2018年5月7日3时40分，唐山开滦建设（集团）有限责任公司机电安装工程处第一项目部（以下简称第一项目部）在开滦（集团）有限责任公司唐山矿业分公司（以下简称唐山矿）六号井井筒罐道更换及装载系统改造工程（以下简称改造工程）施工过程中发生一起其他事故，死亡1人。直接经济损失79.016万元。
　　事故发生后，唐山矿按照规定程序和时限，向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。
　　接报后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、唐山市总工会、唐山市公安局开滦公安分局等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组。调查组通过现场勘察、调查取证、调取事故当班事故地点的视频监控资料等，查明了事故经过和原因、认定了事故性质和责任。提出了对事故单位和事故责任者的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　（一）开滦（集团）有限责任公司概况
　　开滦（集团）有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产监督管理委员会管理，公司核定生产能力为7200万吨/年，在册职工近6.8万人，资产总额八百亿元，是 以煤炭生产、建设、煤化工、煤电热、洗选加工、装备制造安装、建筑施工为主的跨行业、跨地区的国有特大型企业。
　　（二）唐山开滦建设（集团）有限责任公司概况
　　唐山开滦建设（集团）有限责任公司（以下简称建设集团）始建于一九五三年，是由开滦（集团）有限责任公司绝对控股的具有法人地位的子公司。企业注册资金1亿元人民币，总资产9.18亿元人民币，下设矿建工程处、建筑工程处、机电安装工程处、地矿工程处、制冷工程处等五个工程处。公司拥有矿山工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、地基与基础工程专业承包贰级等多项专业资质。
　　建设集团依法取得了各种证照。建筑业企业资质证书编号：D113091147，有效期至2021年6月；安全生产许可证编号为：（冀）JZ安许证字 [2005]001474-6/6，有效期至2020年3月22日；企业营业执照注册号为：911302007233867793。
　　建设集团机电安装工程处下设工程技术办公室、经营管理办公室、综合管理办公室、党群工作办公室，设置了专门的安全管理机构安监站、配备了专职安全管理人员。下设6个项目部，主要是对外承揽各类机电设备安装、锅炉安装、电梯安装、加工制修、高压输电线路敷设等相关工程。
　　（三）事故矿井概况
　　唐山矿隶属于开滦（集团）有限责任公司，为正常生产矿井，核定生产能力为420万吨/年。矿井采用立井多水平开拓方式，主要生产水平为十二水平、十三水平。矿井采用单翼对角式通风，通风方法为抽出式。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为复杂型。
　　矿共共有提升井筒9个，提煤井3个，分别为一、三、六号井；提人提物井5个，分别为二、四、五、八、九号井；专门提人井为十号井。一、二、三、九、十号井直通地面，四、五、六、八号井为暗立井。
　　矿井依法取得了各种证照。采矿许可证证号为：1000000120010，有效期至2031年1月；安全生产许可证证号为：（冀）MK安许证字[2007]0005，有效期至2019年11月1日；矿长郑友刚安全生产知识和管理能力考核合格证号为：130402196803172414，有效期至2018年10月7日；企业营业执照注册号为：130200300006015。
　　矿级领导均经过了安全资格培训，取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。矿井设有安全管理部和专职分管安全工作副经理，安全机构、专职安全管理人员配备齐全。
　　（四）事故地点工程概况
　　改造工程于2017年7月立项，2017年9月份开滦（集团）有限责任公司对该项目进行了批复，2018年4月15日由第一项目部正式施工。2018年1月份唐山矿与建设集团签订了《开滦（集团）公司唐山矿业分公司与唐山开滦建设（集团）有限责任公司关于唐山矿六号井井筒罐道更换及装载系统改造工程的安全管理协议》，协议中，双方约定了各自责任区域范围、安全生产责任、双方在安全管理工作中的权利和义务等。
　　（五）事故地点概况
　　唐山矿六号井是双箕斗单绳双勾提升暗立井，是主要提煤井筒，由九水平到十一水平，井深131米，井筒直径4.5米，罐道安装在单梁双侧，罐道梁标准层间距4.168m，共有罐道梁40层，同侧罐道间距1.4m，提升中心线距离（两箕斗中心）1816mm。井筒内原提升箕斗已经拆除，在原提升箕斗位置悬挂有两个井筒施工用的临时工作吊架，两个吊架停在上井口位置，南勾吊架第二层平台距上井口1843mm,北勾吊架第三层平台距上井口2668mm。吊架四周是锁口梁（32#工字钢），南北两侧锁口梁与吊架之间有243mm间隙，与井壁之间最大间隙为369mm。东西两侧锁口梁与吊架之间间隙分别为：东侧370mm，西侧610mm。
　　发生事故时井筒中罐道已更换完毕；卸载曲轨、过卷缓冲装置已拆完；给煤机已拆完；上口煤仓部分拆除。
事故当班正在拆除上口煤仓的中段。
　　二、事故发生经过和事故救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2018年5月6日23时30分，第一项目部带班经理、当班兼职安全员王永全在唐山矿六号井上井口主持召开班前会，当班出勤14人，包括3名焊工、4名起重工、4名钳工、2名电工。班前会上王永全首先对职工进行了安全确认，强调了四点班遇到的问题和零点班的注意事项。当班主要工作任务是：拆除卸载煤仓北侧中段壁板，安装煤仓中段西侧部分壁板。王永全按照当班工作任务对各岗位进行了分工，他安排起重工刘勇敢、李广富、焊工张雷、王海波、钳工高晚增五人到井口西侧拆除煤仓壁板，王永全、起重工尤文军，焊工刘浩，钳工张春生、王斌等人在距井口20米左右的东侧吊装新壁板，起重工薄宏民负责看管井口，钳工刘国永、电工李岩负责设备维护，电工吴洋负责稳车操作。分配完工作后，王永全对施工现场进行了安全确认，施工人员陆续通过已打平的北勾吊架来到井口西侧，刘勇敢和焊工张雷上到上边平台，刘勇敢指挥张雷切割绳扣吊点，两人操作1个多小时后，施工人员开始调整吊架。开工时南勾吊架超出井口多半层，后来一直没动，北勾吊架第二层与井口平齐，可以过人，调整后，北勾吊架在高出井口约两层半的位置停车，以后一直未动车。调整好吊架后，起重工李广富也到上边平台与刘勇敢两人用两块槽钢搭好脚手，方便焊工张雷工作。3时，起重工刘勇敢在井口西侧距巷道底8米高的煤仓位置，用吊运稳车钢丝绳头将待拆除的煤仓钢板拴绑好，为焊工张雷切割钢板作业做好了准备，然后刘勇敢下到井口西侧地面，3时35分刘勇敢离开工作岗位从井口西侧经北侧锁口梁穿过井口到达井口东侧，3时40分刘勇敢原路返回穿过井口过程中坠落到六号井井筒中。
　　（二）事故救援情况
　　在井口东侧16米稳车处的带班经理王永全听到井口方向有人员喊声，他沿着传来声音的方向看去，发现井口没人，喊了两声没人应声，判断可能有人坠井，立即对现场人员进行清点，没有发现刘勇敢。于是王永全带领王斌、张雷、张春生、刘浩等人员迅速赶至六号井下井口罐窝处，发现有安全帽、靴子等物品，确认刘勇敢坠井。3时58分王永全将情况上报第一项目部值班室，第一项目部经理韩峰接到报告后立即上报建设集团机电安装工程处主要领导和唐山矿调度室，唐山矿调度室立即通知唐山矿救护队赶往事故现场进行救援，救护队员沿六号井内梯子道往上爬了10米后在罐窝内发现了头朝下趴在罐窝壁上的刘勇敢。6时18分救护队员将刘勇敢送至开滦总医院，6时24分开滦总医院宣布刘勇敢死亡。

        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

       （一）人员伤亡情况

　　事故造成1人（刘勇敢）死亡。

        （二）直接经济损失

　　本次事故共造成直接经济损失79.016万元。其中：一次性工亡补助金72.792万元，丧葬补助金2.849万元，处理事故的事务性费用3.26万元，现场抢救费用0.065万元，医疗费用0.05万元。

        四、生产安全事故应急处置评估

　　唐山矿“5·7”事故发生后，立即启动了应急预案，通知了矿救护队组织救援，同时向矿有关领导进行了汇报。矿主要负责人接到事故汇报后及时向有关部门报告了事故。
　　在本次事故救援过程中，现场人员处置得当，救护队出动迅速、及时，应急救援队伍、人员、装备、物资储备、资金保障、防范次生事故等措施落实到位。
　　五、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故原因
　　1．直接原因
　　刘勇敢在六号井上井口沿锁口梁由东向西穿过井口时坠井死亡。
　　2．间接原因
　　（1）现场人员违章作业。在没有采取任何安全防护措施的情况下，从不具备安全行人条件的六号井上井口锁口梁上穿过井口。
　　（2）现场安全管理工作不到位。现场未按《唐山矿六号井井筒罐道更换及装载系统改造工程安全技术措施》（以下简称《安全技术措施》）的要求在上井口设置可靠的拦护、悬挂相关安全警示牌、设置穿越井口用的人行通道；现场对员工随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口的违章行为疏于管理，致使现场作业人员多人多次违章。
　　（3）隐患排查治理工作不到位。对吊架与六号井上井口锁口梁之间的空隙没有采取封闭措施。
　　（4）技术管理工作有漏洞。《安全技术措施》制定的不具体、针对性差，没有明确规定作业人员通过井口的行走路线，没有制定拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施；《安全技术措施》把关不严，没有发现《安全技术措施》中存在的问题。
　　（5）安全教育培训工作不到位。职工自主保安和相互保安意识差，危险预知、危害辨识能力差。
　　（6）唐山矿对改造工程现场安全监督检查工作不力，有关单位和人员没有履行好隐患排查、制止不安全行为、保证施工安全的职责。
　　（二）事故性质
　　经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。

        六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　通过对事故的调查分析，并依据《关于加强煤矿建设项目管理的通知》（发改能源﹝2006﹞1039号）中“施工单位对煤矿建设施工负安全生产主体责任、建设单位对煤矿建设施工安全负相应的管理责任。”的相关规定，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：

• 对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

　　建设集团对此次事故负有安全生产主体责任，对有关责任人员处理如下：
　　1.刘勇敢，群众，第一项目部零点班起重工，负责当班起重吊装工作。在没有采取任何安全防护措施的情况下，违章沿六号井上井口锁口梁穿过井口时，造成事故。是事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
　　2.薄宏民，群众，第一项目部零点班起重工，负责当班井口看管工作。违反《安全技术措施》中“看井口人员要对井口及附近的安全负责”的规定，擅离职守，没有尽到井口看管责任，对当班现场作业人员随意穿过井口的违章行为未予以制止；事故调查中提供虚假情况。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政降级处分。
　　3.王永全，中共党员，第一项目部零点班带班经理兼当班安全员，负责本班的安全生产工作，没有落实《安全技术措施》中井筒施工期间在上井口设置可靠的拦护、悬挂相关安全警示牌的规定；对施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口的违章行为及井口看护工薄宏民擅离职守的行为失察；隐患排查和现场安全确认工作不到位，对吊架与井口锁口梁之间的空隙没有采取封闭措施；事故调查中提供虚假情况。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予其行政撤职处分。依据《中国共产党纪律处分条例》的相关规定，建议给予党内警告处分。
　　4.安育杰，群众，第一项目部见习副经理，负责《安全技术措施》的编制工作。《安全技术措施》编制不具体，针对性差，没有明确规定作业人员通过井口的行走路线，没有制定拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施。对事故的发生负主要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政降级处分。
　　5.王斌，中共党员，第一项目部技术副经理，负责第一项目部全面技术管理工作。对《安全技术措施》审核把关不严，没有发现《安全技术措施》中存在的编制不具体，针对性差，没有明确规定作业人员通过井口的行走路线，没有制定拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施等问题。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记大过处分。
　　6.韩峰，中共党员，第一项目部经理，负责第一项目部的全面工作，是第一项目部安全生产第一责任人。对《安全技术措施》编制、审查、贯彻、执行过程中存在的问题及施工现场存在的上井口没有可靠拦护，没有悬挂安全警示牌，施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口等违章行为失察；隐患排查治理工作不到位，对吊架与井口锁口梁之间的空隙没有采取封闭措施。对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予党内警告处分。
　　7.贾卫国，中共党员，建设集团机电安装工程处技术办副主任，负责安全技术措施审核工作，《安全技术措施》审核人。对《安全技术措施》审核把关不严，没有发现《安全技术措施》中存在的编制不具体，针对性差，没有制定作业人员通过井口的行走路线，拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施等问题。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记大过处分。
　　8.宋震，中共党员，建设集团机电安装工程处工程办公室副主任兼安监站站长，负责安监站的全面工作。对第一项目部现场安全检查工作不到位，没有发现唐山矿六号井上井口没有可靠拦护，没有悬挂安全警示牌，施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口的违章行为；隐患排查治理工作不到位，对吊架与六号井上井口锁口梁之间的空隙没有采取封闭措施。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记大过处分。
　　9.王义民，中共党员，建设集团机电安装工程处工程办公室主任，负责对机电安装工程处项目施工工程管理、措施审核审批、对措施的落实情况进行检查并指导现场施工等工作。对《安全技术措施》审核把关不严，没有发现《安全技术措施》中存在的编制不具体，针对性差，没有制定作业人员通过井口的行走路线，拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施等问题；对工程管理中存在的上井口没有可靠拦护，没有悬挂安全警示牌的问题失察。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　10.李世存，中共党员，建设集团机电安装工程处主任工程师，负责机电安装工程处全面技术管理工作，《安全技术措施》审批人。对《安全技术措施》审核把关不严，没有发现《安全技术措施》中存在的编制不具体，针对性差，没有制定作业人员通过井口的行走路线，拆除井口盘后施工土皮以上工程的防护、防坠措施等问题。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　11.巴川，中共党员，建设集团机电安装工程处副处长，负责机电安装工程处安全生产管理工作。对第一项目部的安全管理工作监督检查不力，没有发现第一项目部在《安全技术措施》编制、审批、贯彻、执行以及在改造工程施工现场安全管理、隐患排查工作中存在的漏洞。对事故的发生负主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》的有关规定，建议给予党内警告处分。
　　12.孙立仓，中共党员，建设集团机电安装工程处处长。负责机电安装工程处行政全面工作，是机电安装工程处安全生产第一责任者。对安全生产工作领导不利，没有履行好安全生产第一责任者的职责。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项的规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
　　13.熊健，中共党员，建设集团机电安装工程处党总支书记。负责机电安装工程处安全生产思想宣传教育培训工作。按照“党政同责、一岗双责”原则，与机电安装工程处处长共同承担安全生产领导责任，履行安全生产责任。对安全生产管理工作及各级安全管理人员的履职情况监督检查不力。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项的规定，建议给予行政降级处分，并处上一年年收入30%的罚款。
　　唐山矿对此次事故负有现场安全生产监督检查责任，对有关责任人员处理如下：
　　14.檀涛，中共党员，唐山矿机电科运一队起重工，当班改造工程甲方（唐山矿）代表，未发现六号井上井口没有设置可靠拦护，没有悬挂安全警示牌，施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口的违章行为，没有履行《六号井工程甲方代表职责》中“甲方代表在六号井工程期间，应认真履行本职责提出的各项具体要求，把本次工程施工安全、施工质量和施工进度监督好”、“甲方代表负责对工程现场进行隐患排查，对于发现不安全操作、不规范行为的有权制止，对于现场隐患问题责令施工方整改”的职责。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　15.王红伟，中共党员，唐山矿安管部安管员，负责对唐山矿机电科A区工程（包括改造工程）的安全检查工作，没有认真检查乙方（建设集团）安全生产及安全生产规章制度的落实情况，对乙方改造工程施工现场安全生产监督检查工作不严不细，没有发现六号井上井口没有设置可靠拦护，没有悬挂安全警示牌，施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口，吊架与井口锁口梁之间的空隙没有采取封闭措施的问题。对事故的发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　16.赵永生，中共党员，唐山矿机电科副科长，机电科改造工程领导小组副组长，技术负责人，负责甲方（唐山矿）代表的管理工作，对甲方代表工作中履职尽责情况监督检查不力，对唐山矿六号井上井口没有设置可靠拦护，没有悬挂安全警示牌，施工人员随意通过六号井上井口锁口梁穿过井口的违章行为失察。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政记过处分。
　　17．马熙琳，中共党员，唐山矿安管部副部长，分管唐山矿井运区、开拓区、机电科的日常安全检查工作，负责安排分管安全员对作业现场进行安全检查和隐患排查，对分管安全员工作中履职尽责情况进行监督检查。对分管安全员没有认真检查乙方（建设集团）安全生产及安全生产规章制度的落实情况，对乙方改造工程施工现场安全生产监督检查工作不严不细的行为失察。对事故的发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第（七）项的规定，建议给予行政警告处分。

• 对事故责任单位实施行政处罚的建议

    　　建设集团对此次事故负有安全生产主体责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对建设集团处25万元的罚款。

        七、事故防范和整改措施

　　（一）建设集团机电安装工程处要深刻吸取事故教训，立即开展安全隐患排查治理和安全大检查活动，特别要加强对第一项目部改造工程安全检查工作，消除现场安全管理漏洞，确保安全生产。
　　（二）强化现场安全监督检查工作。建设集团机电安装工程处及所属项目部要加大对重点工程和特殊时段的安全检查力度;强化员工安全行为管控,严厉惩处“三违”行为；进一步加强项目部各项安全管理制度和岗位责任制落实，确保各级管理人员履职尽责，有效防范各类安全生产事故发生。
　　（三）加强安全技术管理工作,对安全技术措施严格执行编审批程序,对每道工序的安全技术措施要明确、具体、有针对性。加强安全技术措施的现场宣贯和措施与现场工作实际的对号落实。
　　（四）要加大对员工的安全教育力度。深入开展事故案例警示教育活动，全面提高员工安全意识和危险预知、危害辨识能力，提高员工自觉遵守安全生产法律法规意识，充分发挥现场作业人员的自主保安和相互保安作用，确保安全生产。
　　（五）唐山矿要加强对安全生产管理人员的责任心教育，强化安全生产责任制落实，要加强对乙方（建设集团）施工场所的安全监督检查工作，履行好甲方（唐山矿）的安全管理责任。
 
  
附件：
　　1.伤亡人员登记表

姓名	性别	年龄	文化 程度	籍贯	入矿时间	工 种	安全教育	伤害程度	受伤 部位	死亡原因
刘勇敢	男	30	初中	河南 杞县	2011.1	起重工	三大规程	死亡		坠落

　　2.开滦（集团）有限责任公司唐山矿业分公司“5·7”其他事故现场示意图
　　3.唐山市公安局物证鉴定所法医病理鉴定书(冀唐公物鉴病字[2018]344号)
　　4. 开滦（集团）有限责任公司唐山矿业分公司“5·7”其他事故调查组成员名单及签字。