2015年7月22日16时30分，靖远王家山煤业有限公司1560水平东翼运输平巷发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失81.3万元。

7月23日17时55分，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场。7月24日，依据有关法律法规，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，白银市安全生产监督管理局、靖远县人民政府、靖远县安全生产监督管理局、靖远县监察局、靖远县工业和信息化局、靖远县公安局、靖远县总工会参加，并邀请靖远县人民检察院派员参加，依法成立了靖远王家山煤业有限公司“7·22”顶板事故调查组。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因、性质和责任，对事故责任单位及责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。

一、事故单位概况

（一）事故矿井概况

靖远王家山煤业有限公司前身为白银市靖远县王家山煤矿，是靖远县地方国有煤炭企业，矿井位于靖远县东升乡，距靖远县县城约75km。矿井始建于1992年，设计生产能力为30万吨/年。2012年5月，靖远县政府对该企业进行了股份制改革，通过股权拍卖引进社会投资，组建了靖远王家山煤业有限公司，改制后企业注册资金3.38亿元。现企业股份为靖远县工业和信息化局代表县政府占55%，私人股东武建财占45%，出资股东授权唐连寿为企业法定代表人。2012年6月，靖远县工业和信息化局以《关于委派魏力功等同志任职的通知》（靖工信发〔2012〕61号）文件任命相关公职人员担任公司董事长、副董事长、财务总监、监事会监事等职务，2014年9月份，靖远县工业和信息化局根据上级规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的要求，免去了在王家山煤业公司的兼职（任职）公职人员。靖远县人民政府提前收取企业改制后8年内的分红，并委托改制后的私人股东自主生产经营管理，靖远县政府不参与日常的生产经营活动。该公司设置了安全管理机构，实行矿井、科室、区队三级管理。

矿井井田范围位于王家山向斜北翼，单斜构造，井田范围内断裂构造较多，煤层顶底板较破碎，井田构造较复杂。矿井井田走向长度1.35km，倾斜宽0.2km，井田面积约0.27km2。截止2012年底，矿井保有储量为1253万t，可采储量870万t。

矿井设主井、副井、风井三条井筒。开拓方式为斜井单水平开拓。矿井主采煤层为2、4层煤，均属于容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为1.19m3/min,相对瓦斯涌出量为3.2m3/t。

矿井通风方式为中央并列式，主井、副井进风，风井回风，矿井总进风量为1280m3/min，总回风量为1330m3/min。矿井采用双回路供电，一路来自靖远煤电股份有限公司王家山煤矿35kv地面变电所，另一路来自白银供电局砂台变电站。

矿井安全避险“六大”系统齐全。矿井已安装了KJ95N煤矿综合监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、供水施救系统、压风自救系统及紧急避险系统。矿井安全避险“六大系统”及安全质量标准化建设于2015年4月13日通过白银市安全生产监督管理局验收。

矿井采矿许可证号：C6200002009111120044363，有效期至2022年4月18日；企业法人营业执照注册号：620421100002428（1-1），有效期至2020年3月28日；矿长：唐连寿，安全资格证书证号：620421197003204115，有效期至2016年1月7日; 安全生产许可证已于2012年11月23日过期。

（二）事故发生前矿井状态

2012年9月甘肃省年产30万吨及以下煤矿停产整顿以来，该矿井一直处于停产状态。2013年5月，该矿井申请并经市、县相关部门批复同意开始进行维修及安全隐患排查，主要进行安全避险“六大”系统、质量标准化和地面设施建设等维修作业。

2015年4月9日，靖远县安全生产监督管理局批准王家山煤业公司当年维修作业计划，事故发生前矿井按照靖远县安全生产监督管理局批复的维修方案进行维修作业。

事故发生时，当班带班矿领导技术副总金万东在主井1500水平检查工作。

（三）安全监管部门监管情况

2015年5月份至事故发生前，靖远县工业和信息化局未对该矿井进行安全检查。靖远县安全生产监督管理局分别在5月6日、 6月15日、7月15日对该矿井进行了检查，均下达了执法文书。

（四）事故地点概况

事故地点位于1560水平东翼运输平巷与1570回风上山交叉点以西6米处。

1560水平东翼运输平巷沿煤层底板布置，用于进风、行人和运料，巷道全长75.5m。巷道采用梯形木棚支护，木板背帮绞顶，棚间距400--600mm不等，巷道上净宽1600mm，下净宽2600mm，净高1900mm，棚梁中间打有木点柱，直径在180mm--220mm之间，背板厚度30mm左右不等。巷道内铺设JDSB-17型刮板运输机一部，安设QBZ-120/660(380)型防爆开关一台，巷道左帮(以由东向西行走方向为参考，下同)悬挂25mm²动力电缆及Φ400mm风筒各一趟，右帮巷道顶部悬挂Φ33mm风管与水管各一趟。

现场勘察时，巷道冒落点以东30米范围内共有8副木棚柱腿不同程度压折损坏，巷道变形严重。事故地点巷道右侧顶部出现冒落，顶板冒落高度约为5.0m左右，冒落口为直径1.1米的不规则圆形；冒落物主要为沫煤，并含有少量破碎矸石。冒落物大致呈倒置漏斗形，右底长4.2m、左底长2.5m、宽2.6m，左帮堆煤厚度1.1m，右帮堆煤厚度1.9m，现场共有落煤约7.6m3。冒顶处木棚右侧棚腿及背板缺失，该架棚梁中间打有点柱，前后两副木棚完整。现场勘察时事故地点环境风流及气体浓度值为：T：21℃；v：0.7m/s；CH4：0.1%；CO2：0.22%；CO：0ppm。

二、事故经过、抢救过程及善后处理情况

（一）事故经过

2015年7月22日9时30分，维修二队副队长侯智（兼当班安检员）主持召开白班班前会，主要安排继续在1560水平东翼运输平巷、1570石门进行维修，并强调了安全注意事项，参加班前会的共有侯智、魏帮海、陈文广、孙存成、孙存军、刘军太、万生斌、张国检8人。

10时20分，维修人员到达作业地点，侯智安排万生斌、张国检2人在1560水平东翼运输平巷内维修，其他5人在1570石门进行维修。侯智负责巡回检查两处维修地点的施工安全。分工完毕后，万生斌、张国检2人到达维修地点先清理浮煤，然后维修损坏的木棚，候智在现场监督检查。在维修完一副木棚后开始维修第二副木棚，张国检、万生斌先拆除木棚右帮柱腿后，由张国检负责刨柱窝，万生斌在张国检外侧约2m处负责清理刨出来的煤渣，侯智在万生斌外侧约3m处安全监护。16时30分，顶板出现一声煤爆声，巷道顶板突然从木棚上方冒落，持续冒落的沫煤及碎矸将在此作业的张国检埋压。

（二）抢救过程

听到巷道顶板煤爆声后，侯智和万生斌迅速往溜子机头方向跑至安全地点，发现张国检未跑出，2人返回维修地点发现张国检被埋压，立即开始扒煤救人，扒开煤渣后发现张国检处于半跪状态，将他拉出煤堆平放在巷道安全处，被救出的张国检已失去意识。17时10分，候智向矿调度室汇报了事故情况，同时万生斌去到1570石门维修点寻求人员帮忙。现场人员制作简易担架将张国检抬至1570车场，在此遇到带班矿领导金万东以及从井上赶来救援的安全副矿长蔺珍忠、救护队队长潘有德等人，后经二级回风上山、副井1667水平车场于18时30分将张国检送到副井井口，矿长唐连寿安排维修二队队长武多文和司机胡广涌将张国检送至靖远县中医院进行抢救，矿领导未随同去医院，20时50分张国检经抢救无效死亡。

法医学尸表检验鉴定报告显示：死者窒息性死亡。

（三）伤亡人员基本情况

姓名 性别 民族 年龄 文化程度 工种 籍贯 伤亡程度 参加工作时间 安全教育情况

张国检 男 汉 39 初中 维修工 甘肃靖远 死亡 2015年3月 本矿安全培训

（四）善后处理情况

事故发生后，靖远县人民政府和靖远王家山煤业有限公司积极进行事故善后处理和家属的安抚工作，善后事宜得到妥善处理。

三、事故报告情况

张国检经抢救无效死亡后，其表兄武多文连夜与其家属进行联系，商量善后事宜，未及时向矿领导报告张国检死亡的事实，矿领导也未到医院了解伤者救治情况。7月23日12时矿长唐连寿得到武多文报告张国检死亡的情况后，于13时30分向靖远县安全生产监督管理局及工业和信息化局上报了事故，形成事故迟报。靖远县安全生产监督管理局于14时40分向白银市安全生产监督管理局上报了事故，未按照国家安全监管总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》同时向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局上报事故，直到17时55分向甘肃煤监局兰州监察分局上报事故。

四、事故原因、性质及类别

（一）直接原因

事故地点巷道顶板破碎、压力大，当班作业人员未执行“先支后拆”的规定违章作业，先拆除压折的木棚腿，顶板来压突然冒落的沫煤将在此作业的张国检埋压。

（二）间接原因

1.现场岗位责任制不落实。在维修支架过程中，未执行维修安全技术措施，未对作业地点附近的支架进行加固，未严格进行敲帮问顶。跟班副队长兼安检员对作业现场的安全状况未认真检查，对作业人员的违章行为没有制止，现场安全监护责任心不强。

2.矿井对职工“三违”现象整治不力。对“三违”现象的整治抓的不严不细，对维修作业中存在的职工不按安全技术措施作业等违章行为未采取有效措施进行整治。

3.矿井技术管理不严不细。制定的《1560东巷维修安全技术措施》针对性和可操作性不强，未查清维修巷道地质情况，对施工工艺和支护方法、安全注意事项等规定不明确。

4.矿领导带班下井制度和责任未全面落实。带班矿领导未对重点部位、关键环节加强检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况；未及时发现和组织消除事故隐患。

5.矿井安全培训不到位。培训内容缺乏针对性，职工安全意识淡薄，对作业环境中存在的安全隐患认识不足，自保互保能力差。

6.政府主管部门和安全监管部门监督检查力度不够。靖远县工业和信息化局作为该矿井的主管部门，对企业安全管理工作监督不够。靖远县安全生产监督管理局对该矿井复工维修期间的日常安全监督检查力度不够。

（三）事故类别

经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故为顶板事故。

（四）事故性质

经过现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，认定该起事故是一起责任事故。

五、责任划分及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

张国检，当班维修工。安全意识淡薄，自我保护意识差，违章作业，未按照维修措施规定的“先支后拆”的规定作业，拆除棚腿前未架设临时支护。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中遇难，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.万生斌，当班维修班长。安全意识淡薄，违章作业，未按照维修措施规定的“先支后拆”的规定作业，拆除原棚腿前未架设临时支护；现场安全岗位责任不落实；对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款贰仟元整（￥2000.00）的行政处罚。

2.侯智，维修二队副队长兼当班安检员。班前会强调维修安全注意事项缺乏针对性；现场安全隐患排查不严不细；对职工违章操作行为不予制止和纠正；现场安全监护不到位；对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款叁仟元整（￥3000.00）的行政处罚。

3.武多文，维修二队队长。对职工日常安全管理和教育不严格；对本队职工违章作业行为整治不力；维修安全技术措施学习贯彻不扎实；事故发生后，未及时向矿领导报告张国检在医院死亡的情况；对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款玖仟元整（￥9000.00）的行政处罚。

4.金万东，技术副总，当班带班矿领导。安全管理职责未全面履行，未对1560水平维修地点进行监督检查、排查事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款叁仟元整（￥3000.00）的行政处罚。

5.张世泉，安监部部长。组织日常安全检查不严不细，落实职工培训教育不到位；对安检员落实日常安全检查职责要求不严；对职工“三违”现象未采取有效措施整治；对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款贰仟元整（￥2000.00）的行政处罚。

6.李相志，总工程师。对《1560东巷维修安全技术措施》的审批把关不严；对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款叁仟元整（￥3000.00）的行政处罚。

7.蔺珍忠，安全副矿长。组织职工培训教育不到位；整治职工“三违”工作不力；对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予其罚款叁仟元整（￥3000.00）的行政处罚。

8.唐连寿，矿长，安全生产第一责任人。未认真履行安全管理职责，组织实施职工安全培训教育不到位，督促、检查本单位的安全工作不严不细，未及时组织消除生产安全事故隐患；对事故发生负重要责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议给予其罚款上一年收入百分之三十的行政处罚；事故发生后，未及时上报事故情况，依据《安全生产法》第一百零六条规定，建议给予其罚款上一年收入百分之七十的行政处罚；共计对其罚款陆万元整（￥60000.00）的行政处罚。

（三）建议对事故单位的行政处罚

2015年7月22日16时30分，靖远王家山煤业有限责任公司发生一起顶板事故，死亡1人，该起事故是一起责任事故;依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予该矿井罚款叁拾万元整（￥300000.00）的行政处罚。企业未按时上报事故，形成迟报事实，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议给予该矿井罚款捌万元整（￥80000.00）的行政处罚。共计对该矿井罚款叁拾捌万元整（￥380000.00）的行政处罚。

（四）建议对相关单位的处理意见

1.靖远县工业和信息化局代表靖远县人民政府持股，并作为该矿井的主管部门，对企业安全管理工作监督检查不够。建议靖远县人民政府对其在全县范围内通报批评，并责令其向靖远县人民政府作出书面检查。

2.靖远县安全生产监督管理局对该矿井复工维修期间的日常安全监督检查力度不够。建议靖远县人民政府对其在全县范围内通报批评，并责令其向靖远县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）矿井要严格落实安全生产岗位责任制。严格按照批准的维修方案要求施工，切实落实煤矿三大规程，做到按章作业、按章操作。

（二）矿井要加强技术管理。针对部分巷道顶板破碎、失修严重的实际情况，及时革新巷道支护方式，淘汰木棚支护，保证巷道满足安全生产需要；编制具有针对性和可操作性的作业规程及安全技术措施，并在施工过程中严格贯彻落实。

（三）矿井要切实加强安全隐患排查治理工作和日常安全检查。认真组织排查治理各类安全隐患，特别是矿井在防灭火、防治水等方面存在的安全隐患；加强对重点作业场所的巡回检查力度，及时发现并消除安全隐患，严格整治“三违”现象。

（四）矿井要切实汲取事故教训，认真贯彻落实煤矿安全生产“双七条”规定，严格执行矿领导带班下井制度。督促带班矿领导加强对关键环节、重点岗位的巡视检查，及时发现和组织消除事故隐患和险情，及时制止违章违纪行为，全面掌握当班井下的安全生产状况。

（五）矿井要加强对职工的安全教育培训。对新上岗人员要严格按照《生产经营单位安全培训规定》要求进行培训；强化培训的针对性，加强对操作规程、作业规程和安全技术措施的学习贯彻，提高职工的危险源辨识能力，自觉抵制“三违”,强化自保互保意识；加强对安检员的培训，切实增强安检员的业务能力和责任心。

（六）靖远县人民政府要进一步采取措施落实工业和信息化局作为政府出资代表人的安全管理职责和主管部门的监督检查职责，督促其加强对矿井的日常安全监督检查力度。

（七）靖远县人民政府要督促安全生产监督管理局加强对辖区内复工维修煤矿的日常安全监督检查力度，监督煤矿企业在批准的维修范围内作业。严厉打击煤矿事故迟报行为，并认真落实执行煤矿生产安全事故报告的有关规定和要求。