2023年5月16日17时05分许，六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿（以下简称“洪兴煤矿”）矿区内原整合矿井盘兴煤矿（老井，下同）主斜井发生一起人员窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失320万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》和《中央编办关于国家矿山安全监察局设在地方的机构设置有关事项的通知》（中编办发〔2021〕190号）等规定，由国家矿山安全监察局贵州局牵头，会同六盘水市能源局和盘州市人民政府及能源局、应急管理局、公安局、总工会等部门，于2023年5月18日成立了洪兴煤矿“5·16”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请盘州市纪委监委派员介入事故调查，并召请了盘江救护大队、六枝救护大队进行现场勘查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）煤矿上级集团公司概况

洪兴煤矿隶属于六盘水恒鼎实业有限公司（以下简称“恒鼎公司”）。恒鼎公司成立于2006年8月31日，企业类型为有限责任公司。

1.公司安全管理人员及机构设置情况。公司法定代表人徐某某、总经理许某某、总工程师田某某、安全执行总经理李某、生产执行总经理叶某某、机电执行总经理郭某某，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。公司设置有生产技术部、安全监察部、通防部、机电运输部、信息调度指挥中心等职能部门。总工程师田唯标负责分管通防部、六盘水恒鼎实业有限公司矿山救护队（以下简称救护中队）。

2、救护中队管理人员及机构设置情况。中队队长龙某某、副队长张某某、张某某，技术员李某某，战训科负责人汪某，培训科负责人樊某某。救护中队共有75人，其中救护队员63人，持有专职矿山救护小队指挥员证件12人、持有专职矿山救护队队员证件39人，已培训未发证有14人，救护中队标准化等级为三级。下设7个救护小队，驻地为祥兴煤矿、淤泥、柏果、下河坝四地（驻祥兴煤矿1个、驻淤泥4个、驻柏果1个、驻下河坝1个），各小队每月轮流换防驻矿。其中第五小队驻下河坝（以下简称下河坝小队）6人，队长为余某某，负责洪兴煤矿矿山救护工作。

（二）煤矿概况

洪兴煤矿位于贵州省盘州市石桥镇小黄草坝村，为设计生产能力60万吨/年的生产矿井。

1．安全生产管理机构设置和人员配备情况。洪兴煤矿负责人蒲某某，实际控制人鲜某。矿长蒲某某、总工程师刘某某等10名煤矿管理人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。煤矿设置有生产科、技术科等8个业务科室，配备有防突队、通风队等14个队组。

2.煤矿劳动组织：采用“三·八”制作业。

3.煤矿现状。洪兴煤矿矿区面积1.7207km2，设计开采标高为+1600～+800m。矿井采用斜井开拓，中央并列式通风，煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。设有主斜井、副斜井和回风斜井、行人斜井4条井筒。矿井设计为2个水平、3个采区，以标高+1250m水平以上为一采区、以+900m～+1250m为二采区，以F2断层以北为3采区，目前煤矿开采为一水平一采区。

矿区含煤地层为二叠系上统龙潭组（P3 l），可采煤层12层，从上至下为3、4、5、7、9、11、12、17、24、26、28号煤层。煤层平均倾角28～63°，顶底板岩性为泥质粉砂岩和粉砂质泥岩。

（三）煤矿整合相关情况

被整合的盘兴煤矿位于洪兴煤矿矿界内北东部，始建于1993年，开采深度+1450m～+1300m。盘兴煤矿与丁家园煤矿整合，关闭盘兴煤矿，利用丁家园煤矿工业广场进行建设，并更名为洪兴煤矿。盘兴煤矿于2007年公告关闭，封闭了主斜井、风井2条井筒。

（四）事故发生区域（地点）情况

事故发生地点为盘兴煤矿主斜井内，距井口约90m处。盘兴煤矿主斜井位于矿井北翼（洪兴煤矿井田内），井口坐标为X:2828194.91、Y:452429.825，Z:1537.274。整段巷道为半圆拱形砌碹巷道，中宽2m、中高2m，断面约为3.6㎡，井筒坡度-24°。经现场勘查，巷道多处陈旧性垮塌并有积水，底板淤泥堆积，最大厚度约50mm，杂物较多，巷道湿滑无梯步，两帮无辅助扶杆，无岔巷，井口往下201.6m处被淤泥完全堵塞；现场检测氧气浓度最低为6.3%，二氧化碳最高浓度为6.1%。未检出H2S、CO等气体。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。2023年5月4日，恒鼎公司向盘州市能源局报送了《关于启封原盘兴煤矿主井井筒的请示》，洪兴煤矿矿区范围内原整合关闭的盘兴煤矿开采区域可能对洪兴煤矿现有11204采煤工作面采掘区域造成水害威胁，申请启封原盘兴煤矿主井筒密闭探查积水情况并采取措施，消除老空区积水影响。5月5日，洪兴煤矿编制了《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》。5月7日，恒鼎公司批复同意该措施。5月8日，盘州市能源局党组会研究同意恒鼎公司启封密闭的申请。5月13日，恒鼎公司调度会安排了启封密闭工作，并要求由恒鼎公司救护中队具体实施。5月16日，洪兴煤矿决定启封原盘兴煤矿主斜井。

5月16日13时35分，救护中队队长龙某某接恒鼎公司总调度室电话通知，“洪兴煤矿16日中班要对盘兴煤矿主斜井井口进行启封，具体时间你们和洪兴煤矿联系”。13时39分，下河坝小队接到龙某某通知出动。14时10分，下河坝小队余某某（队长）、管某（负责下河坝小队工作安排）、左某某、吴某某、朱某某、陈某6名救护队员携带个人装备（BG4正压式氧气呼吸器）及技术装备（管超携带量程为10%光干涉式甲烷测定器、多功能气体检测仪、红外线测温仪各1台，吴某某携带氧气检测仪1台）到达盘兴煤矿主斜井井口密闭前。14时30分，洪兴煤矿技术员田某某、唐某某在启封现场对《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》进行了贯彻签字。随后，管某进行了工作分配，安排左某某、吴某某负责密闭启封后的风筒连接，管某和余某某进入巷道侦查，陈某和朱某某在井口待命。16时10分，洪兴煤矿总工程师刘某某到达现场指挥启封密闭。16时20分，密闭启封工作完成，管某使用光干涉式甲烷测定器检查井口以里1m处的瓦斯浓度为0%。16时30分，余某某、管某、左某某、吴某某佩戴装备进入巷道侦查。

16时35分，左某某、吴某某将连接好局部通风机的风筒往巷道内铺设30m后风筒用完，2人在风筒口处待命。管某和余某某2人继续沿巷道往下侦查。17时05分，管某和余某某侦查完毕返回，此时左某某、吴某某见到2人灯光回射。17时10分，左某某、吴某某发现灯光没有变化，就从风筒口处往下查看情况，走了约40m，发现管某和余某某倒在巷道内，面色苍白，口吐白沫，呼吸面罩掉落在胸前，氧气瓶处于关闭状态，事故发生。

（二）应急处置及救援情况。发现管某和余某某昏倒后，左某某、吴某某立即将2人呼吸面罩戴上，打开氧气瓶。随即吴某某将管某往风筒口移动，左某某升井求援，左某某升井后与井口待命的陈某说明情况。17时15分，陈某电话联系正在换防的淤泥救护小队队长张某某请求增援。17时20分，张某某带领3名救护队员赶到现场进入巷道救援。17时40分许，管某、余某某被救援出井送医治疗。2023年5月16日20时30分许，两人经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况。2023年5月17日，恒鼎公司与死者家属达成赔偿协议，善后工作得到妥善处理。

（四）事故报告情况。事故发生后，洪兴煤矿矿长蒲某某于2023年5月16日17时33分向恒鼎公司总经理许某某汇报了事故情况。17时50分，许某某向恒鼎公司实际控制人鲜某汇报了事故情况，2人认为不属于生产安全事故，商议不予报告。5月17日8时30分国家矿山安全监察局贵州局接到举报后，电话向许某某询问了解情况。8时35分，许某某电话向鲜某汇报事故需要上报，鲜某同意上报事故。9时许，经许某某安排，向国家矿山安全监察局贵州局汇报了此次事故。根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第五条第（四）项[《生产安全事故报告和调查处理条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报，依照下列情形认定：（四）隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报。]，2人行为属于瞒报事故。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失

经调查认定，该起事故造成2人死亡，直接经济损失320万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

启封老井密闭后，未按规定进行通风，救护队员盲目进入老井内侦查，在未检查环境气体状况下摘下呼吸器面罩，导致窒息。

（二）间接原因

1.技术管理不到位。（1）安全风险研判不到位，对启封老井风险辨识不足，未制定应急预案。（2）技术措施审核把关不严。煤矿编制《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》未对密闭内有毒有害气体进行检测，未对局部通风设备设施的安设作出明确规定。（3）救护队启封密闭前未按要求制定行动计划或方案。

2.现场安全管理不到位。（1）启封密闭现场未按《关于进一步规范煤矿密闭管理工作的实施意见》（矿安黔〔2022〕20号）文件要求由救护中队技术员及以上指挥员任现场副总指挥。（2）安全技术措施现场落实不到位。煤矿仅向救护队队长贯彻了安全技术措施，未向其余救护队员贯彻；下河坝小队未按安全技术措施要求采用逐节延伸风筒控制风量法排放瓦斯，巷道长度为201.6m，仅接入30m风筒，在巷道局部通风不到位的情况下，救护队员冒险进入侦查。（3）下河坝小队未按《矿山救护规程》要求进行作业。一是未按规定携带备用氧气瓶、灾区电话等基本装备。二是未使用多参数气体测定器检查并记录气体含量。三是仅安排4人进入老井内作业。

3.矿山救护队安全培训与实战训练有差距。（1）救护中队2023年以来未组织开展实战演习。（2）下河坝小队训练基地长期被占用，日常训练不足。（3）未认真开展安全教育培训，救护队员安全意识淡薄，侦查途中擅自摘下呼吸面罩，人为造成窒息。

4．恒鼎公司安全管理不到位。（1）公司未严格按照《矿山救护规程》相关规定审批《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》。公司审批的安全技术措施仅规定入井人员为4人（少于6人），未按要求设置待机小队和制定排放瓦斯工作方案。（2）2023年以来公司未对救护队装备、技能训练、安全教育培训和实战训练等情况开展检查。（3）隐瞒事故。事故发生后公司隐瞒不报，直到举报核查时才报告事故情况。

（三）事故性质。

经调查认定，洪兴煤矿“5•16”窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

1．余某某，下河坝小队队长。安全意识淡薄，违章在老井内作业，擅自摘下呼吸器面罩。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2．管某，下河坝小队队员。安全意识淡薄，违章在老井内作业，擅自摘下呼吸器面罩。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚或其他处理人员

3．龙某某，男，中共党员，救护中队中队长，负责救护中队全面工作。履行安全生产职责不到位，未认真组织实施安全生产教育培训计划，导致救护队员安全意识淡薄、应急救援救护技能差。启封密闭前未制定行动计划或方案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项[生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。]的规定，对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。]的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条[事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。]之规定，吊销其执业资格。

4．刘某某，男，中共党员，洪兴煤矿总工程师，负责洪兴煤矿技术管理工作，密闭启封现场总指挥。对《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》审核把关不严，现场风险研判不到位，工作安排不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项[生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。]的规定，对事故的发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。]规定，建议暂停其执业资格，并处上一年年收入百分之四十的罚款。

5．蒲某某，男，中共党员，洪兴煤矿矿长，全面负责洪兴煤矿安全生产管理工作。履行主要负责人安全生产职责不到位，安全风险管控不到位，对启封盘兴煤矿密闭的风险研判不足，未组织制定应急预案保障现场应急处置。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6.罗某某，男，群众，恒鼎公司通防部部长，负责协助恒鼎公司总工程师“一通三防”技术管理工作。技术措施审核把关不严，未严格按照《矿山救护规程》相关规定审批《原盘兴煤矿启封密闭及排放瓦斯安全技术措施》。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

7.田某某，男，中共党员，恒鼎公司总工程师，负责救护中队的管理。技术措施审核把关不严，对救护中队装备、技能训练、安全教育培训和实战训练等情况监督检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项[生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。]的规定，对事故发生负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

8.许某某，男，群众，恒鼎公司总经理，全面负责恒鼎公司安全生产工作。履行主要负责人安全生产职责不到位，事故发生后隐瞒不报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项[生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。]的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。事故发生后，未按规定报告事故信息，对隐瞒不报事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条[生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。]之规定，对其处上一年年收入百分之八十的罚款。

9.鲜某，男，群众，恒鼎公司实际控制人、法定代表人。全面负责恒鼎公司工作。履行主要负责人安全生产职责不到位，事故发生后隐瞒不报。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。事故发生后，未按规定报告事故信息，对隐瞒不报事故负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条之规定，对其处上一年年收入百分之八十的罚款。

（三）有关单位行政处罚建议。

1.救护中队，安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控不到位，现场管理不到位，对事故的发生负有责任。建议依据《矿山救护队标准化定级管理办法》第十二条[省级标准化定级管理部门负责本地区矿山救护队标准化等级运行情况的动态管理和监督检查，每年应跟进检查、动态指导矿山救护队标准化建设，重点加强一级矿山救护队及新建评级、升级或降级矿山救护队的监督管理。发现等级不符的严重问题，一级矿山救护队由应急管理部矿 山救援中心组织重新评定，二、三级矿山救护队由省级标准化定级管理部门组织重新评定。]之规定，对其组织重新评定标准化等级。

2.洪兴煤矿，安全生产主体责任落实不到位，安全风险管控不到位,现场管理不到位，对事故的发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。]之规定，对其处90万元的罚款。

3.恒鼎公司，（1）履行安全生产主体责任不到位，对公司所属救护队安全管理不到位，安全风险管控不到位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其处90万元的罚款。（2）事故发生后，恒鼎公司瞒报事故。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项[事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的。]之规定，对其处300万元罚款。合计处罚款计390万元。建议依据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条第（六）项[生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（六）瞒报、谎报、迟报生产安全事故的。]之规定，将其纳入联合惩戒对象。

六、事故防范措施建议

（一）树牢安全生产红线意识。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，牢固树立“人民至上、生命至上”思想，坚持安全第一、预防为主，统筹发展和安全。煤矿企业不能以“灾害治理”名义擅自启封老井、老巷密闭，监管部门要加强对关闭矿井的监督检查，严格审批启封密闭申请，严厉打击非法违法生产建设行为。

（二）加强生产安全技术管理工作。煤矿企业要加强安全风险辨识、管控，提高安全技术措施的针对性、可操作性和安全可靠性，严格审查、审批。矿山救护队要参与安全技术措施的编制和审查，对措施要逐项进行检查，同时要结合工作任务、职责分工认真制定救护队员行动计划或方案。

（三）加强作业现场安全管理。启封密闭除原则上由矿总工程师担任地面总指挥外，还要安排救护中队技术员及以上指挥员任现场副总指挥，加强现场指挥和管理。救护队员要认真贯彻学习安全技术措施，严格落实《矿山救护规程》、安全技术措施的相关规定和要求，入井作业必须严格佩戴个人装备、携带检测和应急装备，严格执行操作规程，杜绝违章指挥和违章作业。

（四）恒鼎公司要认真履行安全管理职责。公司要举一反三，认真汲取本次事故教训，提高思想认识，切实承担起救护中队队伍建设管理的主体责任。一是要加强安全技术措施审批，提高安全技术措施的针对性、可操作性。二是要严格管理，加强矿山救护队标准化建设，通过组织全员安全大培训、模拟实战演习、救护技术竞赛、专项检查等方式切实有效提高救护中队及各小队的应急救援能力和战斗能力。三是要强化基础设施建设，保障办公、执勤、装备物资储备、训练演练的场地需求。要设立专项资金，保障救援装备的持续投入和正常运行维护，保障充足的应急救援物资储备。

六盘水恒鼎实业有限公司盘县乐民镇洪兴煤矿“5•16”事故调查组

2023年7月8日