为600mm。工作面机头、机尾各安设3架ZY2800-11/24掩护式液压支架支护上、下端头顶板，工作面安设138架ZY3200-08/18掩护式液压支架支护顶板，支架中心距为1.5m。

1503采煤工作面由综采队组织进行回采，在册95人，其中队级管理人员7人，材料员1人，另87名作业人员共分四个班组，其中检修班配备12人，三个生产班组各配备25人，工作面作业制度为“三八”制。

1503采煤工作面回风巷沿C20煤层布置，以C20煤层顶板作为巷道顶板设置腰线，致使整条巷道坡度不一致，+1088m回风石门与1503回风巷联接处安设一台JD-2.5型调度绞车（以下简称1#绞车），距离该绞车以里262.9m处安设一台JD-11.4型调度绞车（以下简称2#绞车），2台绞车出绳方向相向，采取对拉的方式进行物料运输。

2．事故地点情况

事故点位于1503采煤工作面回风巷距开口233.9m处。1503采煤工作面回风巷为异形断面，目前剩余长度约367m，因受采动影响，部分地段出现巷道底鼓、巷帮变形收缩，原有锚网支护失效。2020年1月18日煤矿制定了《1503风巷整治技安措施》，开始对1503风巷支护失效地段采用单体液压支柱进行补充支护，致使巷道净断面变化较大，巷道净宽1.62-3.98m、上帮净高1.98-2.8m、下帮净高1.4-1.98m；在距离1#绞车233.9m处（事故点）巷道净断面达到最小，该点巷道净宽1.62m（巷道实际宽度达2.6m），上帮净高1.98m，下帮净高1.78m。事故巷道内敷设有一组轨距为600mm的24kg/m钢轨。巷道上、下两帮各敷设一趟Ф250mm的瓦斯抽采管道（PE管），距巷道顶板约40-80cm；巷道上帮还敷设有Ф108mm排水管、Ф75mm压风管、Ф50mm供水管各1趟，均为无缝钢管，另还敷设有1根电力电缆、5根通讯及监控电缆，距离巷道顶板约60cm。

事故点上帮钢轨低于下帮钢轨约30mm~80mm，该处钢轨朝上帮有一处小弯曲；现场勘查时，钢轨之间有3处血迹，血迹之间最大间距1.2m，现场巷道底板上有一根倾倒的单体液压支柱（型号DN120、长1.86m）和一根铰接顶梁（厚0.1m、长1.0m），血迹处下帮钢轨外有一根长0.8m、Ф32mm的钢撬棍，并有多块木方板；血迹处上帮有1根单体液支柱+铰接顶梁对巷道进行加强支护，上帮轨道距该单体液压支柱边距为270mm，血迹处下帮轨道外有8根单体液压支柱+铰接顶梁对巷道进行加强支护，下帮轨道距单体液压支柱边距680mm。事故点上帮瓦斯抽采管路上有明显擦痕。现场顶板完整，未见其它异常情况。

根据现场勘查，并经调查事故现场人员了解到：胡远开位于事故点轨道之间，呈俯卧蜷缩状，身体下方压着有绞车的钢丝绳，钢丝绳未绷紧，身体倾斜，头部位于巷道下帮侧轨道内，微微朝向工作面方向倾斜，脚部位于巷道上帮轨道外侧，脚部微微朝出风方向倾斜且距离上帮未倒的那根支柱距离约300-400mm，一根单体液压支柱位于巷道下帮轨道外200-300mm，支柱顶部朝回风方向，在胡远开头部附近靠工作面方向有一根铰接顶梁，基本处于平行状态，微微与下帮轨道出风方向呈锐角；事故区域上帮掺设好的2根单体液压支柱仅剩下回风方向侧的1根。距离胡远开5-6m的位置有一台矿车，矿车朝下帮整体倾斜，矿车箱体边缘靠在下帮支柱上，靠近上帮的2个轮子悬空。死者所佩戴的矿帽右前帽檐已经破裂，但未与矿帽分离；矿帽右侧有一个被击穿的孔洞，直径约8mm，孔洞及矿帽右侧有血迹；孔洞周边有明显的擦痕，长50-60mm，宽约60mm，擦痕由下向上。

二、事故发生经过、报告及抢险救援等情况

（一）事故发生经过

2020年4月21日6时，综采队党支部书记宋方成组织早班班作业人员召开了班前会，强调了安全注意事项。1503采煤工作面当班入井总人数34人，其中：跟班副队长张华林，大班长陈友才，班长余海昌、李福强，职工30人。

根据工作安排，副队长张华林负责带领20人在机巷收缩皮带、检修综采设备、电气设备；大班长陈友才负责带领12人在1503采煤工作面回风巷施工悬空密闭及处理歪斜支柱。

进班后，陈友才带队进入1503采煤工作面回风巷，由外向里进行安全检查后，由班长余海昌安排刘以虎、周世强、胡远开3人将20日早班装车的11根支柱运到15采区轨道上山上平巷。刘以虎、周世强、胡远开3人在查看矿车与绞车连接和装车情况后，发现矿车中装着的部分支柱露出矿车箱体且未进行捆绑固定，无法顺利通过巷道（上帮掺设有单体液压支柱），3人就对矿车内的支柱进行整理，但未进行捆绑固定。然后由周世强操作1#调度绞车，刘以虎操作2#调度绞车，胡远开负责摘挂钩和开关挡车栏的工作。10时25分左右，刘以虎用喊话器喊话并发出开车信号后，周世强启动绞车，载有支柱的矿车运行1米左右后，刘以虎听到有金属撞击声音，并看到矿车有摆动，立即发出停车信号，绞车停运后，胡远开就拿着一根0.8m钢撬棍前往查看处理。2-3分钟后，刘以虎看到带绳的矿车突然前冲，矿车向前冲去约5m左右的位置侧翻，之后隐约看到胡远开缓慢倒在巷道底板上，就马上向胡远开跑去，发现胡远开矿帽虽戴在头上但已歪斜，右脸颊太阳穴处有一个孔，并伴有出血。刘以虎立即到工作面机尾向陈友才汇报，陈友才当即和刘以虎共同赶到事故地点，发现胡远开口鼻有血，身体发凉，立即向调度指挥中心汇报。

（二）应急救援情况

事故发生后，陈友才立即组织现场人员进行施救，采用梯子和楠竹挑板等材料自制担架，将胡远开向地面运送；同时调度指挥中心安排驻矿救护队立即入井救援。

驻矿救护队于10时38分入井赶往事故现场，在+930m永久避难硐室位置接到胡远开后，进行了现场救治，随即于11时50分将其护送出井。经叙永县人民医院120急救医生抢救无效，胡远开于当日11时52分死亡。

（三）事故报告情况

2020年4月21日10时27分，矿调度室得到陈友才汇报有人员受伤后，要求现场人员组织救援工作，随即通知驻矿救护队入井开展救援。10时36分，叙永一矿将事故情况向芙蓉公司调度室汇报，并通知相关领导；随后，芙蓉公司分别向泸州市应急管理局和四川煤矿安全监察局川南监察分局报告事故情况。

（四）善后处理情况

死者胡远开，男，58岁，身份证号码：510524196212012456，初中文化，综采队采煤工，泸州市叙永县合乐苗族乡和店子7社人。叙永县人民医院出具的居民死亡证明载明：胡远开死亡时间为2020年4月21日11时52分。4月22日，死者善后工作处理完毕，目前矿区秩序稳定。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

事故点巷道净宽度不够，对拉绞车牵引装有支柱的矿车运行时被上帮掺设的单体液压支柱卡住，作业人员冒险处理时站位不当，紧绳状态下矿车急速前冲，矿车内支柱的顶盖卡爪冲击到作业人员头部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全管理不到位。一是违规使用矿车装运超长支柱，导致部分废旧支柱在矿车前方上部约200-300mm露出矿车箱体，处于松散状态且未进行绑定；二是因巷道受压，导致事故点上帮掺设的单体液压支柱与上帮侧轨道间距仅为270mm，运输安全间隙不够；三是事故段轨道高低不平齐，上帮侧轨道低于下帮侧轨道30-80mm，导致矿车运输时向上帮侧倾斜。四是在运输超长、超宽松散物件时无安全管理人员现场监管。

2.风险辨识不到位。一是未辨识出1503采煤工作面回风巷存在运输安全间隙不够、物料装车未捆绑等安全风险；二是作业人员在处理矿车被卡异常情况时风险辨识不清，站位不当，冒险操作。三是现场管理人员未能及时发现和纠正作业人员冒险作业行为。

3.技术管理不到位。一是矿井运输管理制度针对性不强、内容不齐全，对超长物料运输、绑刹、装车方式及轨道维护均未做具体规定；二是在1503风巷维修安全技术措施中对加强支护支柱掺设位置选择、安全距离留设等内容未明确规定；三是采煤工作面作业规程中关于对拉绞车的相关规定不能满足信号及时联络、绞车同步运行等安全要求；四是矿井绞车司机操作规程中对于运输过程中出现异常问题未明确报告及处理流程。

4.安全培训不到位。安全教育培训不到位，管理人员的风险辨识和隐患排查整治能力不足，操作人员的安全意识不强，操作技能低，处置能力不足，处理被卡住的矿车等习惯性违章作业时有发生。

5.芙蓉公司督促煤矿落实主体责任有差距。公司有关部门、驻矿帮扶人员督促煤矿开展安全隐患排查及整治工作不到位、安全技术措施落实不到位。

（三）事故性质

经调查分析认定，四川芙蓉集团实业有限责任公司叙永一矿煤业有限公司“4·21”运输事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议

（一）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1.胡远开，综采队采煤工，安全意识和自主保安意识差，冒险处理紧绳牵引状态下被卡住的矿车且站位不当，造成的矿车急速前冲，将其头部撞击、挤压，导致事故发生，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.陈友才，事故当班大班长，负责当班1503回风巷作业的劳动组织。安全意识淡薄，隐患排查不到位，未发现运输线路上的安全隐患，对使用对拉绞车运输超长支柱监督不到位，未及时发现和制止作业人员冒险行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款伍仟元（￥5,000.00）。

3.张华林，事故当班跟班副队长，全面负责当班1503采煤工作面回风巷、机巷作业的安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，隐患排查整治不力，未发现运输过程和运输线路上的安全隐患，对使用对拉绞车运输超长支柱监督不到位，现场安全管理不到位，未及时发现和制止作业人员的冒险行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款陆仟元（￥6,000.00）。

4.李志苍，综采队队长，中共党员，全面负责综采队安全生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对职工培训教育不到位，隐患排查整治不到位，对员工习惯性违章制止不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款柒仟元（￥7,000.00）。

5.程国林，叙永一矿机电副总工程师，中共党员，协助总工程师具体负责煤矿机电及运输技术管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，未督促制定切实有效的“四超”物件运输、绑刹的安全技术措施，隐患排查治理不到位，对1503回风巷巷道受压后运输安全距离不够等隐患失察，督促相关人员严格遵守运输安全管理制度不力，现场安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）条、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款捌仟元（￥8,000.00）。

6.程国彬，叙永一矿安全副总工程师，中共党员，协助总工程师具体负责煤矿安全技术管理工作，事故当班值班矿领导。未认真履行自身安全生产管理职责，对各工种安全操作规程审核把关不严，隐患排查治理不到位，对1503回风巷巷道受压后运输安全距离不够等隐患失察，督促相关人员严格遵守运输安全管理制度不力，现场安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）条、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款捌仟元（￥8,000.00）。

7.郑英健，叙永一矿采掘副总工程师，中共党员，协助总工程师具体负责煤矿安全生产过程中采掘技术管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，加强支护的安全技术措施制定不细致、不周全，未充分考虑对运输断面造成的影响，隐患排查治理不到位，对1503回风巷巷道受压后运输安全距离不够等隐患失察，督促相关人员严格遵守运输安全管理制度不力，现场安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）条、第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款捌仟元（￥8,000.00）。

8.曾晓明，叙永一矿生产副总经理，中共党员，负责矿井生产管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，现场安全管理不到位，隐患排查整治不到位，对员工习惯性违章制止不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万叁仟元（￥13,000.00）。

9.卢平，叙永一矿机电副总经理，中共党员，负责全矿的机电设备及运输管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，现场安全管理不到位，未及时发现超长物件装车、绑刹不规范等隐患，隐患排查整治不到位，对1503回风巷巷道受压后运输安全距离不够等隐患失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对此次事故负重要责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万贰仟元（￥12,000.00）。

10.吴勇，叙永一矿原党委委员、副总经理，负责煤矿安全管理工作。未认真履行自身安全生产管理职责，现场安全管理不到位，隐患排查整治不到位，未及时发现超长物件装车、捆绑固定不规范、运输线路不满足安全要求等隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项和《四川省安全生产条例》第四条，应对此次事故负重要责任。芙蓉公司党委、芙蓉公司于2020年5月8日免去其党委委员、副总经理职务。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款壹万贰仟元（￥12,000.00）。

11.林清，叙永一矿原党委副书记、副总经理（主持行政工作），全面负责煤矿安全生产工作。未认真履行自身安全生产管理职责，安全生产责任制落实不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对职工的安全教育培训不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项，应对此次事故负主要领导责任。芙蓉公司党委、芙蓉公司于2020年5月8日免去其党委副书记、副总经理职务。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上年度收入（￥111,353.00）30%的罚款叁万叁仟肆佰零伍元（￥33,405.00）。

12.荣小平，叙永一矿原党委书记，负责党委全面工作。督促矿井各级管理人员履行安全生产工作职责不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。芙蓉公司党委于2020年5月8日免去其党委书记职务。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上年度收入（￥127,602.00）30%的罚款叁万捌仟贰佰捌拾元（￥38,280.00）。

13.杨刚，芙蓉公司生产技术部掘进主管，驻矿帮扶人员。驻矿帮扶期间安全监管职责履行不到位，督促煤矿开展安全隐患排查及整治工作不到位，未及时发现超长物件装车、绑刹不规范、运输线路不满足安全要求等隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项，应对此次事故负重要责任。鉴于芙蓉公司已对其进行诫勉谈话，建议芙蓉公司按照管理规定对其进行经济处罚。

14.徐涛，芙蓉公司生产技术部副部长、机运办副主任。安全监管职责履行不到位，督促煤矿开展安全隐患排查及整治工作不到位，未及时发现超长物件装车、绑刹不规范、运输线路不满足安全要求等隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项，应对此次事故负重要责任。鉴于芙蓉公司5月8日已对其进行诫勉谈话，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款捌仟元（￥8,000.00）。

（二）对事故单位行政处罚建议

叙永一矿，安全生产责任制落实不够，隐患排查治理不到位，对职工的安全培训教育不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对本次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对叙永一矿处罚款49万元，并向芙蓉公司作出深刻检查。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。

五、事故防范及整改措施建议

（一）提升矿井安全基础条件，狠抓现场安全管理工作。一是要充分汲取本次事故教训，对煤矿井下巷道的高宽、轨道铺设质量、“四超”物料绑刹、装车方式等运输系统进行全面的排查，并及时整治。二是煤矿必须“举一反三”，以本次事故教训为契机，以安全生产标准化为准绳，对矿井顶板管理、机电运输系统及瓦斯、水害治理等开展一次专项整治，全面提升矿井安全基础条件。三是切实加强现场安全管理，要强化队级干部现场安全把关能力，并增配煤矿基层安全管理人员，加大对井下动态安全管理的力度，要注重作业现场人的不安全行为的查处，狠反“三违”，杜绝职工的不安全行为。四是对采面回风巷内对拉绞车制度重新进行修订完善，严格落实“开车不行人、行人不开车”，同时强化在对拉绞车运行、中途故障处理时的信号、信息联系和安全监管。

（二）建立健全安全管理制度，强化安全责任体系建设。一是要结合自身实际，重新修订各类安全生产管理制度，查漏补缺，制订出一套切合企业自身实际情况的管理并严格制行。二是认真落实安全生产责任制，建立责任体系，明确岗位责任，并严格按奖惩办法进行考核，督促从业人员履职到位。三是强化风险辨识及管控和隐患排查治理，建立岗位安全风险、隐患清单，强化对煤矿风险点的隐患排查治理力度。四是要根据《关于印发四川省煤矿企业安全生产主体责任专项监管监察工作方案的通知》要求，对照《井工煤矿自检表》认真开展自查自纠，切实履行企业主体责任。

（三）增强技术管理力量，加大安全培训力度。一是加大专业技术人员引进工作，切实提升煤矿的技术管理力量。二是切实加强技术管理，加大技术文件的编制、审查力度，对运输相关安全技术措施及岗位操作规程重新修编。三是要对全员进行岗位职责的强化教育，要采取多种形式对安全生产管理人员及广大职工开展分岗位、分工种、分类别的安全培训教育，要切实增强职工的操作技术水平和安全生产意识。四是要定期对从业人员的操作技能及技术水平开展现场考核，制定有针对性的培训计划及内容，努力提升培训教育的实效性。五是在制定各类安全技术措施或作业规程时，要做到组织相关业务科室进行现场调研及规程措施会审，当作业现场发生变化时要及时制定补充措施。

（四）切实落实国有煤矿企业内部日常安全监管主体责任。芙蓉公司要加强安全生产组织领导，加大对下属矿井安全监管力度，强化企业内部监管队伍及其监管能力建设，提升对各级管理人员履职情况监督考核的针对性和时效性，对履职不到位、责任不落实的管理人员，加大责任追究力度，推动层层落实安全生产职责。要严格验收标准，对排查出的隐患要跟踪督促、落实整改。