2019年5月12日18时48分，淮北青东煤业有限公司（以下简称青东煤业）846机巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失150.19万元(不含事故罚款)。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市应急管理局（煤矿安全监督管理局）、淮北市公安局、淮北市总工会成立事故调查组，于2019年5月16日～6月5日对事故进行了调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）矿井概况

青东煤业隶属于淮北矿业（集团）有限责任公司（以下简称淮北矿业集团）。该矿位于淮北市濉溪县境内，2007年6月破土动工，2011年12月22日正式投产，设计、核定生产能力180万吨/年。2019年计划生产原煤150万吨，1～4月生产原煤40.4万吨。矿井在册职工2375人。

矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，采用立井、多水平、石门开拓方式，通风方式为中央并列式。目前有一个生产水平（-585m水平），现有82、三、四、五采区等四个采区。

青东煤业设立了技术科、机电科、瓦斯办、地测科、调度室等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻青东煤业安全监察处。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

掘进二区负责846机、风巷掘进工作面施工，配备区长1名、党支部副书记（主持党支部工作）1名、副区长4名、技术人员2名，设掘进3队、掘进5队、机电队。生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间6时～14时，中班作业时间14时～22时，夜班作业时间22时～6时。

（二）矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

安全生产许可证：（皖）MK安许证字[2018]0054；有效期：2018年9月10日至2021年9月9日。

采矿许可证：C1000002010111110084122；有效期：2011年3月1日至2040年11月24日。

营业执照：9134062156750797XQ；营业期限：2018年7月20日至长期。

主要负责人赵玉明（2018年9月28日起任青东煤业总经理）11月5日至17日在安徽淮北煤矿安全技术培训中心参加煤矿企业主要负责人培训，12月19日在安徽省煤炭安全考试中心参加考试，成绩合格。

（三）事故地点概况

1.四采区概况

四采区位于矿井中南部，北与82采区相邻，东与81采区相邻，面积约1.36Km²。8煤开采利用104采区主要巷道布置，倾斜条带开采，10煤受地质构造影响，首采面1041工作面回采后放弃准备。四采区8煤设计开采846、848、8410、8412、8414五个区段，其中846工作面正在准备，8414工作面已回采结束，8414外工作面正在安装。

四采区内可采煤层为7、8、10煤，7煤层厚0～3.03m，平均厚1.56m，局部不可采；8煤层厚2.18～22m，平均6.81m，为主采煤层；10煤层厚采0～5.59m，平均2.33m，大部分可采不稳定。采区剩余可采储量681.6万吨。煤岩层倾角8～20°，平均12°。煤层直接顶为深灰色泥岩，平均厚3.1m；直接底为粉砂岩，平均厚5.8m，层间夹薄层泥岩，见大量植物化石碎片。采区共查明断层105条，均为正断层，其中落差≥10m的断层21条。水文地质条件中等，主要充水水源为煤系地层砂岩裂隙水、“四含”水和断层水。采区8煤层经开拓后区域预测标高-610m以浅为无突出危险区。

2.846工作面概况

846工作面位于四采区浅部，标高-495m～-369.6m，下覆1041工作面（已收作），工作面布置在1041工作面卸压区范围内。工作面地质条件较复杂，断层、褶曲较发育，工作面机巷施工过程中已揭露4条正断层。工作面设计可采长度600m，倾斜长150m，煤厚3.19～9.98m，平均6.8m，倾角6～19°，平均12°，可采储量106万吨。

3.846机巷掘进工作面概况

846机巷设计长度646m，综掘工艺，破煤层底板施工，煤厚保留1.0～1.5m，采用29U型钢支护，三心拱断面，巷道净宽×净高：4.8m×3.3m，棚间距600mm，上山施工，巷道内平均倾角12°，现迎头倾角15°。8煤位于巷道上方，棚梁下方300mm以下为煤层底板，巷道煤底岩石端面节理较为发育。2018 年12月1日由掘进二区3队开始施工，截止到2019年5月12日早班，已施工591.4m。5月10日中班，846机巷施工至J18点前15.4m时，预测向前施工28m、43.5m将先后揭露逆断层（∠60°H=4.4m）和846F3正断层（∠60°H=3m），5月11日夜班地测科安排846机巷停头施工地质探查钻孔，探清8煤层赋存及地质构造发育情况，5月11日中班三个地质探查钻孔施工完毕。5月12日夜班移钻机未安排进尺，5月12日早班进尺2棚。  

（四）相关规定

1．《淮北矿业集团安全管理刚性规定》（淮矿安便〔2018〕150号）关于巷道端面临时支护有关规定:

（1）端面防护网采用柔性网和骨架网两种形式。柔性网采用钢丝绳或注塑钢丝绳编织，钢丝绳直径 4～6mm，网孔规格不大于120mm，压网横梁采用型钢梁、钢绞线、钢带、钢筋梯子梁等材料加工；骨架网可采用全刚性金属或骨架加金属网制作。

（2）防护网覆盖距底板 1000mm 以上的所有裸露煤岩壁。

（3）大断面、上山施工、围岩破碎等特殊条件巷道采用锚网（喷）临时支护进行端面防护时，距底板 1000mm 以上断面必须防护，锚杆间排距不大于 1000mm，距巷道轮廓线不大于 500mm，锚杆长度不小于 1800mm。

2．《青东煤业2019年顶板管理实施方案》（青煤技〔2019〕36号）:临时支护设施设备完好，使用及时、规范、有效，严禁空帮空顶。大倾角上山掘进必须增强端面防护和防飞煤（矸）措施。

3.《846掘进工作面作业规程》规定：

顶板临时支护：掘进成形后，先敲帮问顶，及时前移前探梁至迎头岩面，空顶距不超过300mm，上梁过顶时必须有有效超前撞楔支护，前探梁窜好后，挂梁过顶。顶板临时支护完成后，先挂迎头端面防护网，再进行巷帮临时支护。其他作业必须在临时支护掩护下进行。

端面临时支护：846机风巷及切眼采用钢带配合大板或刚性防片帮网进行端面防护。当顶板破碎为防止端面抽芯留设平台时，平台上表面至棚梁高度为1.5～2.0m，平台上端面采用一道横梁配合大板或钢筋网方式防护，平台后部采用站柱式腰背或削缓平台坡度防止平台煤体滑落伤人。

端面采用钢带配合大板方式防护:钢带采用M钢带加工，钢带长3.8m或两根2.0m搭接使用，钢带使用3根锚杆固定，锚杆长度不小于1.8m。大板厚度不得小于20mm，宽度为200mm。过顶后，在迎头施工两排钢带（迎头留设防煤层抽芯平台，可在平台上施工一排钢带），在钢带与煤壁间用大板配合钢筋网支护，大板均匀布置，不得少于6块，锚杆嵌入煤壁深度不得小于1000mm。锚杆要及时紧固，以起支护作用。

端面采用刚性防片帮网防护：刚性防片帮网采用直径20mm的镀锌钢管焊制，共分为2片，左右各1片，使用时两片重叠部分不超过500mm。防护网覆盖距底板1.0m以上的所有裸露煤岩壁。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

5月12日中班，掘进二区副区长刘亮值班，13时召开班前会。3队当班出勤8人，安排王发展等4人到846机巷，正常进尺2棚，其余4人在后方开皮带、看煤眼、运料等工作。

5月12日15时，跟班副区长蔡雪岭及王发展等5人到达846机巷迎头。副队长王发展分工，王宗成开综掘机并和程飞负责左帮架棚，王发展和张震负责右帮架棚。安监员赵怀海15时30分到达迎头，迎头施工完端面临时支护后到无极绳绞车机尾巡查。

作业人员先打撞楔护顶，用综掘机截割一棚后，由王发展和张震分别上顶梁、过顶，并在迎头棚梁下方约1m范围施工三根锚杆，配合两片钢笆网和塑料网进行端面防护，然后出煤矸。蔡雪岭在迎头巡查，在迎头上完顶梁后到综掘机后方查看无极绳绞车运行情况。18时48分左右，迎头左帮栽好棚腿，王宗成去后面拿护帮材料，程飞上左帮卡缆；王发展站在右帮大板上紧卡缆，大板一端生根在梯子上，另一端生根在综掘机截割部；张震面向左帮，用后背顶着右帮棚腿，此时从端面中顶偏右位置、钢笆网下方滑落一块矸石，砸中张震右肩及胸部，挤至迎头两棚之间，后经抢救无效死亡。

（二）事故报告经过

5月12日18时55分，掘进二区跟班副区长蔡雪岭向青东煤业调度室汇报：张震在846机巷被迎头端面滑落的矸石砸中胸部。青东煤业调度室立即通知矿领导和相关人员，5月13日6时45分，张震经抢救无效死亡。8时05分，青东煤业总经理赵玉明向淮北监察分局汇报了事故发生情况。

（三）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，青东煤业调度室接到事故报告后，安排保健站医生到井口组织抢救，5月12日19时45分伤者升井，20时05分将伤者送到淮北市第四人民医院抢救。

（四）现场跟班及带班情况

事故发生时，带班矿领导安监处长汪传珍位于8414外工作面；掘进二区跟班干部蔡雪岭位于846机巷掘进工作面综掘机后方转载点处。

三、事故现场勘查及技术分析

（一）事故现场勘查情况

1.事故发生地点位于846机巷掘进工作面迎头。

2.至事故发生时，846机巷掘进工作面已施工591.4m。巷道采用29U型钢棚支护，三心拱断面，断面净宽×净高=4800×3300mm。                                                                             

3.现场迎头使用5m长4根11#工字钢前探梁支护。

4.迎头被冒落的煤堆覆盖，煤堆沿巷道方向自然堆积长度为7.6m。

5.带式输送机机尾段皮带机上有矸石。

6.两块刚性防片帮网放在综掘机后右侧巷帮处。

7.事故发生后，846机巷迎头煤矸持续冒落、前方形成冒顶顶区，端面被煤矸冒实，迎头清理作业存在较大风险，青东煤业已决定后退施工切眼。

（二）事故技术分析

经现场勘查、调查取证与研究分析，846机巷掘进工作面直接顶为8煤层，棚梁下方300mm以下为煤层底板，直接底为粉砂岩，平均厚5.8m，层间夹薄层泥岩，工作面迎头端面煤层底板岩石节理较为发育，12°上山施工；受前方断层影响，迎头煤层倾角加大，易造成片帮。作业人员未按照规定进行端面临时支护，造成一名职工被端面滑落的矸石砸中胸部致死。

（三）事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡（见附件2），直接经济损失150.19万元(不含事故罚款，见附件3）。

五、事故原因和性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

端面临时支护未执行作业规程规定，端面滑落的矸石砸中一名职工胸部致死。

2.间接原因

（1）现场安全管理不到位。安全技术措施落实不到位，作业人员未按《846掘进工作面作业规程》规定对距底板1.0m以上的所有裸露煤岩壁进行防护，安全确认不到位，违章进行栽棚腿作业。

（2）安全监督管理不到位。安全监督检查不到位，对顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力。

（3）安全教育不到位。职工对安全风险的辨识能力差，安全意识淡薄，对作业现场存在的端面矸石滑落冒顶风险预判不足。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1.张震，青东煤业掘进二区3队掘进工。未按规定进行端面临时支护，违章进行栽棚腿作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

2.王发展，中共党员，青东煤业掘进二区3队副队长，负责当班安全生产工作。未正确履行安全管理职责，未按规定进行端面临时支护，安全确认不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看处分。

3.张昶春，青东煤业掘进二区3队队长，本队安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

4.赵怀海，当班安监员，负责846机巷掘进工作面安全检查工作。未正确履行安全检查职责，对846机巷掘进工作面违章作业行为等安全隐患现场监管不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

5.蔡雪岭，中共党员，青东煤业掘进二区副区长，当班跟班。未正确履行安全管理职责，未按规定进行端面临时支护，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处5000元罚款。

6. 梁跃，青东煤业掘进二区党支部副书记（主持党支部工作），负责本单位职工安全教育培训工作，协助区长负责安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

7.种浩，中共党员，青东煤业掘进二区区长，对本单位安全生产工作负全面管理责任，本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

8.王乐，中共党员，青东煤业掘进副总工程师，协助总工程师负责矿井掘进安全生产技术管理工作，履行安全生产管理职责。未正确履行安全管理职责，安全技术措施现场落实监管不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

9. 周学斌，中共党员，青东煤业副总经理，负责掘进系统安全生产工作。未正确履行安全管理职责，顶板管理隐患排查治理不到位，对846机巷掘进工作面违章作业行为排查治理不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

10. 汪传珍，中共党员，淮北矿业集团驻青东煤业安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，安全监督检查不到位，顶板管理隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

11.王玉山，青东煤业党委书记，负责安全宣传教育、安全文化建设等工作，与总经理共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

12.赵玉明，中共党员，青东煤业总经理，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2018年度个人年收入百分之三十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

青东煤业安全管理不到位，对“5·12”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款50万元。

七、防范措施

（一）强化现场管理，提升规程措施在现场的针对性和可操作性，严格按照规程措施规定要求进行临时支护，杜绝违章作业。综掘割煤矸结束后及时进行端面防护，强化安全确认，充分发挥视频监控系统安全生产管理作用，确保作业规程、安全技术措施等各项规定落实到位。

（二）认真分析造成工人违章作业的深层次管理原因，采取切实有效的措施，合理确定考核指标及各类工程进度。积极研究架棚巷道机载临时支护装备，做到临时支护机械化，减轻职工劳动强度，降低事故风险。

（三）切实加强顶板管理安全监督检查，防控事故风险。加大风险管控、隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患。在巷道预留煤顶施工、大倾角上山施工或地质条件复杂环境中掘进时，要及时采取针对性措施。加强规程措施现场落实的监督检查力度。

（四）加强安全教育培训，提升职工遵章守纪意识。切实加强对安全管理人员及现场作业人员的安全教育培训，严格规范职工操作行为，提高从业人员安全意识、风险辨识和防控能力。

青东煤业不到一年时间连续发生两起事故，淮北矿业集团及有关职能部门要深刻吸取事故教训，深化“工人违章干部反省”活动，深入分析事故深层次原因，深刻反思自身工作存在的问题，严格落实安全生产职责，采取切实有效措施，扭转安全生产被动局面，严防各类事故再次发生。

 

 

                                淮北青东煤业有限公司“5·12”顶板事故调查组

                                                2019年6月5日